甲狀腺外科發(fā)展中的爭(zhēng)議與共識(shí)

李智剛，張恒春，孫治國(guó)

自瑞士外科醫(yī)師埃米爾·西奧多·科克爾(Emil Theodor Kocher)因甲狀腺手術(shù)及生理學(xué)研究成果于1909年獲諾貝爾生理-醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)至今已有百余年，甲狀腺外科的發(fā)展日趨成熟，尤其是近幾十年，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及對(duì)甲狀腺解剖及生理的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、新型手術(shù)器械在甲狀腺外科中的應(yīng)用，外科手術(shù)使越來越多的患者得到了更加有效的診治，取得了滿意的效果，但甲狀腺外科的發(fā)展中也存在一定的爭(zhēng)論及分歧。

1 甲狀腺外科的歸屬

長(zhǎng)期以來，甲狀腺手術(shù)是由普外科醫(yī)生來完成的，其奠基人Kocher、Halstead、Mayo等均為普外科醫(yī)生。其中Kocher是第一位獲得諾貝爾獎(jiǎng)的外科醫(yī)生，被譽(yù)為“現(xiàn)代甲狀腺手術(shù)之父”。

19世紀(jì)歐洲剛出現(xiàn)外科中心時(shí)，外科手術(shù)無所不包，美國(guó)醫(yī)師到歐洲學(xué)習(xí)后立即在美國(guó)發(fā)展了外科，進(jìn)一步開展了分支學(xué)科手術(shù)，建立了各外科亞科學(xué)會(huì)，確立了分科醫(yī)師的學(xué)術(shù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，專業(yè)委員會(huì)證書成為?？漆t(yī)師的質(zhì)量保證。近年來，耳鼻咽喉科及口腔科已開始涉足甲狀腺外科領(lǐng)域，學(xué)科之間的競(jìng)爭(zhēng)給各科醫(yī)生帶來了壓力，但也促進(jìn)了治療水平的提高，三級(jí)醫(yī)院的普外科主治醫(yī)師已能夠獨(dú)立完成甲狀腺的單獨(dú)切除術(shù)，但涉及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)耳鼻咽喉科醫(yī)生就略有所長(zhǎng)，涉及甲狀腺舌骨囊腫手術(shù)時(shí)口腔科醫(yī)生就略有所長(zhǎng)。從耳鼻咽喉科發(fā)展到耳鼻咽喉頭頸部外科在美國(guó)經(jīng)歷了30年時(shí)間，這期間耳鼻咽喉科醫(yī)師經(jīng)歷了創(chuàng)業(yè)的艱辛，把頭頸部腫瘤的治療提高到了一個(gè)前所未有的高度。在甲狀腺外科中，他們除了能準(zhǔn)確切除病變外，對(duì)于惡性腫瘤侵犯周邊器官處理時(shí)也能得心應(yīng)手，職業(yè)的天性使他們十分注意保護(hù)喉返神經(jīng)，在降低喉返神經(jīng)的損傷率和保留甲狀旁腺功能方面技高一籌，同時(shí)在治療中也更熟悉如何保持呼吸道通暢、正確進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的嗓音評(píng)估以及準(zhǔn)確處理頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等問題。從20世紀(jì)50年代開始，國(guó)內(nèi)耳鼻咽喉、頭頸外科醫(yī)師開始涉足甲狀腺手術(shù)。國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)和教育部于1998年底修訂的“學(xué)科專業(yè)簡(jiǎn)介”中明確規(guī)定耳鼻咽喉科的研究范圍包括頭頸及顱底病變的診斷及外科處理。但在耳鼻咽喉、頭頸外科的范圍內(nèi)，甲狀腺外科的發(fā)展是否需要建立自己的亞科，這是耳鼻咽喉、頭頸外科發(fā)展中的又一戰(zhàn)略考慮，也是提高專業(yè)水平的保證[1-2]。已經(jīng)有不少耳鼻咽喉、頭頸外科的教授們考慮?？漆t(yī)師的培訓(xùn)問題[3]，但這還需要一個(gè)制度的保證。

