老年綜合評估在老年康復(fù)中的應(yīng)用①

高亞南，許永利，陳雪麗

隨著世界老年人口的劇增，衰老導(dǎo)致功能減退和疾病導(dǎo)致功能障礙的老年人也在迅速增長。老年人在衰老的基礎(chǔ)上?；级喾N慢性病、老年綜合征，同時服用多種藥物治療，還存在復(fù)雜的心理、社會問題。生理、心理和社會因素共同影響老年人的健康狀態(tài)，也增加了診療難度。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評估(病史、體檢及輔助檢查)僅局限于疾病評估，不能反映功能、心理及社會方面的問題，已不能滿足老年人綜合評估的需求，必須采取有效的、全面的康復(fù)評估和康復(fù)干預(yù)措施來預(yù)防和減少殘疾、改善老年人的生活質(zhì)量和控制醫(yī)療護理費用。

1 老年醫(yī)學(xué)對老年綜合評估的需求

衰老常伴隨著功能減退和多種老年疾病，并導(dǎo)致多種復(fù)雜的老年問題和老年綜合征，往往涉及身體、精神、情感和社會等諸多因素。常規(guī)醫(yī)學(xué)評估和單一的干預(yù)措施在其他大多數(shù)人群中能起到很好的作用，但用于老年人群時，由于其固有的復(fù)雜性和特殊性，往往忽視了許多普遍存在的老年問題，如認知障礙、活動減少、行動不穩(wěn)、失禁和醫(yī)院性損傷等。Hai等對202例80歲以上的中國老年人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)30.2%被調(diào)查對象患有輕度認知功能障礙，而冠心病、高血壓和腦卒中是輕度認知功能障礙的危險因素[1]。日本的一項研究對279例75歲以上老年人進行了入院篩查，發(fā)現(xiàn)109例存在認知障礙，其中62例診斷為癡呆[2]。另外，老年患者急性病后常伴有更高的不良預(yù)后的危險，死亡率大約為20%；30%的幸存者中在出院后3個月內(nèi)日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)下降，并伴隨許多慢性疾病和許多影響健康的老年問題，如譫妄、臥床、跌倒和營養(yǎng)不良等[3-5]；約15%～50%急性病后的患者出現(xiàn)功能減退[6-11]，即與病前相比，ADL中1項以上不能獨立完成；一旦出現(xiàn)ADL能力減退將很難恢復(fù)[12]。解決老年患者這些復(fù)雜的社會、心理、生理問題，需要老年綜合評估的參與及指導(dǎo)。

人口老齡化使社會對老年康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的需求迅速增長，康復(fù)醫(yī)療將是未來社會醫(yī)療保障的一個重要方面[13]。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)是將患者作為社會中的一員，全面關(guān)注與老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問題，對老年患者的疾病、體能、認知、心理、社會和經(jīng)濟等多層面進行全面評估[14]。CGA不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評估，還包括非醫(yī)學(xué)方面的評估，如社會服務(wù)評估、社會學(xué)的智能量表評估、康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能評估等。CGA強調(diào)老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。

如何全面評估老年人的健康狀況，一直是老年臨床醫(yī)學(xué)最具有挑戰(zhàn)性的課題之一。CGA可及時發(fā)現(xiàn)老年人潛在的功能缺陷，明確其醫(yī)療和護理需求，制定可行的治療干預(yù)策略、隨訪療效和調(diào)整治療計劃、合理使用長期的醫(yī)療和護理服務(wù)，最終目標是改善衰弱老年人的軀體、功能、心理和社會等方面的問題[15]。CGA是一種低成本項目，具有提高疾病診斷的準確率、改善ADL和認知功能、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療需求和費用、改善居住環(huán)境的適宜性、增加居家保健和社會服務(wù)的利用度等作用。

