A型肉毒毒素對腦卒中恢復(fù)期下肢痙攣的療效觀察①

賴喜新，陳奕雄，劉初容，張新斐，曾盼堅，張永紅

腦卒中后患側(cè)肢體肌張力增高是常見體征之一?；颊呦轮旒埩υ龈呖蓪?dǎo)致髖、膝、踝過伸、內(nèi)翻，甚至誘發(fā)關(guān)節(jié)攣縮、畸形、疼痛等，嚴(yán)重影響患者的運動功能及生活質(zhì)量。既往研究表明，單獨應(yīng)用A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)治療能改善患者肢體的痙攣狀況。但對患肢運動功能的改善尚存在爭議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2008年6月在本院康復(fù)科住院治療的腦卒中恢復(fù)期患者109例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診；②并發(fā)有下肢痙攣性癱瘓，伸肌張力經(jīng)修訂的Ashworth量表(MAS)評定在3級以上；③病程≤6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①痙攣肢體肌肉發(fā)生萎縮；②在入選前3個月內(nèi)曾采用BTX-A、酒精、外科手術(shù)治療，或口服巴氯芬以及其他影響神經(jīng)肌接頭的藥物治療；③懷孕或準(zhǔn)備懷孕；④注射部位感染；⑤有重癥肌無力或因運動神經(jīng)元病導(dǎo)致的全身神經(jīng)肌肉疾病等。

采用隨機數(shù)字表法將上述患者分為治療組及對照組。治療組55例，其中男性29例，女性26例；年齡41～93歲，平均(65±7)歲；腦梗死40例，腦出血15例；病程2～6個月，平均(3.6±1.7)個月；患側(cè)伸肌MAS 3級40例，4級15例；患側(cè)下肢Fugl-Meyer運動功能評定(FMA)評分9～18分，平均13.4分；Berg平衡量表(BBS)評分21～32分，平均25.3分。對照組54例，其中男性31例，女性23例；年齡37～87歲，平均(63±6)歲；腦梗死45例，腦出血9例；病程2～6個月，平均(3.2±1.5)個月；患側(cè)伸MAS 3級43例，4級11例；患側(cè)下肢FMA評分8～19分，平均12.3分；BBS評分8～16分，平均14.5分。兩組患者一般情況及病情均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

治療組患者采用BTX-A肌肉內(nèi)注及康復(fù)訓(xùn)練綜合治療。采用注射用A型肉毒毒素(衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所，國藥準(zhǔn)字S10970037)，使用前稀釋至50 U/ml。注射前備好1∶1000腎上腺素和氧氣以備過敏反應(yīng)發(fā)生后急救?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒后，由助手將患者肢體擺放成痙攣最突出姿勢，選擇股內(nèi)收肌、半腱肌、半膜肌、脛骨后肌[1]進(jìn)行注射，注射前用肌電圖定位，記錄接近針尖的動作電位，確定靶肌的位置，每塊肌肉選擇4～6個注射點；對于肌腹中央痙攣最嚴(yán)重的部位，每點注射5～10 U，注射總量≤200 U。如有必要，可在1周內(nèi)補充注射。

待患者下肢伸肌張力降低后，由康復(fù)治療師采用神經(jīng)發(fā)育療法、手法及功能性運動訓(xùn)練對患者進(jìn)行康復(fù)治療，每次30 min，每日2次，連續(xù)治療2周。

對照組僅給予康復(fù)治療，治療方法及時間與治療組一致。

1.3 評定方法

分別于治療前及治療后4周、12周時采用MAS、FMA及BBS對患者進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療組治療后，MAS評分降低，第4周時達(dá)到最低值，第12周時仍保持較低水平；對照組MAS評分輕微下降，MAS評分大于同時間點治療組患者(P＜0.05)。見表1。治療后，治療組FMA、BBS評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2、表3。

表1 兩組治療前后患側(cè)肢體MAS評分比較

表2 兩組治療前后患側(cè)下肢FMA評分比較

表3 兩組治療前后BBS評分比較

3 討論

腦卒中后肢體伸肌痙攣一直是臨床比較棘手的難題之一。腦卒中后，由于上運動神經(jīng)元損傷導(dǎo)致肌肉痙攣，而肌肉張力過高或痙攣是關(guān)節(jié)運動功能障礙的重要原因之一。BTX-A可通過抑制神經(jīng)末梢分泌的乙酰膽堿，能迅速有效降低其作用肌的肌張力及肌力[2-3]。自1979年Scott[4]首先采用BTX-A治療眼斜視獲得成功以來，國內(nèi)外許多學(xué)者將其用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后肌肉痙攣，也取得了顯著療效[4-8]。

目前關(guān)于BTX-A對腦卒中后肢體總體運動功能的改善作用尚存在爭議。有學(xué)者報道，采用BTX-A治療對患者肢體功能如清潔、穿衣、患肢體位擺放等局部功能均有明顯改善作用，且BTX-A注射結(jié)合電刺激可使肢體功能得到進(jìn)一步改善[5,7]；而另一些學(xué)者則發(fā)現(xiàn)，BTX-A治療對患者整體功能運動指數(shù)及生活質(zhì)量(quality of life,QOL)無明顯改善作用[9-14]。