今后甲狀腺手術(shù)究竟是應(yīng)該由口腔科、耳鼻咽喉科、頭頸科還是由普外科醫(yī)生來完成？或者應(yīng)該是各學(xué)科共同合作完成？還是應(yīng)該成立專門的甲狀腺外科培養(yǎng)專門的甲狀腺醫(yī)師？答案應(yīng)是：專業(yè)不是重要的，重要的是醫(yī)師的訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)、工作環(huán)境以及相關(guān)學(xué)科的協(xié)作[4]。總之，無論今后由誰來開展甲狀腺手術(shù)，除了認(rèn)真培訓(xùn)、努力學(xué)習(xí)與實(shí)踐外，更重要的是將甲狀腺手術(shù)做好：治療疾病、緩解病情；降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率；提高遠(yuǎn)期存活率及生活質(zhì)量[5]。

2　甲狀腺切除的范圍

甲狀腺切除的范圍是甲狀腺外科歷程中爭(zhēng)論的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)之一，1867年Kocher發(fā)現(xiàn)1位早期患者(10歲)在甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)了甲狀腺功能減退并伴隨克汀病的特征；他回顧了所有病例，發(fā)現(xiàn)甲狀腺切除術(shù)后的患者均有不同程度的黏液性水腫，從此立誓再也不給良性甲狀腺疾病患者做甲狀腺全切除并發(fā)展了甲狀腺次全切除術(shù)。隨著甲狀腺疾病發(fā)病率的提高以及健康普查的開展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率大幅提高，既往觸診捫及甲狀腺腫塊便可建議患者進(jìn)行手術(shù)，但切除的腫塊大多為良性；當(dāng)前，甲狀腺超聲及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查已經(jīng)常規(guī)開展，甲狀腺切除標(biāo)本中的惡性腫瘤比例明顯升高，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫已不再是甲狀腺手術(shù)的主要指征，除非有巨大結(jié)節(jié)影響生活及工作，或有壓迫癥狀、胸骨后甲狀腺腫、繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥、疑有癌變等才進(jìn)行手術(shù)治療。但外科治療仍然是甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌治療不可替代的措施，原因是甲狀腺癌對(duì)手術(shù)治療的敏感度強(qiáng)，對(duì)化療及放療的敏感度低。

既往甲狀腺手術(shù)方式以次全切除占主導(dǎo)地位，目前多以甲狀腺腺葉全切除為基礎(chǔ)，不少病例行雙側(cè)腺葉全切除，即甲狀腺全切除術(shù)。單純的腺瘤剜除術(shù)及甲狀腺部分切除術(shù)已很少進(jìn)行。甲狀腺腺葉全切術(shù)不僅在惡性腫瘤中，也在甲狀腺良性腫瘤中越來越普遍：(1)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)10%～30%[6]。3.0%～13.6%的甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者行甲狀腺次全切除術(shù)后，病理檢查發(fā)現(xiàn)合并有甲狀腺癌[7]。復(fù)發(fā)病例行二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺中有10%發(fā)生惡變[8]，因此，為避免結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者復(fù)發(fā)再次行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)而選擇行腺葉切除術(shù)。(2)原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥：原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥術(shù)后如殘留過多，很容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后對(duì)其他方法治療不敏感。(3)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)：甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)中有10%～25%為惡性，比多發(fā)結(jié)節(jié)高2～3倍，是甲狀腺癌的主要來源之一。甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)判斷有時(shí)非常困難，一些早期的甲狀腺癌可能被診斷為良性病變。對(duì)于單發(fā)結(jié)節(jié)的甲狀腺癌，術(shù)中快速冷凍檢查結(jié)果可能出現(xiàn)假陰性，從而導(dǎo)致術(shù)后二次手術(shù)。為防止切除不徹底而致不良后果，甲狀腺腺葉全切或近全切成為了無奈的選擇，2002年7月頒布的中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第32號(hào)《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》提到甲狀旁腺的缺失或重度損害為二級(jí)醫(yī)療事故，喉保護(hù)功能的喪失及發(fā)音輕度困難、甲狀旁腺輕度損傷為三級(jí)醫(yī)療事故，又不同程度限制了這種術(shù)式的應(yīng)用，對(duì)這些良性疾病是采取保留部分的次全切除術(shù)還是全切并沒有前瞻性的研究結(jié)果可以證明。

