后腹腔鏡下輸尿管切開取石治療第4腰椎水平輸尿管結石的療效觀察

杜傳策,宋樂明,鐘久慶,彭作鋒,劉泰榮，秦 文，胡 敏

輸尿管上段結石的治療方法較多，現(xiàn)多行微創(chuàng)治療，南昌大學附屬贛州醫(yī)院泌尿外科2009年2月—2013年2月共對32例第4腰椎(L4)水平輸尿管結石患者行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究32例患者中男19例、女13例，左側17例、右側15例；年齡21～65歲，平均43.6歲。合并患側腎輕度積水12例、中度積水9例、重度積水11例。術前經(jīng)B超、腹部平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、CT檢查確診為輸尿管上段結石，結石均在L4水平，結石直徑1.0～2.3 cm。5例曾行體外沖擊波碎石術(ESWL)治療無效；2例曾行輸尿管鏡取石及經(jīng)皮腎鏡取石術發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲、粘連，無法進行碎石。

1.2 方法 手術均在全麻下進行，采用健側臥位。在患側十二肋下腋后線做2 cm切口，手指擴張腹膜后腔隙，置入可視擴張氣囊，建立腹膜后腔。腋中線髂嵴上1 cm處切開皮膚,置入 10 mm Trocar及腹腔鏡：在腋前線肋緣下左側置入5 mm Trocar,右側置入10 mm Trocar；十二肋下腋后線切口置入10 mm Trocar，固定3個Trocar。清除后腹膜外脂肪，暴露腎周筋膜并打開,通過腹膜后間隙于腰大肌前腎下極水平找到輸尿管,尋找到輸尿管后再向結石部位游離。為了避免結石返回腎腔導致手術失敗，在結石近端游離出擴張的輸尿管后再向遠端游離，可以看到結石處隆起，用分離鉗輕輕試夾結石可以感覺到質地較硬。輸尿管近心端用無損傷鉗夾閉并向近心端牽引，使輸尿管有一定張力，用內(nèi)切開刀或電凝鉤縱行切開輸尿管，用直角鉗或無損傷血管鉗將結石完整取出。如有輸尿管息肉，則術中給予剪除。遠端試插輸尿管導管證實通暢后，將雙J管自輸尿管切口置入，縫合輸尿管切口肌層及黏膜，將結石裝入小取物袋并取出體外，術中常規(guī)留置切口引流管。

2 結果

32例均順利完成手術，手術時間45～180 min(平均 78.6 min)，出血量10～60 ml(平均25 ml)。術后3～10 d拔除引流管(平均3.3 d)。住院7～15 d(平均10.6 d，大部分患者切口拆線后出院)。術后無大出血、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術后1例發(fā)生漏尿，未做特殊處理，自行緩解。4～6周拔除雙J管。隨訪3～24個月，B超檢查示患者腎積水消失或有不同程度改善，無輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

目前對于輸尿管上段結石的外科治療方法主要有ESWL、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術、經(jīng)皮腎鏡取石術、開放性或腹腔鏡下輸尿管切開取石術等。其中，對于直徑小且無嵌頓的輸尿管上段結石可考慮行ESWL治療[1]，直徑較大的嵌頓結石更適合行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術、經(jīng)皮腎鏡取石術或腹腔鏡下輸尿管切開取石[2-3]。L4水平的輸尿管結石常為關注的焦點，該處結石若行輸尿管鏡取石術，結石易被水沖入至腎臟，術后需再次行ESWL或經(jīng)皮腎鏡取石術；或因輸尿管扭曲、粘連而導致手術失敗，手術成功率約為70%[4-5]。有研究認為腹腔鏡輸尿管切開取石術的效果優(yōu)于經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術及經(jīng)皮腎鏡取石術[6]。L4水平的輸尿管結石是經(jīng)皮腎鏡取石術適應證之一，但此時結石位置相對較低，因角度、輸尿管扭曲、粘連等原因腎鏡有時無法到達，選用后腹腔鏡下輸尿管切開取石較方便。

