原發(fā)性腎病綜合征合并門靜脈血栓形成一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

廖 瑩

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及水腫為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染、血栓形成及栓塞并發(fā)癥。栓塞并發(fā)癥中最常見(jiàn)的為腎靜脈血栓形成，而門靜脈栓塞則較為罕見(jiàn)。本文回顧分析了1例原發(fā)性腎病綜合征合并門靜脈血栓形成患者的臨床表現(xiàn)及其治療，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，27歲，因“反復(fù)水腫4年余，再發(fā)1個(gè)月，腹痛、腹瀉3 d”于2010-06-02入院?；颊?年前在妊娠4個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿，當(dāng)時(shí)尿蛋白(+)，無(wú)水腫及尿量減少，伴血壓升高，未予特殊處理，尿蛋白逐漸增加至(+++)，至妊娠7個(gè)月時(shí)，出現(xiàn)雙下肢重度水腫及尿量減少，遂終止妊娠。當(dāng)時(shí)診斷不詳，終止妊娠后水腫消退，尿量及血壓逐漸恢復(fù)正常。10個(gè)月前，患者再次于妊娠4個(gè)月時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白(+～+++)，伴顏面及雙下肢水腫，7個(gè)月前(妊娠6個(gè)多月)出現(xiàn)全身水腫，伴尿量減少，遂終止妊娠，診斷為原發(fā)性腎病綜合征；給予潑尼松40 mg口服，1次/d，后水腫逐漸消退，10余天后尿蛋白轉(zhuǎn)陰?；颊哂谥委?個(gè)月后潑尼松開(kāi)始逐漸減量，2個(gè)多月前潑尼松減至25 mg口服，1次/d，遂開(kāi)始出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白(+)，水腫逐漸加重，伴尿量減少，尿蛋白增加至(+++)，1周前將潑尼松加至40 mg口服，1次/d，水腫無(wú)消退；3 d前出現(xiàn)腹痛、腹瀉，每日解稀水血樣便10余次，伴惡心、嘔吐，遂入住我科。入院后查體：血壓155/108 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，雙眼瞼及雙下肢輕度水腫，腹膨隆，未捫及包塊，上腹壓痛，伴反跳痛，以劍突下至臍周為主，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音稍弱，3次/min；血生化：清蛋白 14.1 g/L，肌酐64 μmol/L，血鉀 4.1 mmol/L，總膽固醇 22.89 mmol/L，低密度脂蛋白15.21 mmol/L，三酰甘油3.96 mmol/L，C反應(yīng)蛋白 15.8 mg/L；血淀粉酶及脂肪酶均正常；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.5×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.902，血紅蛋白166 g/L，血小板計(jì)數(shù)84×109/L。給予頭孢曲松、替硝唑、山莨菪堿、泮托拉唑、生長(zhǎng)抑素等治療后患者癥狀無(wú)緩解，請(qǐng)胃腸外科會(huì)診，行診斷性腹腔穿刺抽出血性腹腔積液，進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查明確診斷為腸系膜上下靜脈、門靜脈、脾靜脈血栓形成。

患者于2010-06-03在胃腸外科行剖腹探查明確診斷為小腸壞死，行小腸切除術(shù)(切除小腸90 cm)，術(shù)后留置腹腔引流管，給予甲潑尼龍20 mg靜脈滴注，1次/d，術(shù)后1周腹部傷口愈合后開(kāi)始使用低分子肝素、氯吡格雷、疏血通、丹參等防止血栓形成；2010-06-18復(fù)查血生化：清蛋白30.2 g/L，肌酐49 μmol/L；尿常規(guī)未復(fù)查?；颊哂?010-06-19轉(zhuǎn)回我科，將甲潑尼龍改為標(biāo)準(zhǔn)劑量，40 mg口服，1次/d(患者水腫已經(jīng)消退，體質(zhì)量48 kg)?；颊哂?010-06-20復(fù)查尿常規(guī)：蛋白及隱血均陰性；血生化：清蛋白32.2 g/L；24 h尿蛋白定量71 mg，未行門靜脈彩超檢查；自身抗體、補(bǔ)體及抗心磷脂抗體均陰性。患者于腎活檢術(shù)前停用低分子肝素、前列地爾、氯吡格雷。2010-06-24行腎活檢，病理結(jié)果提示輕度系膜增生性IgA腎病，Lee分級(jí)Ⅱ級(jí)；免疫熒光IgA(+++)，IgG、IgM、C3、C1q均陰性；電子顯微鏡提示腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，伴電子致密物沉積，上皮細(xì)胞足突節(jié)段性融合，腎小管、腎間質(zhì)無(wú)特殊病變。繼續(xù)甲潑尼龍40 mg口服，1次/d及氯吡格雷治療?；颊哂?012年1月將甲潑尼龍減量至12 mg口服，1次/d后再次復(fù)發(fā)，診斷為難治性腎病綜合征(激素依賴型)，再次將激素改回標(biāo)準(zhǔn)劑量，同時(shí)聯(lián)合嗎替麥考酚酯膠囊750 mg口服，2次/d，逐漸減量。隨訪患者近2個(gè)月潑尼松15 mg口服，1次/2 d，嗎替麥考酚酯膠囊250 mg口服，1次/d。

