腹腔鏡二氧化碳氣腹對老年人重要器官的影響

康文越 馬 鶴 潘振祥 (吉林大學第二臨床醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130041)

進入老年期后，人的生理結(jié)構(gòu)、組織及器官都會隨年齡的增長而出現(xiàn)相應的功能性下降。大部分老年患者合并多種內(nèi)科疾病，這是造成術(shù)中麻醉高風險及術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)的原因。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛發(fā)展，操作技術(shù)日益嫻熟及腹腔鏡器械的改良和創(chuàng)新，愈來愈適應老年患者〔1〕，有研究表明對伴有心肺疾患、輕度心功能異常的老年人，只要術(shù)前做好充分準備，建立有創(chuàng)監(jiān)測，同樣可耐受腹腔鏡膽囊切除術(shù)〔2〕，但二氧化碳(CO2)氣腹對老年器官造成一定影響。

1 老年人的腹腔鏡CO2氣腹技術(shù)

1.1 腹腔鏡技術(shù)的原理及發(fā)展 1987年P(guān)hilipe Mouret完成了世界醫(yī)學史上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，開創(chuàng)了腔鏡外科發(fā)展史上的里程碑〔3〕。腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，正在經(jīng)歷從多孔腹腔鏡手術(shù)向單孔腹腔鏡手術(shù)乃至經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡(NOTES)下的體表無瘢痕手術(shù)的演變〔4〕。腹腔鏡技術(shù)是通過穿刺腹腔放人一個或幾個套管，然后經(jīng)套管放入腹腔鏡和治療器械而進行診斷和治療腹腔、盆腔及腹膜后疾患的一種新技術(shù)〔5〕，其目的是在達到開放手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，減少手術(shù)本身對患者的創(chuàng)傷，縮短術(shù)后的康復時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生〔6〕。腹腔鏡外科的微創(chuàng)表現(xiàn)在手術(shù)局部創(chuàng)傷小和全身應激反應輕〔7〕，對于老年患者手術(shù)切口小，避免大切口疼痛造成血壓波動，降低術(shù)后應激反應，縮短康復時間。

1.2 CO2氣腹的建立 無論腹腔鏡技術(shù)如何發(fā)展，都需要建立氣腹，腹腔鏡手術(shù)一直采用CO2建立氣腹，是因為它不易燃燒和爆炸，在血液和組織中的溶解度是氧氣的十倍，它也是正常新陳代謝的產(chǎn)物且很容易經(jīng)肺泡呼出〔8〕。通常，成人腹腔內(nèi)氣壓預設(shè)定為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)一般不超過15 mmHg〔9〕，而對于高齡患者在滿足手術(shù)需要的情況下，盡量使用較低的腹腔內(nèi)壓力，最高不宜超過14 mmHg〔10〕。在開始建立二氧化碳氣腹時，注入氣體速度不可過快，手術(shù)中維持氣腹壓力不可過高，注氣開始時以1～2 L/min流量為宜，給機體一個適宜腹腔內(nèi)壓力變化的過程;術(shù)中中高流量注氣即5～9 L/min，以便及時補充手術(shù)操作時氣體逸出，保持所需氣腹壓，保證手術(shù)順利進行。

2 腹腔鏡CO2氣腹對老年人重要器官的影響

2.1 對老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 老年患者可發(fā)生與年齡相關(guān)的腦組織萎縮和腦供血不足，造成功能下降，手術(shù)增加了中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風險，較常見的為術(shù)后認知功能障礙(POCD)，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格改變及記憶受損。腹部大手術(shù)由于CO2氣腹及特倫德倫伯臥位可引起腦血流量的增加〔11〕。一方面，CO2氣腹后，腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，胸腔內(nèi)壓力升高，中心靜脈壓升高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈回流減少，致使腦血管阻力增加，腦血流減少，腦皮質(zhì)灌注減少;另一方面，腹膜對CO2的吸收造成了CO2分壓(PaCO2)升高，使腦血管擴張，腦血容量增加，腦血流量的增加勢必會造成顱內(nèi)壓的增加，大腦出現(xiàn)過度灌注，增加了老年患者腦水腫的風險。單闖等〔12〕研究認為氣腹期間過度腦灌注的實質(zhì)是腦組織細胞水平氧合不足，實際是腦細胞缺氧的另一種表現(xiàn)形式，有學者研究發(fā)現(xiàn)S-100蛋白是特異性腦損傷的生化標志物〔13〕，同時有研究表明血清S-100蛋白可以作為判斷術(shù)后POCD演變過程及患者最終結(jié)局的指標〔14〕。S-100蛋白是Ca2+結(jié)合蛋白中的成員，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要影響神經(jīng)膠質(zhì)細胞的生長、增值、發(fā)化、維持鈣的穩(wěn)態(tài)，并對學習和記憶發(fā)揮一定作用。研究發(fā)現(xiàn)由于CO2氣腹制成的缺血缺氧性腦損傷組與對照組比較，血和腦積液中S-100水平明顯增加，差異有顯著性，表明100 mmHg 2 h時段CO2氣腹對中樞神經(jīng)系統(tǒng)標志物有顯著影響〔15〕。由此可推斷CO2氣腹可增加老年人術(shù)后POCD的發(fā)生率。

