機(jī)械通氣救治急性廣泛前間壁心肌梗死并心力衰竭一例

鄧澤冰，朱曉夢，李建萌

1 病例簡介

患者，男，69歲，以“發(fā)作性胸悶、胸痛1 h”入院。入院查體:血壓140/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸頻率15次/min，意識清楚，精神不振，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)側(cè)約0.5 cm處，心界無擴(kuò)大，心音低鈍，心率125次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。心電圖示:前間壁心肌梗死。心肌肌鈣蛋白(cTnI)82.12 μg/L，肌紅蛋白 122.90 μg/L，心肌酶譜提示肌酸激酶 (CK)1 909 U/L，肌酸激酶同工酶 (CK-MB)74 U/L，乳酸脫氫酶 (LDH)647.9 U/L。血糖10.1 mmol/L?？紤]急性廣泛性前間壁心肌梗死，2型糖尿病。立即給予面罩吸氧，擴(kuò)張冠狀動脈、抗凝、抗聚、活血化瘀及控制血壓、血糖等處理，并完善相關(guān)輔助檢查?；颊哂屑毙匀芩ɑ蚪?jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)指征，征得患者及家屬同意后急診行PCI。入導(dǎo)管室后患者持續(xù)胸悶，勉強(qiáng)平臥，血氧飽和度約76%，雙肺底未聞及濕啰音，平均動脈壓100～110 mm Hg，考慮患者出現(xiàn)急性左心衰，先后給予呋塞米、嗎啡靜脈注射，硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注。造影顯示冠狀動脈粥樣硬化，左主干并3支病變 (累及前降支、回旋支、右冠狀動脈)。梗死相關(guān)血管:前降支。經(jīng)家屬同意決定開通前降支，換用JL4.0GC致左冠狀動脈開口，送GW 0.014''×180 cm NS導(dǎo)絲開通閉塞處未成功，GW 0.014''×180 cm PT 50導(dǎo)絲開通閉塞處未成功，送bollon 1.5×15 mm(MONRAIL)支撐鋼絲，閉塞處未成功開通，患者憋喘加重，煩躁不安，收縮壓120/80 mm Hg，血氧飽和度下降至62%?？紤]患者左心衰加重，立即停止手術(shù)，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)科監(jiān)護(hù)治療。入科后給予鎮(zhèn)靜、氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸〔A/C模式，潮氣量 (VT)500 ml，呼吸頻率(f)15次/min，氧濃度 (FiO2)100%，呼氣未正壓通氣 (PEEP)5 mm Hg〕，控制液體入量，減輕前負(fù)荷，糾正心力衰竭，抗凝抗聚穩(wěn)定斑塊，改善冠狀血管血供等對癥處理。期間逐漸降低吸入氧濃度至50%，改PSV模式，PEEP最高8 mm Hg，第4天患者病情漸穩(wěn)定，加用腸內(nèi)營養(yǎng);第7天給予間斷脫機(jī)訓(xùn)練;第9天患者在輸液過程中突發(fā)胸悶，煩躁不安，口唇發(fā)紺，給予嗎啡3 mg，呋塞米20 mg靜脈注射后漸好轉(zhuǎn);第12天后患者心率80次/min，血壓120/80 mm Hg，血氧飽和度99%，血氣分析示:pH 7.49，氧分壓 (PO2)111 mm Hg，二氧化碳分壓(PCO2)35 mm Hg。給予拔管，第15天轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)科。

2 討論

急性左心衰患者大多精神極度緊張，應(yīng)用嗎啡后可減輕心室前后負(fù)荷，迅速控制緊張情緒，緩解呼吸困難，但有呼吸抑制等副作用，并有可能加重呼吸衰竭。機(jī)械通氣可用于治療各種原因所致的呼吸衰竭，過去有學(xué)者認(rèn)為，機(jī)械通氣可造成過高的胸內(nèi)壓，加重心臟負(fù)擔(dān)及耗氧量，特別是急性心肌梗死時可加重冠狀動脈缺血，擴(kuò)大梗死面積，因而機(jī)械通氣在急性心衰中的應(yīng)用受到一定的限制［1］。近幾年來，隨著對左心衰病理生理的深入了解以及機(jī)械通氣血流動力學(xué)的研究，機(jī)械通氣在急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰治療中的價值得到了證實;機(jī)械通氣不僅可以改善氣體交換，還可以直接改善心功能，產(chǎn)生有益的血流動力學(xué)效應(yīng)，能夠迅速改善急性左心衰患者的心功能和臨床癥狀。機(jī)械通氣PEEP的使用有利于增加平均氣道壓、肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓，降低肺毛細(xì)血管滲出，改善肺泡和肺間質(zhì)水腫，并有效保持肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量和有效氣體交換面積，減少肺內(nèi)分流，改善肺組織順應(yīng)性，也可以通過減少靜脈回流減輕左心室后負(fù)荷而改善心功能;另外早期高濃度氧吸入可有效提高動脈血液中氧分壓，改善組織器官供氧［2］。本例患者因急性廣泛性前間壁心肌梗死并發(fā)急性左心衰導(dǎo)致低氧血癥轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)科進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，患者臨床癥狀有明顯的改善。提示因急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的患者，在常規(guī)治療得不到有效控制的情況下，及時迅速采取氣管插管、機(jī)械通氣加用PEEP，可以迅速糾正低氧血癥，改善心臟功能，從而提高因急性心力衰竭造成的肺水腫患者救治的成功率。