本研究顯示，單純康復(fù)訓(xùn)練對肌痙攣的療效較慢且不顯著，而BTX-A肌肉局部注射能較好地緩解肌痙攣，療效迅速、持久。國內(nèi)外學(xué)者對此都進(jìn)行了大量研究報道[2-8]。采用FMA及BBBS進(jìn)行評定，治療組患者下肢運動功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，表明該綜合療法對患肢運動功能具有良好促進(jìn)作用。

本研究結(jié)果與以前的一些研究結(jié)果[3,6]不盡相同，究其原因可能包括以下方面：①以前研究多單純采用BTX-A治療，未聯(lián)合采用康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)肢體運動功能；②以前多數(shù)研究在選取患者時未強調(diào)病程，本研究患者病程均控制在6個月以內(nèi)，早期干預(yù)對肌痙攣的療效較明顯，若痙攣時間過長，已形成固定運動模式，治療效果往往欠佳；③既往研究評估多采用整體功能量表，這些量表對患者局部微細(xì)功能的變化不敏感，而本研究采用的FMA及BBS能更細(xì)致地反應(yīng)患側(cè)肢體局部運動功能及總體平衡能力的改變情況。有研究指出，局部注射BTX-A解除痙攣，只是為進(jìn)一步康復(fù)提供良好的條件，如果康復(fù)訓(xùn)練措施不能及時跟進(jìn)，其對功能的改善作用有限[15-16]。

本研究中，每例患者平均應(yīng)用BTX-A劑量為180 U，除部分患者感覺注射部位疼痛外，有3例患者出現(xiàn)類感冒樣癥狀，其他患者均無明顯不良反應(yīng)，說明BTX-A治療安全可靠。BTX-A聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肌痙攣患者具有顯著療效，能明顯緩解其肌痙攣，提高患側(cè)肢體運動功能。

[1]竇祖林,燕鐵斌.A型肉毒毒素在痙攣中的應(yīng)用[J].痙攣評估與治療,2004,12：21-27.

[2]曲風(fēng)媛,商淑云,金妍,等.A型肉毒素神經(jīng)阻滯配合功能鍛煉治療小兒腦性癱瘓的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2006,28：108-109.

[3]Viriyavejakul A,Vachalathiti E,Pouguarin N.Botulinum treatment for post-stroke plasticity low dose regime[J].J Med Assoc Thai,1998,81：413-422.

[4]Scott AD.Botulinum toxin injection into extra ocular muscles as an alternative to strabismus surgery[J].Ophthalmology,1980,87：1044.

[5]Panizza M,Castagna M,Di Suman A,et al.Functional and clinical changes in upper limb spastic patients treated with botulinum toxin(BTX)[J].Funct Neural,2000,15：147-155.

[6]Brashear A,Gordon MF,Elovie E,et al.Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatmeat of wrist and finger spasticity after a stroke[J].N Engl J Med,2002,347：395-400.

[7]Hess S,Reiter F,Konrad M,et al.Botulinum toxin type A and short term electrical stimulation in treatment of upper limb flexor spasticity after troke.A randomized doubled blind placebocontrolled trial[J].Clin Rehabil,1998,12：381-387.

[8]竇祖林,陶勤豐,丘衛(wèi)紅,等.A型肉毒毒素對腦損傷后下肢痙攣的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2001,23：325-327.

[9]Simpson DM,Alexander DN,O'Brien CF,et al.Botulinum toxin type A in the treatment of upper extremity spasticity：a randomized double-blind placebo-controlled trial[J].Neurology,1996,46：1306-1310.

[10]Bakheit AM,Thilmann AF,Ward AB,et al.A randomized,double-blind,placebo-contolled,dose-ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxix type A(Dysport)with placebo in upper limb spasticity after stroke[J].Stroke,2000,31：2402-2406.

[11]Childers MK,Brashear A,Jozefczyk P,et al.Dose-dependent response to intramuscular botulinum toxin type A for upperlimb spasticity in patients after a stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,2004,85：1063-1069.

[12]Sampaio C,Ferreira JJ,Pinto A,et al.Botulinum toxin type A for the treatmeng of arm and hand spasticity in stroke patients[J].Clin Rehabil,1997,11：3-7.

[13]Smith SJ,Ellis E,White S,et al.A double blind placeble-controlled study of botulinum toxin in upper limb spasticity after stroke or head in-jury[J].Clin Rehabil,2000,14：5-13.

[14]徐霽華,談躍,尤春景.A型肉毒毒素在腦卒中后上肢痙攣中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊,2004,24：21-27.

[15]劉建軍,紀(jì)樹榮,吳衛(wèi)紅,等.康復(fù)訓(xùn)練對A型肉毒毒素治療痙攣型腦癱長期療效的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐,2011,17(7)：654-656.

[16]劉建軍,紀(jì)樹榮,胡瑩媛,等.A型肉毒毒素緩解腦癱痙攣的適宜劑量與相關(guān)因素的研究[J].中國康復(fù)理論與實踐,2008,14(4)：358-360.