2.2 對老年患者循環(huán)系統(tǒng)的影響 隨著年齡的增長，動脈硬化程度增加，神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)血管的功能減退，老年人血管活性物質(zhì)(如兒茶酚胺類等)產(chǎn)生和分泌減少，α-β-等腎上腺素能受體的下調(diào)，使調(diào)節(jié)功能減退，導致血液流變學的不穩(wěn)，從而造成老年人的循環(huán)代償能力下降〔16〕。腹腔鏡CO2氣腹可引起顯著的血流動力學變化，其原因可能有，氣腹導致腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓增高，血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺和血管加壓素等釋放增加，高碳酸血癥誘發(fā)交感神經(jīng)張力增加等〔17〕。對于老年患者血流動力學的改變，可能會誘發(fā)心肌缺血、心律失常等并發(fā)癥。有學者發(fā)現(xiàn)心律失常易發(fā)生在氣腹建立初期，可認為心律失常與氣腹建立初始時CO2流量過大引起的迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，而氣腹建立后，術(shù)中平均動脈壓是增加的，但外周血管阻力的增加是導致平均動脈壓的上升的主要原因〔18〕。由此可認為后負荷顯著增加可使左室壁張力和心肌耗氧增加。對合并心臟疾病的患者，后負荷增加還可能誘發(fā)心肌缺血，甚至心肌梗死或充血性心衰〔19〕。血流動力學的變化同時與體內(nèi)CO2的吸收有關(guān)，高碳酸血癥可直接抑制心肌，同時興奮交感腎上腺系統(tǒng)，促進兒茶酚胺類釋放，增加心肌耗氧。因此可在氣腹前加深麻醉并緩慢充氣，降低氣腹對循環(huán)的影響，術(shù)中應用血管活性藥物維持良好的血流動力學穩(wěn)定。

2.3 對老年人呼吸系統(tǒng)的影響 老年患者隨年齡增長，呼吸系統(tǒng)老化，肺實質(zhì)的彈性組織減少，順應性下降，出現(xiàn)肺功能減退，術(shù)中更易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，在肥胖和高齡的病人中更明顯。腹腔內(nèi)CO2氣腹對肺功能的影響研究較多，CO2氣腹使腹內(nèi)壓增加，膈肌上抬，胸腔內(nèi)壓力增加，呼吸潮氣量降低，胸廓及肺的順應性降低，術(shù)后患者肺活量、1 s末呼氣量及最大呼氣量均有削弱〔20〕。由于老年患者肺功能較差，短時間內(nèi)CO2的排除與吸收在氣腹持續(xù)存在期間很難達到動態(tài)平衡，且由于CO2從體內(nèi)的排出過程為開放的二室模型〔21〕，需要一定的時間才能將血液內(nèi)或臟器內(nèi)貯存的CO2完全排出，因而PaCO2會呈逐漸增高趨勢〔1〕。術(shù)中呼吸末CO2分壓(PetCO2)檢測 尤為重要，必要時可以術(shù)中抽取動脈血氣監(jiān)測PaCO2調(diào)整體內(nèi)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，術(shù)中可采取小潮氣量、高頻率對高碳酸血癥進行預防，同時降低氣道阻力，減少對肺實質(zhì)的損傷。

2.4 對老年人腹腔臟器的影響

2.4.1 對胃腸道功能的影響 有研究證明老年人的胃容量比年輕患者要少，但是老年人的胃液PH增高，而排空時間延長。大量臨床資料說明腹腔鏡手術(shù)后胃腸道功能恢復時間較開腹手術(shù)明顯縮短，這一點作為腹腔鏡手術(shù)已達成共識〔22〕。但CO2氣腹由于腹內(nèi)壓增加，回心血量及心輸出量下降，血漿兒茶酚胺類釋放，導致血管收縮，阻力增加，造成胃腸道血流減少。有文獻報道LC術(shù)后腸系膜動脈或門靜脈急性血栓形成導致腸道缺血、壞死，甚至病人死亡〔23〕。而這些病人多合并高血壓、動脈粥樣硬化等疾病，因此應注意老年人腹腔鏡操作對血栓形成的影響。

2.4.2 對肝臟功能的影響 CO2氣腹對肝臟的影響主要表現(xiàn)在腹內(nèi)壓升高導致肝血流量減少、肝功能損害，以及在解除氣腹后出現(xiàn)類似于休克，肝臟大手術(shù)或肝移植后供體出現(xiàn)的肝臟缺血再灌注損傷〔24〕。健康人行短時間腹腔鏡手術(shù)時，短暫的肝臟缺血及再灌注損傷并不產(chǎn)生明顯的臨床后果，但肝硬化、老年人等存在病理生理改變的患者，肝缺血損傷會加重。這類病人行較長時間、復雜腹腔鏡手術(shù)時對機體可能產(chǎn)生明顯不利影響，低壓氣腹、缺血預處理、血管活性藥物及鈣通道阻滯劑有利于減輕這種損傷〔25〕。

2.4.3 對腎臟功能的影響 氣腹使腎血管受壓，導致腎血流量減少，加之腎缺血再灌注的損傷使腎小球濾過率下降，尿素、肌酐升高。由于腎臟在氣腹過程中間發(fā)生類似的“缺血-再灌注”效應，而目前大量研究顯示缺血預處理對器官缺血再灌注損傷的預防有良好效果，所以正式氣腹前的預處理以及使用一些過氧化物酶可以減少氧自由基對腎的損傷〔26〕。

CO2氣腹作為一種應激反應，對老年人各器官系統(tǒng)影響不一，但許多文獻總結(jié)外科手術(shù)氣腹操作利大于弊。要嚴格掌握老年人氣腹適應證，術(shù)中保持循環(huán)穩(wěn)定，嚴格監(jiān)測血壓、心率、PetCO2、及心電圖變化;定時抽取動脈血氣，仔細分析及時糾正酸堿平衡和離子紊亂，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時轉(zhuǎn)為開腹或終止手術(shù)，保障老年患者術(shù)中安全。

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