營(yíng)養(yǎng)不良手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展

孔垂飛

（郎溪縣人民醫(yī)院，安徽 郎溪 242100）

營(yíng)養(yǎng)不良手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展

孔垂飛

（郎溪縣人民醫(yī)院，安徽 郎溪 242100）

營(yíng)養(yǎng)不良是外科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于外科手術(shù)患者，特別是要普通外科中進(jìn)行胃腸道手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)不良的患者，在圍術(shù)期應(yīng)盡可能給予營(yíng)養(yǎng)支持以達(dá)到最好的手術(shù)結(jié)局。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比全胃腸外營(yíng)養(yǎng)有很多優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)還提出了免疫營(yíng)養(yǎng)的概念。本文就近年來(lái)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給的方式及成分的研究做一綜述，以期對(duì)臨床選擇提供依據(jù)。

營(yíng)養(yǎng)不良；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；免疫營(yíng)養(yǎng)

手術(shù)創(chuàng)傷，與其他任何傷害一樣，都被認(rèn)為會(huì)影響機(jī)體的代謝、免疫防御機(jī)制和炎癥反應(yīng)[1]。這些體機(jī)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的改變可能會(huì)影響創(chuàng)傷愈合及器官功能，甚至導(dǎo)致死亡。營(yíng)養(yǎng)不良，已被認(rèn)為是一個(gè)增加術(shù)后病率、病死率，增加住院費(fèi)用和延長(zhǎng)住院天數(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2,3]。大型手術(shù)患者通常都是腫瘤患者，其營(yíng)養(yǎng)狀況可能因腫瘤惡病質(zhì)的發(fā)展而更加惡化。如有嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，隨后鋪天蓋地的代謝和炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致機(jī)體的愈合能力和器官功能進(jìn)一步損害。如果能量和氮的攝入不足超過(guò)14d，嚴(yán)重的分解代謝將顯著增加手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率和病死率[4]。因此，我們推測(cè)合理的營(yíng)養(yǎng)支持可能對(duì)減弱術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良和手術(shù)應(yīng)激對(duì)機(jī)體的不利影響起到了關(guān)鍵作用。

1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持

對(duì)于患胃腸道癌癥的患者，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良往往會(huì)導(dǎo)致進(jìn)展期患者不能進(jìn)行根治性手術(shù)治療，然而對(duì)這些患者進(jìn)行腫瘤清除手術(shù)是可行的。有人研究了手術(shù)前的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持（total parenteral nutrition，TPN）對(duì)手術(shù)臨床結(jié)局的影響[5,6]，結(jié)果是有爭(zhēng)議的。但國(guó)際指南[2]認(rèn)為術(shù)前給予10～15d的TPN，可能會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這種有益的作用在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者中已經(jīng)研究得很清楚。但是這些準(zhǔn)則在臨床實(shí)踐中可能難以貫徹執(zhí)行，因?yàn)槭中g(shù)前TPN會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療成本。

事實(shí)上，對(duì)于有腸道功能的患者，術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN），即通過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（oral nutritional supplements，ONS）或管飼，可在門診進(jìn)行并且相對(duì)與TPN有很多優(yōu)勢(shì)。使用EN可以達(dá)到預(yù)防腸道黏膜萎縮，增強(qiáng)局部血液灌注和局部免疫反應(yīng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保護(hù)胃腸的屏障功能，防止微生物易位，并降低醫(yī)療費(fèi)用[7]。有研究表明對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的手術(shù)患者，在手術(shù)前10d給予高能量的腸內(nèi)管飼，相對(duì)于正常進(jìn)食或TPN，可以明顯降低術(shù)后發(fā)病率和病死率，以及縮短住院天數(shù)[8]。

雖然上述概念和經(jīng)典的人工營(yíng)養(yǎng)是有效的，但是過(guò)去20年廣泛的臨床研究已經(jīng)清楚地表明，超常劑量的特定營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相較于標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方或傳統(tǒng)治療方案可能有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、合成代謝和組織保護(hù)的作用，這些將轉(zhuǎn)化為手術(shù)結(jié)局的改善。因此，這一營(yíng)養(yǎng)治療的新領(lǐng)域通常被稱為免疫營(yíng)養(yǎng)（immunonutrition，IMN）或藥物營(yíng)養(yǎng)。免疫增強(qiáng)配方通常富含各種組合和劑量的精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸和ω-3脂肪酸，可以通過(guò)口服或管飼給藥。它們的作用機(jī)制可以參閱其他綜述文獻(xiàn)[9,10]。

