超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射凝血酶治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤

徐 俊 孫紅光 於曉平

（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射凝血酶治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤

徐 俊 孫紅光 於曉平

（江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

目的 探討超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的價(jià)值。方法 15例股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者于超聲引導(dǎo)下穿刺注射凝血酶，直至瘤內(nèi)填滿血栓，瘤腔消失。分析假性動(dòng)脈瘤的大小、頸部寬度、凝血酶用量等對(duì)療效的影響，觀察其并發(fā)癥。結(jié)果 15例患者術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲確診，動(dòng)脈瘤平均大小為32mm×18mm，瘤頸部寬度（1.4±0.6）mm，平均凝血酶用量（350±120）U。13例一次性成功，2例第一次注射后復(fù)發(fā)，后經(jīng)加壓治療后成功。未發(fā)生動(dòng)脈或靜脈栓塞等并發(fā)癥。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是一種高效、安全的方法，并發(fā)癥少，簡(jiǎn)單易行，可作為假性動(dòng)脈瘤的首先治療方法。

超聲；假性動(dòng)脈瘤；凝血酶

本院自2009年1月至2013年3月以來對(duì)15例股動(dòng)脈穿刺后假性動(dòng)脈瘤患者行超聲引導(dǎo)下注射凝血酶，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年1月至2013年3月在我院行各種經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后發(fā)生股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的患者共15例，其中行冠脈造影及冠脈支架植入術(shù)后13例，腦血管造影及支架植入血管成形術(shù)后2例。男性4例，女性11例，平均年齡68歲。臨床表現(xiàn)為穿刺部位局部搏動(dòng)性包塊，可聞及血管雜音。

1.2 儀器設(shè)備

使用西門子Sequioa512、Philips7500彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7～10MHz。2mL及5mL一次性注射器各1支，21G PTC針，凝血酶500U。

1.3 操作方法

術(shù)前評(píng)價(jià)：穿刺部位囊性包塊，囊性包塊與鄰近動(dòng)脈相連，彩色多普勒顯示包塊內(nèi)渦流血流信號(hào)，瘤頸部測(cè)得“雙期雙向”特征性血流頻譜。同時(shí)仔細(xì)掃查周圍動(dòng)脈及靜脈，除外動(dòng)靜脈瘺，確保動(dòng)靜脈血流通暢?；颊呷⊙雠P位，術(shù)前常規(guī)測(cè)量瘤體大小、瘤頸長(zhǎng)度、寬度及數(shù)目、瘤頸血流峰值流速。常規(guī)消毒鋪巾后，腹股溝區(qū)利多卡因局部麻醉，將凝血酶用生理鹽水稀釋至250U/mL，在超聲引導(dǎo)下將PTC針經(jīng)皮穿刺入瘤腔內(nèi)，一般穿刺至瘤腔中央，且遠(yuǎn)離瘤頸部，超聲實(shí)時(shí)顯示針尖，向瘤腔內(nèi)緩慢注射凝血酶。在彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)下，先注射1OOU，以后依次加量，直至瘤腔內(nèi)及瘤頸部完全形成血栓；如果瘤頸部仍有血流信號(hào)，繼續(xù)緩慢注射至血流信號(hào)消失。隨后助手超聲引導(dǎo)下瘤頸部局部加壓5min，同時(shí)觀察瘤內(nèi)血栓形成及周圍血管血流情況。術(shù)后常規(guī)掃查股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈峰值流速。若無異常，所有患者可返回病房，患肢伸直，局部制動(dòng)6h，密切觀察全身反應(yīng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后24h、l周后復(fù)查彩色多普勒超聲。

如果瘤內(nèi)血栓形成良好，彩色多普勒超聲顯示瘤內(nèi)及頸部未見血流信號(hào)，則治療成功。如果復(fù)查瘤內(nèi)仍有殘存瘤腔及血流信號(hào)，則需根據(jù)瘤腔大小采取二次注射凝血酶或超聲引導(dǎo)下加壓治療。若上述治療失敗，則需考慮手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

15例假性動(dòng)脈瘤中，起源于股總動(dòng)脈12例，股淺動(dòng)脈3例。瘤體最大約50mm×37mm，最小約15mm×6mm，瘤頸部寬度（1.4± 0.6）mm，平均凝血酶用量（350±120）U。13例（87%）一次性注射成功，2例術(shù)后24h復(fù)查發(fā)現(xiàn)殘存瘤腔，由于瘤腔較小，超聲引導(dǎo)下加壓治療后閉塞。15例患者術(shù)后隨訪中均未見動(dòng)脈及靜脈栓塞并發(fā)癥。

3 討 論

假性動(dòng)脈瘤為經(jīng)股動(dòng)脈穿刺診斷及治療術(shù)后最主要的并發(fā)癥。假性動(dòng)脈瘤有可能破裂、導(dǎo)致組織感染或壓迫周圍靜脈和神經(jīng)，引起很多并發(fā)癥，嚴(yán)重的會(huì)危及患者生命。因此，及早發(fā)現(xiàn)和治療尤為重要。