2 國外研究現(xiàn)狀

20世紀30年代末，英國學(xué)者Marjory Warren首先提出了CGA的概念。她對被忽視和臥床不起的住院老年患者采取系統(tǒng)的綜合評估，即CGA，并據(jù)此制定綜合的康復(fù)治療干預(yù)措施，使這些患者恢復(fù)運動功能并返回家庭。她提出老年人在入住養(yǎng)老機構(gòu)前均要接受完整的評估與康復(fù)。此后CGA的概念逐步被臨床所接受，Marjory Warren也被譽為現(xiàn)代醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人。

在美國，20世紀70年代CGA開始用于一些退伍軍人醫(yī)院。起初用于常規(guī)醫(yī)學(xué)治療效果不佳的住院老年患者的診斷、評估和治療，后來推廣到社區(qū)服務(wù)中，早期有影響力的對照試驗表明，CGA可以有效降低醫(yī)療費用。為了滿足老年人追求更好的健康和較高水平生活質(zhì)量的愿望，美國國家健康研究院于l987年組織相關(guān)學(xué)科專家共同制定了CGA，并作為老年醫(yī)學(xué)一種新技術(shù)推廣應(yīng)用。現(xiàn)在，CGA已國際化并廣泛應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域[16-18]，在現(xiàn)代老年健康服務(wù)體系中處于中心位置[19]。

CGA是對老年人的醫(yī)學(xué)、心理和功能方面等進行多學(xué)科、全方位鑒定的診斷過程，并以此為依據(jù)制定綜合康復(fù)干預(yù)措施，旨在最大限度地提高或維持老年人的生活質(zhì)量和便于長期隨訪管理[20]。作為整體化的醫(yī)學(xué)診斷評估標準，CGA強調(diào)生活質(zhì)量、功能狀態(tài)和預(yù)后，主要針對虛弱和/或伴不同程度功能損害，并可以通過綜合干預(yù)措施有所改善的老年患者。它與常規(guī)醫(yī)學(xué)評估的區(qū)別在于：①注重于伴有復(fù)雜問題的老年人群；②強調(diào)功能狀態(tài)和生活質(zhì)量；③常由多學(xué)科團隊提供醫(yī)療服務(wù)。在老年康復(fù)中，某幾個方面很小的進步也會帶來整體功能的改善。因此，既要關(guān)注老年人疾病的治療，又要關(guān)注他們的功能維持與恢復(fù)。CGA用于老年康復(fù)能夠揭示以往未被認識或治療的新的診斷。盡管老年人的殘疾是多因素的，且與疾病伴發(fā)，但老年康復(fù)能改善其健康和功能狀況。

全面的疾病和功能評估是制定有效的康復(fù)計劃的基礎(chǔ)。CGA基本內(nèi)容包括全面的醫(yī)療評估、軀體功能評估、認知和心理功能評估以及社會或環(huán)境因素評估四個方面，不同領(lǐng)域具體項目略有不同。由于老年人群的復(fù)雜性和特殊性，統(tǒng)一的、標準化的評估內(nèi)容是不可行的，甚至是不利的，這將是今后CGA研究的方向和熱點。與傳統(tǒng)診治過程不同，除評估高血壓病、糖尿病、冠心病等老年慢性疾病嚴重程度外，CGA更重視對老年問題或老年綜合征的篩查，如視力和聽力下降、認知功能、口腔問題、營養(yǎng)情況、骨質(zhì)疏松與跌倒風(fēng)險、疼痛和尿便失禁、臥床不起等，以及多重用藥的管理等[21]，以更有效地獨步一時這些問題和在老年疾病和功能障礙防治中至關(guān)重要的其他許多方面的問題。在國外，老年科醫(yī)師根據(jù)CGA評估的信息和結(jié)果制定治療方案和長期隨訪計劃，設(shè)計康復(fù)治療計劃，組織病歷管理，決定長期照料的需求和最佳地點，合理有效使用醫(yī)療資源[22]。