腹腔鏡下輸尿管切開方法有很多，如內(nèi)切開刀、剪刀、電刀、激光等，各有優(yōu)缺點[7]，剪刀常不能與輸尿管平行，有時剪緣不易整齊；電刀和激光易致熱損傷，可能導致輸尿管狹窄，但如果結石上方輸尿管擴張明顯，不易引起狹窄；內(nèi)鏡切開刀切緣較平整，但有時出血明顯，不利于操作。本組共有4例術中發(fā)現(xiàn)結石上方輸尿管擴張不明顯，采用內(nèi)切開刀切開，其余28例輸尿管擴張明顯，在結石上方用電刀切開，創(chuàng)面均無出血。本組32例患者均順利切開輸尿管，取石順利，術后無輸尿管狹窄發(fā)生。

雙J管的置入是后腹腔鏡下輸尿管切開取石術的一個難點，其操作時間可能會占手術時間的一半以上。關于腹腔鏡下放置雙J管方法的文獻較多[8]，其中張旭等[9]將兩段 F4輸尿管導管分別插入雙 J管的膀胱端和腎盂端，自輸尿管切口將雙 J管置入輸尿管內(nèi)，近端達腎盂，遠端進入膀胱腔內(nèi)，再拔除輸尿管導管。此種方法應用較多，但是操作較繁瑣。目前臨床通常使用以下3種方法：(1)先準備好一根較雙J管稍長的導絲，在估計好輸尿管切口與膀胱及腎盂的距離后，從側孔插入導絲到膀胱端出口，在另一雙J管側孔插入導絲到腎盂端。體外完成上述操作，經(jīng)Trocar先將插好導絲的雙J管導絲軟頭端自輸尿管切口向下插入，完全插入后再向上推雙 J管入腎盂，這時除輸尿管切口處導絲在雙J管外面，其他段均在雙J管內(nèi)。在輸尿管切口部固定好雙J管，拔出導絲，雙J管放置完畢。這種方法較簡單，但應注意在拔除導絲時要固定好雙J管，不要將其帶出便可。(2)將F10號導尿管內(nèi)塑料導蕊作為雙J管內(nèi)導管，從雙J管開口端插入塑料導蕊直至盲端頂部，雙J管盲端J形變直，經(jīng)Trocar先將插好導絲的雙J管盲端自輸尿管切口向下插入，完全插入后拔出塑料導蕊，從輸尿管切口往上推雙J管，這時上端雙J管常有彎曲，向上送時要有一個旋轉動作。(3)從Trocar旁的切口縫隙中插入斑馬導絲，軟頭導絲軟頭端自輸尿管切口向下插入到膀胱，并引導置入雙J管，當雙J管完全插入后，拔出斑馬導絲，向上送雙J管。剩下步驟與第2種相同。采用后兩種方法有時會出現(xiàn)雙J管上端盤曲在輸尿管上段，未進入腎盂。本組32例患者均采用第1種方法。術中置雙J管順利，術后復查KUB雙J管到達腎盂內(nèi)，未發(fā)生無雙J管盤曲在輸尿管的情況。

關于輸尿管切口的縫合問題，有學者建議輸尿管切口可放導管而不做縫合，也未見尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生，且輸尿管繼發(fā)狹窄少。但也有學者報道一組10例腹腔鏡切開取石術患者，未縫合輸尿管切口，術后4例出現(xiàn)輸尿管漏尿[10]。一般設置雙J管內(nèi)引流后可自愈[11]，無需特殊處理。根據(jù)張旭等[9]經(jīng)驗本組32例均輸尿管內(nèi)留置雙J管和縫合切口，隨著縫合技巧的提高，手術時間明顯縮短。術后1例發(fā)生漏尿，未做特殊處理，自行緩解。

