曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療老年糖尿病黃斑水腫的療效

畢苗苗 洪 森 周鴻雁 仲 煒 王作霞 (吉林大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室，吉林 長(zhǎng)春 30033)

糖尿病是發(fā)生于老年人中最常見的慢性內(nèi)分泌代謝疾病，而黃斑水腫是導(dǎo)致糖尿病患者中心視力嚴(yán)重受損的主要原因之一。近年來(lái)眾多醫(yī)生們不斷探索治療糖尿病黃斑水腫(DME)的方法，包括激光治療、藥物治療及手術(shù)等治療方法。但經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察表明，上述各種傳統(tǒng)的治療方法均有一定的局限性。我院采用IVTA 4 mg/0.1 ml治療老年DME，并根據(jù)FFA進(jìn)行PRP預(yù)防其向增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展，取得良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2007年11月至2010年8月，接受聯(lián)合治療的52例(77眼)，男18例(31眼)，女34例(46眼)。年齡53～78歲，平均(65.6±4.38)歲。糖尿病病史為1～22年，平均病史(11.57±2.13)年。5例6眼接受二次IVTA;1例2眼接受三次IVTA。依據(jù)FFA進(jìn)行PRP。所有患者均除外青光眼、嚴(yán)重的玻璃體混濁及其他眼病。治療后平均隨訪時(shí)間為10.29個(gè)月。

1.2 注藥方法 患者行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。在手術(shù)室內(nèi)按眼科手術(shù)嚴(yán)格的無(wú)菌操作進(jìn)行，倍諾喜滴眼液表面麻醉，消毒、鋪巾、開瞼。于近6:00位角膜緣后3.5～4.0 mm處即睫狀體扁平部，用26G×1/2針頭向球心方向刺入眼內(nèi)、進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)深達(dá)4 mm，經(jīng)瞳孔觀察確定針頭位于玻璃體內(nèi)，緩慢推注經(jīng)過(guò)充分去除上清液的TA 0.1 ml，并指測(cè)眼壓，觀察眼底。如眼壓明顯升高則可行前房穿刺，抽取少量房水至眼壓正常。術(shù)畢涂抗生素眼膏包眼。術(shù)后常規(guī)檢查視力、眼壓、前房、晶狀體和眼底情況，行FFA及OCT(測(cè)量距離指色素上皮光帶內(nèi)側(cè)至黃斑中心凹處視網(wǎng)膜內(nèi)表面之間的距離〔1〕)檢查。

1.3 光凝治療 根據(jù)FFA，行次全視網(wǎng)膜光凝或全視網(wǎng)膜光凝。每周1次，4～5次光凝完成后1.5～3個(gè)月復(fù)查FFA，對(duì)新生血管未消退者和尚存無(wú)灌注區(qū)者追加光凝。在激光治療期間，如患者出現(xiàn)黃斑水腫則需行IVTA，術(shù)后一周后觀察術(shù)眼局部無(wú)炎癥反應(yīng)則繼續(xù)行激光治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 視力 注藥前平均視力0.19±0.05，IVTA術(shù)后1，3，6個(gè)月平均視力分別提高至0.47±0.21，0.51±0.19，0.38±0.16，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.01);注藥后1個(gè)月91%(70眼)視力較術(shù)前提高，其中提高兩行者占84%(65眼);注藥后3個(gè)月與術(shù)前相比6.5%(5眼)視力無(wú)變化，其余患者視力均提高，其中提高兩行者占88%(68眼)，與注藥后1個(gè)月相比，視力繼續(xù)提高占57%，視力不變占38%，視力回退占5%;到6個(gè)月時(shí)，與注藥后3個(gè)月相比，7%(5眼)視力繼續(xù)提高，23%(18眼)視力無(wú)變化，70%患者視力較注藥后3個(gè)月有不同程度的下降。

2.2 CMT 注藥前CMT平均值(545.46±162.5)μm，注藥后1，3，6 個(gè)月為(242.71 ±47.93)μm，(198.35 ±39.56)μm，(272±98.13)μm，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)意義(P﹤0.01)。以國(guó)人正常黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度為(146.83±8.39)μm來(lái)衡量〔2〕，ⅣTA 術(shù)后 1、3、6 個(gè)月分別有 18%、50%、10%的患者CMT恢復(fù)正常。