數(shù)十年來，大量針對老年醫(yī)學(xué)模式和防治虛弱和功能障礙的特定干預(yù)措施研究表明，CGA起到了提高診斷精確度、優(yōu)化治療方案、改善功能和生活質(zhì)量、向社區(qū)延伸醫(yī)療服務(wù)、減少不必要的醫(yī)療和提高長期照料管理的作用，可以充分挖掘每位患者的康復(fù)潛力，合理利用醫(yī)療資源，減少不必要的傷害。1993年，一項包含4929名CGA組和4912名對照組為研究對象的28個對照研究的Meta分析顯示，采用CGA進行老年患者的管理可以有效提高老年患者的生存率和功能；而2004年，一項針對9項研究的Meta分析顯示，CGA可以降低短期死亡率(1年)，而對長期死亡率無明顯影響。近年來，多方面有力證據(jù)表明，CGA在老年臨床實踐中有效[23]，能改善患者的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、住院時間和再住院率等[24-26]，而且對急診科和急性病房治療的患者[27-29]、外科手術(shù)患者、出院患者、發(fā)生跌倒的社區(qū)居住患者也有效?？傊蟛糠钟嘘P(guān)CGA的隨機對照的臨床研究結(jié)果是肯定的。

在康復(fù)領(lǐng)域中，世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦使用《國際功能、殘疾與健康分類》(the International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)對功能和殘疾進行評估，Kus[30]和Muller[31]等進行的一項前瞻性、多中心隊列研究顯示，ICF用于急性期后的老年康復(fù)過程，能對患者的功能狀態(tài)進行全面的判定。但ICF并不包含功能之外的其他方面，不能全面地反映老年患者的其他醫(yī)學(xué)信息。

CGA工作基礎(chǔ)是多學(xué)科團隊和使用針對患者的功能、損傷和社會支持等方面的標準化的評估工具。在美國，臨床實踐中，CGA多學(xué)科團隊的核心成員有老年科醫(yī)師、社會工作者和護士，老年科醫(yī)師可以獨立操作CGA中的大部分工作。通常情況下，由核心成員組成的團隊就可以有效地開展CGA工作。CGA現(xiàn)已得到日益廣泛的應(yīng)用，除了老年科醫(yī)生，其他?？?，如骨科、腫瘤科[32]也越來越重視應(yīng)用CGA。CGA并不增加醫(yī)療費用[33]。

3 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

我國已進入老齡化社會。據(jù)統(tǒng)計，我國60～90歲老年人的殘疾發(fā)生率為21.9%，65～74歲、75～84歲、85～90歲老年人中因慢性疾病導(dǎo)致的活動受限絕緣體比例分別為22%、25%、23%[34]。這些功能衰退、日常生活不能自理的老年人急需康復(fù)介入評估及治療，減輕家庭及社會的負擔(dān)，并且提高老年人的生活質(zhì)量及自信心。目前國內(nèi)老年綜合評估報道還較少，主要集中在社區(qū)老年人健康問題及其危險因素分析[35]。葛建霞等對上海市某城區(qū)2005名60歲以上老年居民采用修改后的美國老年人資源和服務(wù)操作功能評估(Older American Resources and Services,OARS)量表進行入戶調(diào)查[36]；張秀軍等通過采用多種問卷調(diào)查的方式對安徽省5652名60歲以上的農(nóng)村老年人進行評估[37]；羅興華等采用健康調(diào)查簡表(the MOS short from,SF-36)對廣州市壽星大廈120名正常老年人的生存質(zhì)量進行評估[38]。以醫(yī)院為基礎(chǔ)的老年綜合評估還屬空白。評估工具還沒有針對我國老年人特點的專門量表，均是翻譯國外量表。

我國老年醫(yī)學(xué)無論在醫(yī)學(xué)模式、服務(wù)體系的建設(shè)，還是老年醫(yī)學(xué)從業(yè)人員的觀念和關(guān)注點的轉(zhuǎn)變方面都面臨巨大的挑戰(zhàn)，多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療模式只在小范圍開展，對虛弱、殘疾和急性期后的老年患者的評估、康復(fù)治療和長期隨訪管理等關(guān)注度較低。本研究組沒有檢索到國內(nèi)有關(guān)CGA臨床應(yīng)用的報道。