本組32例手術時間45～180 min(平均 78.6 min)，術者在完成第1例手術過程中，在暴露、切開、縫合輸尿管及放置雙J管等方面均缺乏經(jīng)驗，手術時間長達3 h。隨著經(jīng)驗的積累，手術操作更加順暢，一般在1 h內(nèi)完成。腹腔鏡下輸尿管切開取石術時間較經(jīng)皮腎鏡取石術及經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術長，但當結石較大時手術時間要短于輸尿管鏡取石術，且不用擔心輸尿管鏡取石術中鈥激光碎石對輸尿管帶來的熱損傷。腹腔鏡下輸尿管切開取石術避免了腎臟的直接損傷，防止了術中術后大出血的可能，術中可完整取出結石并清理息肉，雙J管的放置及管壁的縫合，有效防止了漏尿并促進了切口的早期愈合，有效防止了術后輸尿管狹窄的發(fā)生[12]。經(jīng)皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石的主要手術風險是出血、感染及結石殘留，輸血率0.5%～3.0%,結石殘留率約為5%[13]，術后發(fā)熱率與是否存在尿液感染明顯相關。本組采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術出血量10～60 ml(平均25 ml)，無輸血、術后發(fā)熱、輸尿管狹窄，無結石殘留發(fā)生。

本組32例患者平均住院10.6 d，較經(jīng)皮腎鏡取石術及輸尿管鏡取石術術后住院時間長，主要原因是本組大部分患者要求切口拆線后出院，與其他文獻中所述不同。較多文獻報道腹腔鏡下輸尿管切開取石術住院時間長于輸尿管鏡取石術,但較經(jīng)皮腎鏡取石術住院時間短[14-15]。

1 陳民學.小切口與ESWL治療輸尿管結石的比較[J].海南醫(yī)學院學報，2009，15(1)：54-55.

2 張成才，李二立，李海昌.經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石104例[J].中國醫(yī)刊，2013，48(11)： 62.

3 吳鐵球，汪志民，唐智旺，等.經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段嵌頓結石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志，2013,28(1):22-26.

4 曾鵬,吳小偉,邵琳,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術技巧總結(附61例報告)[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2012,32(3):323-326.

5 Wen X,Liu X,Huang H,et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site ureterolithotomy:a comparison with conventional laparoscopic surgery[J].J Endourol，2012，26(4):366-371.

6 Farooq Qadri SJ,Khan N,Khan M.Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy-a single centre 10 year experience[J].Int J Surg，2011，9(2):160-164.

7 呂偉,楊華,呂文靜,等.經(jīng)腹腹腔鏡輸尿管切開取石術的臨床應用(附20例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(5):365-366.

8 徐軍,胡興平,張力,等.腹腔鏡下放置雙 J管技術改進[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2009,3(5):398-401.

9 張旭,朱慶國,馬鑫,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術26例[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(6):327-329.

10 曹先德,孟琳,周祥攀,等.首選后腹腔鏡治療復雜性輸尿管上段結石的可行性分析[J].臨床泌尿外科雜志，2011,26(3):169-171.

11 Hammady A,Gamal WM,Zaki M,et al.Evaluation of ureteral stent placement after retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral stone:randomized controlled study[J].J Endourol,2011,25(5):825-830.

12 周杰,毛登久,李揚,等.后腹腔鏡下和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術治療輸尿管上段特殊性結石的比較[J].醫(yī)學臨床研究，2011，28(5):992-993.

13 周建華,陳楚義,鄭錦標,等.復雜性輸尿管上段結石微創(chuàng)術式選擇與療效比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版,2012,6(4):270-274.

14 王昌兵，梁朝朝，顧搖恒,等.輸尿管上段復雜結石的猿種微創(chuàng)治療比較[J].安徽醫(yī)科大學學報，2011,46(7):724-725.

15 丁勇泉，蘇寒錦，李漢強.三種微創(chuàng)手術方法治療輸尿管上段結石合并不同程度腎積水的臨床研究[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(8):21-23.