本例研究結(jié)果提示機(jī)械通氣在搶救急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰時的療效確切，應(yīng)盡早使用。隨著機(jī)械通氣在臨床的使用，尤其是高性能呼吸機(jī)的普及，為臨床急危患者的搶救提供了有效手段。2005年歐洲急性心力衰竭治療指南也肯定了機(jī)械通氣對急性左心衰的治療作用［3］;臨床上可根據(jù)實際情況選擇最恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行機(jī)械通氣，由于氣管插管機(jī)械通氣可能引起迷走神經(jīng)興奮，使患者心跳、呼吸反射性驟停，尤其是嚴(yán)重的缺氧患者，因此要求醫(yī)生一定要熟悉掌握氣管插管行機(jī)械通氣的指征，操作前應(yīng)與患者及家屬溝通，隨時做好復(fù)蘇的準(zhǔn)備;上機(jī)后合理地調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，以糾正低氧血癥、呼吸衰竭，對改善心功能，降低死亡率有積極作用。

胡榮教授，北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)心血管專業(yè)。在臨床一線工作近20年，在冠心病、高血壓、高血脂、心力衰竭等的診斷和臨床藥物治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，注重將理論和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)貫穿于臨床實踐。同時兼任首都醫(yī)科大學(xué)心血管內(nèi)科專業(yè)副教授，承擔(dān)首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)工作。

閱評:本文病例是一例急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰患者，急性心肌梗死伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，急診血運重建是改善預(yù)后的重要手段，但患者若血流動力學(xué)極度不穩(wěn)定，不能耐受血運重建手術(shù)時，還是應(yīng)以穩(wěn)定血流動力學(xué)為前提，包括給氧、藥物治療、主動脈氣囊反搏 (intraaortic balloon pumping，IABP)、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、機(jī)械通氣等治療。上述治療措施均是為了盡快穩(wěn)定血流動力學(xué)，使患者能盡快進(jìn)行血運重建，以最終改善患者預(yù)后。

近年來，機(jī)械通氣治療在重度急性左心衰患者中的應(yīng)用日益得到重視。機(jī)械通氣的目的是改善致命性的低氧血癥、呼吸性酸中毒、減輕呼吸功耗、減少腎上腺的反饋刺激而最終減輕心肌缺血，提高患者存活率。以往認(rèn)為嚴(yán)重的心肌梗死，尤其是右室梗死及大咯血者應(yīng)慎重，但并非絕對禁忌。如急性心肌梗死出現(xiàn)左心衰肺水腫及右室梗死伴有呼吸衰竭者，也應(yīng)進(jìn)行輔助通氣。此時應(yīng)盡量減少機(jī)械通氣引起的低血壓。

急性左心衰患者經(jīng)過常規(guī)氧療、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等抗心力衰竭治療后癥狀仍不能緩解，動脈血氣分析達(dá)到當(dāng)吸入 FiO2＞60%，而動脈氧分壓(PaO2)＜60 mm Hg時應(yīng)考慮機(jī)械通氣輔助。目前機(jī)械通氣包括無創(chuàng)面罩正壓通氣和有創(chuàng)通氣2種，若患者清醒能夠合作;有自主呼吸、血流動力學(xué)穩(wěn)定、呼吸頻率≥30次/min、脈搏血氧飽和度≤90%(吸氧4 L/min)可考慮給予無創(chuàng)面罩正壓通氣，同時需注意觀察，若病情不能改善甚至加重，要適時改有創(chuàng)通氣;如血流動力學(xué)不穩(wěn)定、惡性心律失?；虺掷m(xù)不能合作者，則及時予以氣管插管有創(chuàng)通氣。

總之，急性心肌梗死合并左心衰、心源性休克時，若患者因為血流動力學(xué)不穩(wěn)定不能進(jìn)行血運重建手術(shù)時，使用包括IABP、ECMO和機(jī)械通氣的方法使患者渡過難關(guān)，盡快接受血運重建治療，才能改善預(yù)后。

1 郭曉冬，刁俊龍.有創(chuàng)機(jī)械通氣救治急性左心衰合并嚴(yán)重肺水腫的臨床探討 ［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26(12):953-955.

2 黎榮虎，劉亞卿.急性心肌梗死并發(fā)急性肺水腫早期機(jī)械通氣治療22例臨床分析［J］. 江西醫(yī)藥，2012，47(3):226-229.

3 朱國偉，賈曉鵬.機(jī)械通氣治療重癥急性左心衰16例療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2006，14(5):403-405.