2 討論

腎病綜合征患者容易出現(xiàn)血栓形成及栓塞并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的為腎靜脈血栓形成，其次為下肢靜脈血栓、下腔靜脈血栓、肺栓塞等，腸系膜靜脈、股靜脈及眼靜脈栓塞也有較多報(bào)道。在膜性腎病患者中，腎靜脈血栓形成發(fā)生率高達(dá)50%，在其他病理類型腎病患者中，其發(fā)生率為5%～6%，而門靜脈栓塞相對(duì)少見(jiàn)，報(bào)道不多[1]。Etoh等[2]報(bào)道的4例腎病綜合征合并門靜脈栓塞患者中，3例在復(fù)發(fā)過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)；俞國(guó)慶等[3]報(bào)道的1例腎病綜合征合并門靜脈栓塞患者也是在復(fù)發(fā)過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)。王軍等[4]和范德墉等[5]分別報(bào)道了1例以腎病綜合征合并門靜脈血栓形成為首發(fā)癥狀的患者。一般認(rèn)為，當(dāng)血漿清蛋白水平低于20 g/L時(shí)，提示存在高凝狀態(tài)，應(yīng)開(kāi)始預(yù)防性抗凝治療[6]。

門靜脈血栓是指門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓，其形成原因和機(jī)制至今尚不清楚，臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性門靜脈血栓形成多與血液高凝狀態(tài)有關(guān)，繼發(fā)性門靜脈血栓形成則與肝硬化、肝臟惡性腫瘤、胰腺炎、腹膜炎、腹部手術(shù)等有關(guān)[7]。腎病綜合征合并靜脈栓塞發(fā)生的原因包括以下幾個(gè)方面：(1)大量抗凝因子和纖溶酶原從尿中丟失，而肝臟代償合成凝血因子、纖溶酶抑制因子及脂蛋白增加，血小板功能亢進(jìn)，血管性血友病因子(vWF)大量釋放，促使血小板黏附在內(nèi)皮細(xì)胞上；(2)腎臟釋放炎性遞質(zhì)，激活補(bǔ)體，促進(jìn)凝血；(3)利尿劑的使用造成循環(huán)血容量下降，血液濃縮；(4)糖皮質(zhì)激素可增加血小板和凝血因子的活性，并使纖溶活性降低，削弱對(duì)已活化的凝血因子的吞噬清除作用[8]。對(duì)于原發(fā)性腎病綜合征患者，出現(xiàn)不明原因的腹痛、腹脹癥狀，或無(wú)法用其他原因解釋的腹腔積液、腸梗阻、腸壞死等腹部癥狀時(shí)，應(yīng)注意排除門靜脈系統(tǒng)血栓形成可能；如高度懷疑原發(fā)性腎病綜合征合并門靜脈血栓形成，則應(yīng)通過(guò)超聲、CT或DSA等檢查明確診斷。

本例患者因腹痛、腹瀉3 d入院，進(jìn)行DSA檢查明確診斷為“腸系膜上下靜脈、門靜脈、脾靜脈血栓形成”，在胃腸外科行剖腹探查明確診斷為小腸壞死，行小腸切除術(shù)(切除小腸90 cm)?；颊咴谌朐呵巴庠涸\斷為“急性胃腸炎”，給予抗感染治療無(wú)效，但患者靜脈血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)而導(dǎo)致小腸壞死，無(wú)法進(jìn)行溶栓治療?；颊咝g(shù)后采用甲潑尼龍20 mg靜脈滴注，1次/d，治療2周后血清清蛋白水平明顯升高，水腫消退，尿蛋白轉(zhuǎn)為陰性，提示原發(fā)性腎病綜合征已緩解。本例患者腎活檢結(jié)果提示輕度系膜增生性IgA腎病，仍存在以下兩個(gè)疑問(wèn)：(1)患者入院前已經(jīng)使用標(biāo)準(zhǔn)劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松40 mg)治療1周，水腫等癥狀未緩解，術(shù)后考慮到傷口愈合問(wèn)題，僅使用甲潑尼龍20 mg靜脈滴注，但2周后腎病綜合征緩解，是否需要將糖皮質(zhì)激素用量改為標(biāo)準(zhǔn)劑量？(2)患者術(shù)后未進(jìn)行門靜脈超聲檢查，未復(fù)查DSA，門靜脈血栓是否機(jī)化？是否存在門靜脈高壓征象？

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7 Jain P，Nijhawan S.Portal vein thrombosis：etiology and clinical outcome of cirrhosis and malignancy-related non-cirrhotic，non-tumoral extrahepatic portal venous obstruction[J].Word J Gastroenterol，2007，13(39)：5288-5289.

8 張文，陳楠，任紅，等.腎病綜合征合并深靜脈血栓和肺栓塞的診治[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22(9)：533-535.