2.3 眼壓 術(shù)后高眼壓20例25眼(32%)。術(shù)后3 d發(fā)生12眼(15.6%)、1 w發(fā)生3眼(3.9%)、1個(gè)月發(fā)生1眼(1.3%)、3個(gè)月發(fā)生7眼(9.1%)、6個(gè)月發(fā)生2眼(2.6%)，其中1眼在注藥后第9個(gè)月升高至28 mmHg，最大限度藥物治療后仍控制不理想達(dá)到49 mmHg，于注藥后1年施以下方小梁180°選擇性激光小梁成形術(shù)，術(shù)后隨訪眼壓恢復(fù)正常。其余眼壓升高均＜29 mmHg，基本藥物治療后降至正常。

2.4 FFA 治療后FFA顯示，早期視網(wǎng)膜黃斑區(qū)周圍血管熒光滲漏較前明顯減少甚至部分患者無(wú)滲漏，原視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)被激光斑覆蓋。

2.5 復(fù)發(fā)情況 13例17眼(22%)出現(xiàn)黃斑水腫復(fù)發(fā)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)2眼(2.5%)、6個(gè)月復(fù)發(fā)3眼(3.9%)、7個(gè)月復(fù)發(fā)5眼(6.5%)、8個(gè)月復(fù)發(fā)4眼(5.2%)，1年復(fù)發(fā)3眼(3.9%)，其中5例6眼接受二次IVTA;1例2眼接受三次IVTA。

2.6 并發(fā)癥 2例2眼(2.6%)出現(xiàn)賦形劑殘留;1例2眼(2.6%)在術(shù)后第2天發(fā)生假性眼內(nèi)炎;3例4眼(5.2%)出現(xiàn)晶狀體后囊膜下混濁。1例1眼(1.3%)在接受第三次IVTA術(shù)后第2天玻璃內(nèi)出現(xiàn)少量紅細(xì)胞，視力由術(shù)前0.1降為0.02。半個(gè)月后玻璃體積血自行吸收，視力恢復(fù)至0.2。

3 討論

老年DME主要是由于血管通透性增加，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管異常滲漏，導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細(xì)胞內(nèi)核層和外叢狀層液體的囊樣積聚以及視網(wǎng)膜增厚〔3〕。TA作為一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素作用于眼組織的主要效果是減輕細(xì)胞的免疫反應(yīng)、降低炎癥血管的滲透性、穩(wěn)定血房水屏障、抑制上皮細(xì)胞的增生和新生血管的形成。通過(guò)PRP，減少視網(wǎng)膜的代謝耗氧量，提高視網(wǎng)膜血流的自身調(diào)節(jié)功能，使組織水腫減輕，阻止新生血管生成。本組結(jié)果表明，IVTA術(shù)后第3個(gè)月時(shí)視力的提高達(dá)到最大值，黃斑區(qū)形態(tài)與正常眼最為接近，視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層厚度最低，這與TA在玻璃體內(nèi)中存留的時(shí)間相吻合〔4〕。4個(gè)月以上患者視力開始逐漸回退，觀察到6個(gè)月時(shí)本組70%患者視力較注藥后三個(gè)月有不同程度的下降，但與注藥前相比視力仍有顯著性差異(P＜0.01);5眼注藥前視力差、黃斑區(qū)硬性滲出累及中心凹、OCT檢查顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜致密增厚的，注藥后視力改善不明顯，提示對(duì)于有大量硬性滲出的黃斑水腫相對(duì)療效不理想。這與Otani等〔5〕的黃斑小凹的硬滲與視敏度相關(guān)的理論一致。IVTA治療后3個(gè)月療效最為顯著，但仍有50%的患者CMT值不能達(dá)到正常，且視力的平均值僅為0.51±0.19，這說(shuō)明水腫并沒(méi)有完全、徹底的吸收，水腫造成的視力功能損害仍未完全恢復(fù)。