外科手術(shù)是假性動(dòng)脈瘤傳統(tǒng)治療方法，現(xiàn)在已經(jīng)逐漸被超聲引導(dǎo)下加壓治療和超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療所代替。但下列情況首先手術(shù)治療：①有活動(dòng)性出血；②有神經(jīng)壓迫癥狀；③有局部感染；④有遠(yuǎn)端肢體缺血癥狀。超聲引導(dǎo)下加壓治療及超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療失敗者仍需手術(shù)治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道最大直徑＜2cm的假性動(dòng)脈瘤80%可以自發(fā)血栓形成，但需臥床及腹股溝彈力繃帶加壓固定。1991年Fellmeth等[1]首先報(bào)道超聲引導(dǎo)下加壓治療假性動(dòng)脈瘤，取得了滿意的效果，對(duì)于直徑＜3cm的小假性動(dòng)脈瘤可以首先考慮壓迫治療。盡管超聲引導(dǎo)下加壓治療假性動(dòng)脈瘤具有簡(jiǎn)單、方便、易于操作、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但其成功率相對(duì)較低，約75%，同時(shí)進(jìn)行抗凝治療的患者成功率更低；長(zhǎng)時(shí)間的加壓引起患者疼痛，甚至難以忍受，影響療效；操作者維持恒定壓力比較困難；腹股溝韌帶以上及鎖骨下動(dòng)脈的假性動(dòng)脈瘤由于后方缺乏骨組織，加壓困難。

超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤越來越成為臨床首先。與加壓治療相比，治療時(shí)間短，病人耐受性好，成功率高。據(jù)之前文獻(xiàn)[2]報(bào)告，成功率約94%～100%。而且注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤不受全身抗凝治療的影響。對(duì)于加壓治療效果不明顯或者無法加壓治療的動(dòng)脈瘤優(yōu)勢(shì)更明顯。部分注射凝血酶栓塞治療后會(huì)有瘤腔殘留，根據(jù)殘存瘤腔的大小選擇加壓治療或者二次凝血酶注射治療。本組病例85%一次性栓塞治療成功，兩例瘤腔殘留，后經(jīng)超聲引導(dǎo)下加壓治療后成功。本組所有病例注射凝血酶后，常規(guī)加壓5min，這樣有利于血栓形成完全以及避免頸部假腔的殘留。文獻(xiàn)報(bào)道[3]凝血酶注射時(shí)人工壓迫瘤頸部，阻斷頸部血流，有利于快速形成血栓和防止并發(fā)癥，并可減少凝血酶的劑量。但是，肥胖病人，較大的動(dòng)脈瘤以及瘤頸部較短時(shí)較難操作。殘留假腔一般好發(fā)于瘤體頸部，可能與凝血酶劑量較小或瘤體血栓形成不完全有關(guān)。殘留假腔較小時(shí)，可以超聲引導(dǎo)下加壓治療，因?yàn)槟缸⑸溲ㄐ纬蔀檫B鎖反應(yīng)，加壓治療時(shí)間較短，一般僅需4～5min，效果可靠。如果殘存瘤腔經(jīng)加壓治療失敗或瘤腔較大時(shí)應(yīng)行二次凝血酶栓塞治療。

血栓栓塞是凝血酶栓塞治療假性動(dòng)脈瘤的罕見但最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，因?yàn)榧傩詣?dòng)脈瘤瘤頸通常只有幾毫米寬，血栓不易通過瘤頸部進(jìn)入下游動(dòng)脈；即使少量凝血酶漏入血管內(nèi)，由于血液內(nèi)的抗凝因子及血液的稀釋，而不易形成動(dòng)脈血栓。因此，穿刺針針尖必須遠(yuǎn)離假性動(dòng)脈瘤頸部，且需超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下注射凝血酶。較寬的瘤頸部是凝血酶栓塞治療假性動(dòng)脈瘤的禁忌癥，因?yàn)檠ㄈ菀走M(jìn)入載瘤動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞。栓塞治療后必須密切監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)段動(dòng)脈的通暢情況，以便及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈栓塞。本組所有病例未發(fā)生一例動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤操作簡(jiǎn)單，安全性好，成功率高，已成為臨床治療醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤的首選方法。假性動(dòng)脈瘤凝血酶治療術(shù)后瘤腔殘留，首選超聲引導(dǎo)下壓迫治療。

[1] Fellmeth BD,Roberts AC,Bookstein JJ,et a1.Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided compression[J].Radiology,l991,178(3):671-675.

[2] Middleton WD,Dasyam A,Teefey SA. Diagnosis and treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms[J].Ultrasound Q,2005, 21(1):3-17.

[3] 張華斌,黃曼維,王金銳.等. 超聲引導(dǎo)下注射凝血酶栓塞治療醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(2):142-145.

R739.4

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1671-8194（2013）28-0142-02