要達(dá)到對(duì)機(jī)體反應(yīng)的有效調(diào)節(jié)，需要這些營(yíng)養(yǎng)成分在術(shù)后頭幾天即達(dá)到足夠的血漿和組織水平，以有效地抵消手術(shù)后的炎癥反應(yīng)和免疫抑制的有害影響。從這種角度出發(fā)，術(shù)前給予IMN以在手術(shù)前實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)成分負(fù)荷量可能是一種理想的方法。即使是手術(shù)后立即給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，所提供的營(yíng)養(yǎng)成分的量也可能是不夠的，因?yàn)樵谛g(shù)后頭幾天可耐受的腸道喂養(yǎng)的量有限的，而在術(shù)后頭幾天這些特定的免疫代謝活性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量卻是極大的[11-13]。

最近有三項(xiàng)薈萃分析研究了IMN對(duì)于手術(shù)相關(guān)結(jié)局的效果[14-16]。結(jié)果一致顯示，手術(shù)前給予IMN能夠顯著降低總的并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間。但這些薈萃分析有一個(gè)缺限就是缺乏手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況的分級(jí)。在大多數(shù)研究中，研究對(duì)象沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良或只有輕度的體質(zhì)量減輕。

2 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

在現(xiàn)代外科實(shí)踐中，大多數(shù)手術(shù)患者都可以采用改進(jìn)的手術(shù)方案[17]，使他們?cè)谛g(shù)后幾天內(nèi)就可以進(jìn)食。因此，只有那些很有可能發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者，可能在7～10d內(nèi)不能經(jīng)口服途徑得到足夠營(yíng)養(yǎng)而需要術(shù)后人工營(yíng)養(yǎng)。與此相反，如果手術(shù)前即有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者預(yù)計(jì)在術(shù)后7d內(nèi)不能經(jīng)口攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)在毫不遲疑地給予人工營(yíng)養(yǎng)[2]。如果沒(méi)有禁忌癥（腸梗阻，嚴(yán)重休克，腸缺血）等，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑。有Meta分析匯集了幾個(gè)比較EN和TPN的隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果[18]，顯示腸內(nèi)喂養(yǎng)的患者手術(shù)后感染的發(fā)生明顯減少，住院時(shí)間明顯縮短。

在計(jì)劃執(zhí)行術(shù)后早期EN時(shí)，應(yīng)警惕不良事件和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。我們回顧了普通外科中650例因癌癥進(jìn)行了大的胃腸手術(shù)術(shù)后早期使用EN的患者[19]，發(fā)現(xiàn)約30%的患者出現(xiàn)了輕微的副作用（腹部絞痛，腹脹，腹瀉，嘔吐），這些癥狀大多通過(guò)藥物對(duì)癥治療或降低營(yíng)養(yǎng)液輸入速度而緩解；約82%的患者在術(shù)后四d之內(nèi)達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)；91%的患者在術(shù)后第4天和第7天之間達(dá)到了營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)；約9%的患者需要轉(zhuǎn)換為TPN。與空腸造口術(shù)或鼻空腸管有關(guān)的并發(fā)癥的總體發(fā)生率是6.1%。管脫出和堵塞是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，特別是有鼻空腸管的患者。由于管脫落或腸梗阻，有空腸造口管的患者再次介入率為1.7%。

同樣有Meta分析研究了術(shù)后應(yīng)用免疫增強(qiáng)配方對(duì)主要手術(shù)結(jié)局的效果[14-16]。盡管在研究對(duì)象選擇上有差異，但結(jié)論卻頗為相似。所有的分析都清楚地表明：與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，術(shù)后使用IMN減少了約50%的術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時(shí)間（length of hospital stay，LOS）約2d。同樣這些薈萃分析沒(méi)有根據(jù)基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層分析，而這可能對(duì)了解哪些患者可能受益最大及IMN的理想的給予時(shí)間是極其重要的。

有一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和案例分析選擇性地研究了IMN對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良手術(shù)患者的效果。但由于研究設(shè)計(jì)的異質(zhì)性，不同營(yíng)養(yǎng)成分的使用，以及使用時(shí)間的長(zhǎng)短不一，使得數(shù)據(jù)很難整合在一起而得出任何明確的結(jié)論。不過(guò)，這些報(bào)道的結(jié)果顯示：對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的手術(shù)患者，最佳的方法是在手術(shù)前使用IMN至少7d并在術(shù)后繼續(xù)使用同樣長(zhǎng)時(shí)間。根據(jù)患者的依從性，可以選擇口服或者管飼。

3 結(jié) 論

營(yíng)養(yǎng)不良是手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。在營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行大手術(shù)，特別是普通外科中胃腸道手術(shù)之前應(yīng)盡量給予EN，手術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)早期經(jīng)口進(jìn)食，當(dāng)預(yù)計(jì)術(shù)后經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)管飼。使用免疫調(diào)節(jié)配方相比標(biāo)準(zhǔn)配方有著明顯的優(yōu)勢(shì)，并且與基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)水平無(wú)關(guān)。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者，使用IMN的最佳時(shí)機(jī)和劑量目前還不清楚，但一致的數(shù)據(jù)表明，它們應(yīng)在圍手術(shù)期使用至少2周。

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