但CGA正受到國內(nèi)老年醫(yī)學(xué)專家的關(guān)注，有些醫(yī)療機構(gòu)正在開展老年綜合評估門診。由于CGA涉及面廣泛，我國有區(qū)別于歐美等西方國家的文化背景，因此，適合國情的、操作性強的CGA在臨床的應(yīng)用研究將是我國老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。

鑒于各種國外關(guān)于老年綜合評估臨床價值的證據(jù)，老年綜合評估是老年醫(yī)學(xué)研究中的一大趨勢。老年綜合評估的開展普及以及在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的實施應(yīng)注意以下幾個問題：①應(yīng)結(jié)合我國國情，制定信度、效度高的量表，對目前應(yīng)用的量表進行信度效度分析；②擴大應(yīng)用范圍，將其與住院患者、門診患者、社區(qū)老年人的保健服務(wù)結(jié)合，充分發(fā)揮老年綜合評估的效用；③目前以橫斷面研究為主，采用隨機對照試驗比較不同量表的有效性及其作用，為老年綜合評估提供證據(jù)；④通過評估老年人生活質(zhì)量改變，選擇最有效及最適合的康復(fù)治療方案。順應(yīng)WHO關(guān)于提高慢性病醫(yī)療成果、改變衛(wèi)生策略和衛(wèi)生體系的計劃，需要我們應(yīng)用老年綜合評估工具評估老年人的健康問題，協(xié)調(diào)疾病、醫(yī)療保健的供需和設(shè)置。

4 內(nèi)容和評估方法

4.1 評估對象

近年對老年綜合評估的評估對象還存在著較大的爭議，多數(shù)研究者將年齡、生理疾患、老年征象、功能受損作為考慮因素，并排除功能喪失、終末期患者和嚴重癡呆的老年人，因為這部分人最有可能從中受益。根據(jù)這種標準，CGA能明顯降低住院率，提高短期生存率，改善功能、精神狀態(tài)，減少用藥數(shù)量。CGA的適宜對象是有多種慢性疾病或老年綜合征，并伴有不同程度功能減退的衰弱老年人。CGA的實施過程不僅包括咨詢，還有治療、康復(fù)、長期隨訪、病案管理和衛(wèi)生資源合理利用等方面。對于健康和較少慢性疾病的老年人，醫(yī)療的重點放在疾病預(yù)防與健康促進(改變生活行為、調(diào)整飲食、注射疫苗和疾病篩查等)上。重病或慢性疾病終末期(如腫瘤晚期、嚴重癡呆、完全功能喪失)臥床患者不能從CGA評估中獲益。根據(jù)對象的生活區(qū)域，可將老年綜合評估分為兩類：①醫(yī)院內(nèi)的評估，如住院患者的評估；②社區(qū)內(nèi)的評估，如入戶評估。

4.2 主要內(nèi)容

老年患者在疾病譜和功能狀態(tài)方面有很大的異質(zhì)性。衰弱老年人對社會、家庭和經(jīng)濟條件的依賴性更大。全面關(guān)注老年人的健康,需要對他們的疾病、功能狀態(tài)、社會支持系統(tǒng)和生前預(yù)囑等多方面進行評估。老年綜合評估是多維評估，主要內(nèi)容包括：疾病狀態(tài)；ADL(包括基本ADL、工具性ADL)；感覺器官功能(主要包括視力和聽力)；認知功能；抑郁癥；營養(yǎng)；尿失禁；社會功能；環(huán)境；心理評估等[39-40]。雖然不同的臨床醫(yī)療機構(gòu)間評估的內(nèi)容略有不同，但主要內(nèi)容基本一致。目前尚沒有全球標準化CGA的相關(guān)共識或指南。

