輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合吸附系統(tǒng)治療輸尿管結石36例

侯國軍 吳文元*

（延邊大學附屬醫(yī)院泌尿外科，吉林 延吉 133000）

輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合吸附系統(tǒng)治療輸尿管結石36例

侯國軍 吳文元*

（延邊大學附屬醫(yī)院泌尿外科，吉林 延吉 133000）

目的 探討輸尿管鏡下鈥激光碎石方法。方法 在輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲氣碎石吸附系統(tǒng)來治療36例輸尿管結石，分析手術時間、各種并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 手術時間（25±13.1）min ；34例碎石成功，約占94.4%。術后平均住院時間（5.0±3.2）d；隨訪3個月時，結石排凈率為97.9%。隨訪1～6個月未見明顯并發(fā)癥。結論 輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲碎石吸附系統(tǒng)治療輸尿管結石是一種微創(chuàng)、高效、安全的方法，值得推廣。

輸尿管結石；輸尿管鏡；鈥激光；吸附系統(tǒng)

輸尿管結石是泌尿外科常見病，輸尿管鏡下鈥激光碎石術是目前公認的治療藥物排石及體外沖擊波碎石失敗的輸尿管結石的有效手段。但實際應用中發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡下碎石治療對設備及技術水平的要求較高[1,2]，為了得到清晰的手術視野及操作空間，術中必須用注射器或灌注泵注入生理鹽水，因回流差，操作過程中容易導致腎盂壓力過高，視野欠佳或引起腎盂及輸尿管穿孔、破裂、尿外滲，感染等并發(fā)癥[3]。2010年7月至2011年1月我們大膽嘗試用鈥激光光纖與瑞士EMS超聲碎石吸附系統(tǒng)聯(lián)合治療輸尿管結石患者36例，此方法在輸尿管鏡下可持續(xù)沖洗回流系統(tǒng)，既保證了清晰的術野，又防止腎盂內(nèi)壓力上升過高，有效地避免各種并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者36例，男21例，女15例；年齡17～69歲，平均年齡46歲；病史1d～4年；28例曾行ESWL治療，效果不佳。左側結石11例，右側結石17例，雙側結石8例。輸尿管中下段結石26例，上段結石10例。10例結石合并息肉或肉芽包裹，息肉長度0.5～1.2cm，結石大小0.8～2.0cm。所有患者均行B超、腹部平片加靜脈腎孟造影檢查，部分患者行CTU或MRU檢查。

1.2 手術方法

患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻、靜脈麻醉等，取截石位。選用Fr3瑞士EMS超聲碎石中空探針，與超聲碎石手柄相連接，然后用μ360鈥激光光纖，經(jīng)過超聲碎石手柄插入中空探針內(nèi)，由前端伸出，原超聲碎石手柄的后蓋處用自制膠皮墊（安瓶蓋）來封閉，超聲碎石手柄側面的吸附管道孔與EMS碎石機的吸附系統(tǒng)連接，由腳踏板來控制吸附。設定美國“科醫(yī)人”100W鈥激光碎石機的功率為1.0～1.2J/10～12Hz，用灌注泵持續(xù)灌注生理鹽水的同時，在輸尿管導管的引導下插入wolf F8.0/9.8硬性輸尿管鏡，緩慢到達輸尿管內(nèi)結石的位置，撤出輸尿管導管，由操作通道插入內(nèi)藏鈥激光光纖的超聲碎石探針，并啟動負壓吸引裝置，這樣沖洗液由輸尿管鏡的操作通道流進，再由中空的超聲碎石探針及鈥激光光纖的間隙排出。這樣形成一個可持續(xù)沖洗回路，保持良好的視野，有保證腎盂內(nèi)壓力不高。如果結石被息肉或肉芽包裹，先予鈥激光汽化、切割至顯露結石下端，直視下自結石邊緣開始碎石，把結石粉碎至3mm以下，常規(guī)放置F4.7雙J管，術后1個月復查腹部平片（KUB）或B超，術后1～3個月視結石粉碎排石情況決定拔除雙J管。

2 結 果

本組患者36例，手術時間（25±13.1）min；鈥激碎石時間8～25min，平均16min。34例碎石成功，約占94.4%（34/36）。12例并發(fā)息肉均用鈥激光汽化處理成功，術后平均住院時間（5.0±3.2）d；術后發(fā)熱13例次；所有患者均有輕度血尿，1～4d后消失；手術側腰痛19例，于術后2～3d消失。2例因輸尿管扭曲、輸尿管口狹窄輸尿管鏡無法插入而改行腹腔鏡下輸尿管切開取石術；術后雙J管留置時間2周至3個月，隨訪3個月時，結石排凈率為97.9%（35/36）。隨訪1～6個月未見明顯并發(fā)癥。