17眼在術(shù)后3個(gè)月至1年后復(fù)發(fā)，提示藥物只能暫時(shí)減輕黃斑水腫，沒(méi)有解決黃斑水腫的根本原因。而再次注射4 mg TA后視力及黃斑區(qū)網(wǎng)膜厚度均得到改善，且隨訪過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提示重復(fù)注射并沒(méi)有降低TA玻璃體內(nèi)注射的安全性。但二次以上重復(fù)注射時(shí)，雖然仍可解決水腫問(wèn)題，但視力提高的程度減輕。目前大部分文獻(xiàn)〔6〕都認(rèn)為單純TA的作用時(shí)間是3個(gè)月左右，而本研究組中的88%的復(fù)發(fā)是在6個(gè)月以后，這說(shuō)明IVTA聯(lián)合PRP治療后可以延緩水腫的復(fù)發(fā)。術(shù)后高眼壓的患者20例25眼(32%)，其中發(fā)生在術(shù)后1 w內(nèi)的占21%，這與Singh報(bào)道〔7〕結(jié)果吻合。發(fā)生在IVTA術(shù)后3個(gè)月的占9.1%，術(shù)后6個(gè)月的占2.6%，這說(shuō)明激素性高眼壓癥在用藥后的各個(gè)時(shí)間段內(nèi)均可出現(xiàn)，建議長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)眼壓至少到注藥后6個(gè)月。2例2眼(2.6%)出現(xiàn)賦形劑殘留，經(jīng)觀察至術(shù)后兩年仍未見明顯吸收。這與治療早期賦形劑去除不徹底有關(guān)，雖未對(duì)視力和視野產(chǎn)生損害，仍應(yīng)引起關(guān)注，并且要密切觀察殘留物的位置以及大小。1例2眼(2.6%)于注藥后第2天發(fā)生假性眼內(nèi)炎，給予抗生素治療兩周后視力提高，并且眼部炎癥完全消失，黃斑區(qū)水腫也完全恢復(fù)。無(wú)菌性假性眼內(nèi)炎可能是對(duì)活性物質(zhì)、防腐劑或混懸液中其他物質(zhì)產(chǎn)生的一種毒性反應(yīng)。嚴(yán)格的無(wú)菌操作以及密切的隨訪觀察可以減少眼內(nèi)炎的發(fā)生率。本研究中出現(xiàn)4眼并發(fā)性白內(nèi)障和1眼玻璃體出血。白內(nèi)障的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，推測(cè)其與玻璃體內(nèi)注藥劑量和作用時(shí)間有關(guān)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)IVTA術(shù)后發(fā)生玻璃體積血的報(bào)道甚少，本例的出現(xiàn)可能是進(jìn)針時(shí)使新生血管破裂所致。以上研究結(jié)果表明，黃斑水腫嚴(yán)重?fù)p害老年糖尿病患者的視力，IVTA聯(lián)合PRP治療，在一定時(shí)間內(nèi)水腫明顯減輕，視力得到部分恢復(fù)，還可以延緩水腫的復(fù)發(fā)，是一種值得廣泛應(yīng)用的治療DME的方法。但由于本組病例觀察時(shí)間較短，尤其再次治療的患者例數(shù)較少，故其確切療效、重復(fù)治療的安全性尚需要大樣本、長(zhǎng)期觀察才能確定。

1 Otani T，Kishi S，Maruyama Y.Patterns of diabetic macular edema with optical coherence tomography〔J〕.Am J Ophalmol，1999;127:688-93.

2 李秋明 鄭廣瑛.眼科應(yīng)用解剖學(xué)〔M〕.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2002:131.

3 Gass JDM.Pathophysiologic and histopathologic bases for interpretation of fluorescein angiography.In:JDM.Stereoscopic atlas of macular diseases:diagnosis and treatment〔M〕.4th ed.Stlouis，Mo:Moshy-year Book Inc，1997:40-1.

4 Beer PM，Bakri SJ，Singh RJ，et al.Intraocular concentration and pharmacokinetics of triamcinolone acetonide after a single intravitreal injection〔J〕.Ophthalmology，2003;110(4):681-6.

5 Otani T，Kishi AS.Tomographic findings of foreal hard exudates in diabetic macular edema〔J〕.Am J Ophthalmol，2001;131:50-4.

6 Massin P，Audren F，Haouchine B，et al.Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema preliminary results of a prospective controlled trial〔J〕.Ophthalmology，2004;111:218-24.

7 Singh IP，Ahmad SI，Yeh D，et al.Early rapid rise in intraocular pressure after intravitreal triamcinolone acetonide injection〔J〕.Am J Ophthalmol，2004;138:286-7.