4.3 主要評估方法

4.3.1 疾病的綜合評估 系統(tǒng)采集完整的病史、家族史、健康習(xí)慣和用藥記錄，進行癥狀的系統(tǒng)性回顧，從患者整體及個體化出發(fā)，對患者進行全面評估，對疾病作出較全面的診斷，可避免多個?？凭驮\，方便患者、節(jié)省資源，同時也可避免對老年問題的漏診和漏治。老年人常見問題，如記憶障礙、視力和/或聽力下降、衰弱、牙齒口腔問題、慢性疼痛、二便失禁、營養(yǎng)不良、慢性便秘等，常被人們誤認為是衰老的自然現(xiàn)象而未予或延誤診治；但這些問題對老年人身心健康和生活質(zhì)量有很大的影響，甚至可致殘、致死。如營養(yǎng)不良、尿失禁與跌倒有關(guān)；加之骨質(zhì)疏松，跌倒后可發(fā)生嚴重的骨折；繼而發(fā)生臥床、壓瘡、感染、抑郁等；抑郁影響康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)治療等。這些問題如被及早發(fā)現(xiàn)，是可以及時進行糾正或改善的。

4.3.2 多重用藥的評估 全面的藥物核查是CGA不可或缺的重要部分。除了要詳細記錄患者正服用的處方藥品外，還要記錄患者同時服用的非處方藥、保健品等，明確是否有用藥指征，是否存在重復(fù)用藥的情況，注意給藥時間、途徑和劑型等用法是否正確，患者的服藥依從性如何等細節(jié)。臨床藥師和醫(yī)生通過保存完整的用藥記錄并定期進行老年人用藥核查，減少藥物之間的不良相互作用。

4.3.3 ADL評估 通過對患者ADL進行評估，明確指出其功能缺陷，可引起患者及家屬的重視，提供相應(yīng)的幫助或采取有效的康復(fù)干預(yù)措施，最大限度地保持老年人生活自理的能力，增強獨立生活的自信心，提高生活質(zhì)量。

4.3.4 心理評估 老年人在衰老的基礎(chǔ)上?；级喾N慢性病、老年綜合征，還存在復(fù)雜的心理、社會問題。生理、心理和社會因素共同影響老年人的健康狀態(tài)，因此老年人的抑郁癥發(fā)病率很高，一句簡單的詢問可作為篩查手段，如您是否經(jīng)常覺得壓抑？回答“是”者需進一步做老年抑郁量表(GDS-15)檢查，評分≥7分有抑郁癥可能，其敏感度72%，特異度57%。也可以用Zung抑郁自評量表進行評估。

4.3.5 社會功能和居住環(huán)境的評估 要了解患者的經(jīng)濟基礎(chǔ)、家庭成員等社會支持系統(tǒng)，明確可以照顧和支持患者的人員，了解照料者的心理和經(jīng)濟負擔(dān)情況。良好的社會支持系統(tǒng)能增強老年人的適應(yīng)和應(yīng)對能力。對于無法獨立生活的老年人，家人和朋友能否提供幫助是決定在家居住還是去養(yǎng)老院的重要因素。即便是健康老年人，也需要了解今后患病后由誰來照顧，以便提早明確這些社會支持問題。

年齡＞75歲的老年人與社會隔絕很普遍，當(dāng)體弱多病時常需照顧人員。應(yīng)對照顧人員的能力、工作量及被接受程度進行評估。一個簡單篩查問題是“您在照顧這位老年人時，最擔(dān)心的是什么”。必要時可用照顧者負荷量表(CBI)進行評定。

對于功能受限的老年患者，由醫(yī)生、護士、作業(yè)治療師進行家訪，評估患者居家的實際功能表現(xiàn)以及居家環(huán)境的安全性；了解患者在家里能得到的支持幫助情況；明確是否需要采取必要的安全措施。對于衰弱和有活動或平衡障礙的老年人，需評估家庭環(huán)境的安全性?？刹捎眉彝キh(huán)境安全評估量表，由老年人和家人填寫。通過評估由醫(yī)師或治療師開出環(huán)境改造處方，如增加門的寬度、設(shè)置坡道，以便輪椅出行；移除可能導(dǎo)致老年人跌倒的物品，如地毯；安裝扶手、拉桿、升降馬桶、防滑墊、電話和呼救鈴等，以提高環(huán)境的安全性[15]。