3 討 論

鈥激光波長2100nm，通過光纖脈沖式傳送高能量，能瞬間擊碎任何成分的結石，但熱損傷較輕微，組織穿透深度0.5mm以內(nèi)[4]。能將結石到碎裂2mm以內(nèi)，利于排出，適用于息肉包裹性結石和復雜性輸尿管結石。所以輸尿管鏡下鈥激光碎石術是目前公認的治療輸尿管結石的有效方法。但輸尿管及腎盂空間較小，插入輸尿管鏡必須用灌注泵或注射器推注生理鹽水的同時進境，碎石的時候也同樣為了保持清晰的術野而間斷或持續(xù)沖洗，這樣容易導致腎盂壓力過高引起腎盂破裂或腎周積液、感染的擴散，以及將結石沖回腎內(nèi)而操作失敗等問題，尤其是結石較大，復雜且輸尿管及腎盂擴張明顯，腎積水合并感染或積膿的時候以上問題更突出。實踐過程中為了減少腎盂內(nèi)壓力，我們曾試過各種方法，如先在輸尿管內(nèi)插入一輸尿管導管到腎盂內(nèi)，然后再導管旁插入輸尿管鏡，這樣腎盂壓力升到已經(jīng)程度以后沖洗液可以從導管排到體外，但此方法因為輸尿管空間變窄，無法插入輸尿管鏡或對輸尿管壁的擠壓明顯，損傷較大，容易引起輸尿管黏膜的撕脫、穿孔、以后輸尿管狹窄等并發(fā)癥。有時不得不操作一段時間后在停止灌注，放開閥門將腎盂內(nèi)的沖洗液排除，這樣容易黏膜出血，又影響手術時間。我們發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡下超聲碎石雖然碎石效率沒有鈥激光高，但由于超聲碎石探針為中空的管道，通過負壓吸引裝置可以有效地將結石及沖洗液吸出體外，解決了腎盂壓力過高的問題，又保持了良好的視野。我們利用瑞士EMS第三代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)將鈥激光和超聲碎石吸附系統(tǒng)的優(yōu)點結合在一起。我們先超聲中空探針與其手柄連接，將手柄的后蓋擰開，然后固定自制膠皮墊。膠皮墊中央有小孔，鈥激光光纖能通過小孔及手柄再進到中空探針內(nèi)從前端伸出，手柄與負壓吸引裝置連接并啟動，這樣超聲探針與鈥激光的間隙可以吸附，在灌注泵注入或注射器推注生理鹽水的同時插入輸尿管鏡，到達病變部位以后插入超聲探針，形成持續(xù)沖洗回流裝置。這樣既能保持良好的手術視野，又能有效地減低腎盂內(nèi)壓力，避免了腎盂破裂，細菌及毒素吸收，腎周積液等并發(fā)癥，可又能吸引結石碎塊不會沖回腎內(nèi)。同時用超聲探針很好的固定住纖細容易彎曲的鈥激光光纖，減少晃動，避免了誤傷輸尿管黏膜，又起到了保護昂貴的輸尿管鏡頭的作用。本組36例患者一次性碎石成功率94.40%，均無嚴重并發(fā)癥。

輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲吸附系統(tǒng)碎石術可以成功地治療絕大多數(shù)輸尿管結石，是一種安全、高效的微創(chuàng)治療方法，具有一次性碎石率高、手術時間短、恢復快等優(yōu)點，值得在臨床上推廣。

[1] 廖國強,吳強,袁濤,等.輸尿管鏡下碎石術失敗的原因與處理[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(7):501-504.

[2] 石海燕,朱蜀狹,劉東亮,等.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石并發(fā)癥分析[J].四川醫(yī)學2009,30(8):1302-1304.

[3] 卓文利,許庭昭,林文洪,等.輸尿管鏡手術并發(fā)癥分析與防治[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(12):846-848.

[4] 盛暢,王大偉,魯軍,等.輸尿管鏡鈥激光碎石治療嵌頓輸尿管結石臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(11):846-848.

R693.4

B

1671-8194（2013）28-0061-02

*通訊作者：E-mail：wuwenyuan74@163.com