4.3.6 生前預(yù)囑的評估 生前預(yù)囑是了解患者對死亡的態(tài)度，了解其關(guān)于使用高級生命支持治療的意愿的途徑，進行生死觀教育也是老年醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一。對患者進行生前預(yù)囑的評估也是對患者生命權(quán)的一種尊重。

4.4 評估工具的選擇

正確選擇恰當(dāng)?shù)脑u估工具是正確全面搜集信息的前提。國外已經(jīng)制定多種老年評估量表，為老年特異性自我健康評估且評估證據(jù)最多的評估工具。①OARS多維功能評估問卷(OMFAQ)：此表內(nèi)容全，使用時間長，范圍廣泛，分兩部分評估經(jīng)濟資源、精神健康、軀體健康、社會資源、人口學(xué)特點和社會資源。②綜合評估量表(Comprehensive Assesment and Referral Evaluation,CARE)是綜合評估工具，含有四個核心方面1500個項目，覆蓋了老年人心理、生理、營養(yǎng)、社會、經(jīng)濟問題；另有核心-CARE和簡潔-CARE評估表。其適用于各類老年人評估、衛(wèi)生-經(jīng)濟評估。③LEIPAD量表，其優(yōu)點是根據(jù)現(xiàn)實的環(huán)境特點和老化過程中生物社會因素的變化來制定。通過對老年人身體、社會、認知功能、經(jīng)濟狀況、環(huán)境、性功能來衡量；④生活質(zhì)量量表(老年版)分三種：完整版、縮略版和簡潔版，各包括111、54、24個項目，涵蓋個人生理、心理、精神，對社區(qū)生活、社會的歸屬性，老化、休閑實踐的演變過程[35]。

以上量表雖然是老年人特異性的，但目前還缺乏證據(jù)證明特異性量表在用于評估不同老年群體時較普適性量表作用更佳；而且較全面的量表復(fù)雜冗長，不適于初級保健者的應(yīng)用。因而需要根據(jù)評估工具的形式、關(guān)聯(lián)性、完成評估的過程進行選擇，在選擇量表時首先確定數(shù)據(jù)收集的標準化方法，再根據(jù)各量表的內(nèi)容、敏感度、特異度和操作的簡易性、靈活度、有效性等方面做出選擇。

4.5 CGA的實施

4.5.1 廣義CGA 是多學(xué)科協(xié)作的團隊工作模式，包括康復(fù)醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、治療師、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師、營養(yǎng)師、護士及社會工作者等在康復(fù)門診或病房進行?？祻?fù)醫(yī)師是老年綜合評估的主持者，全面協(xié)調(diào)團隊評估工作并制定個體化的康復(fù)干預(yù)決策。這種評估全面，且團隊成員之間可實時溝通交流，更容易形成有效合理的意見，但較容易受到時間、空間的限制。

4.5.2 狹義CGA 由相應(yīng)就診科室醫(yī)生分步進行：在初次就診時先處理主要問題，在隨診過程中分次完善其他的篩查評估，根據(jù)需要請?？漆t(yī)生，如骨科、內(nèi)分泌科、康復(fù)科等以會診的形式參與評估和治療。與前一種方法比較，這種方式具有很好的靈活性，實施較方便。

總之，CGA是老年康復(fù)醫(yī)學(xué)中的一種重要的全面評估方法。CGA強調(diào)老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，可綜合評估病情、醫(yī)療需求及判斷預(yù)后，有助于制定全面、可行和個體化的康復(fù)治療方案，使老年患者能最大限度地維持功能，提高生活質(zhì)量。CGA充分體現(xiàn)了老年醫(yī)學(xué)的服務(wù)宗旨和以人為本的醫(yī)療理念。

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