在分化型甲狀腺原發(fā)癌外科治療中，建議根據(jù)原發(fā)癌是單側(cè)或雙側(cè)，是否累及腺外組織及頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況采用不同的術(shù)式。在原發(fā)單側(cè)癌的外科治療中，國(guó)內(nèi)外采取的術(shù)式尚不完全統(tǒng)一，主要有兩種：(1)主張施行全或近全甲狀腺切除術(shù)。理由是：甲狀腺乳頭狀癌的原發(fā)癌常為多灶性，采用此術(shù)式可以將全部甲狀腺癌灶切除，剩余甲狀腺中可能存在隱藏原病灶、復(fù)發(fā)或癌變等[9-10]需要再次手術(shù)，初次手術(shù)并未增加其損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺等組織的概率，而再次手術(shù)其損傷概率明顯增加[11-13]，從而加重了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另外，甲狀腺全切除后有利于日后采用131I進(jìn)行檢測(cè)診斷及采用131I治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌。甲狀腺全切除術(shù)后甲狀腺素完全可以用外源性甲狀腺素給予補(bǔ)充，且甲狀腺素藥物價(jià)格較為容易接受。一般認(rèn)為甲狀腺癌是一種生物性質(zhì)獨(dú)特的惡性腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌可能隨著基因突變的積累而去分化為低分化癌，最終變?yōu)槲捶只?；而甲狀腺濾泡狀癌和嗜酸粒細(xì)胞癌可隨著基因突變的積累直接去分化為未分化癌，低分化或未分化甲狀腺癌生存期極短、病死率極高，所以分化型甲狀腺癌初始治療極為重要。(2)主張患側(cè)葉合并峽部腺體切除。認(rèn)為手術(shù)方式對(duì)分化型甲狀腺癌的療效影響不大，甲狀腺全切除術(shù)損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺等組織的概率較部分切除手術(shù)要高，分化型甲狀腺癌患者的病死率相對(duì)較低。原發(fā)癌常為多灶性，但這些多發(fā)癌灶大多處于隱性原位癌狀態(tài)，其發(fā)展結(jié)果及日后是否全部發(fā)展成為侵襲性癌尚無定論。國(guó)內(nèi)外資料顯示，患側(cè)腺葉切除術(shù)后，對(duì)側(cè)出現(xiàn)臨床癌經(jīng)病理證實(shí)者僅占1.5%～4.6%,一旦出現(xiàn)臨床癌，經(jīng)手術(shù)切除后并不影響預(yù)后。經(jīng)手術(shù)治療后患者從一種甲狀腺疾病(如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)變?yōu)榱硗庖环N甲狀腺疾病(甲狀腺功能低下癥)，增加了終身服藥的身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而單側(cè)腺葉切除對(duì)患者術(shù)后甲狀腺激素水平影響不大，是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)范圍可以減小的主要原因之一。

不管良性或惡性甲狀腺疾病，切除的甲狀腺組織越多治療越徹底，但切除的甲狀腺組織越多，患者發(fā)生甲狀腺功能低下癥的可能性就越大，增加了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。特別是甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的損傷，恐懼并發(fā)生發(fā)生率過高、犧牲療效、增加患者復(fù)發(fā)和再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并不是正確的學(xué)術(shù)理念和合理的選擇。遵循主流指南和經(jīng)典專業(yè)著作是目前最好的選擇。目前，最具學(xué)術(shù)影響力的指南有4個(gè)最新版本，分別為美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA，2009)[14]、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN，2012第2版)[15]、歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)(ETA，2006)[12]及歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO，2010)[13]。該4個(gè)指南基本原則高度一致，外科手術(shù)只推薦3種方式：患側(cè)腺葉切除、甲狀腺全切除和甲狀腺近全切除。腺葉切除僅限于單個(gè)直徑<1 cm的低度危險(xiǎn)的腫瘤，主流方式是甲狀腺全切除或近全切除。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)主張預(yù)防性清掃，側(cè)方淋巴結(jié)主張治療性清掃。

3　頸淋巴結(jié)的清掃

甲狀腺乳頭狀癌較多發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)臨床上已經(jīng)出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致主張施行甲狀腺原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌聯(lián)合根治切除術(shù)。臨床頸淋巴結(jié)陰性時(shí)是否施行選擇性頸淋巴結(jié)清除術(shù)(頸清術(shù))，國(guó)內(nèi)外學(xué)者意見存在分歧：有些學(xué)者認(rèn)為本病出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響預(yù)后，因而主張等待臨床出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大而且疑為腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)再做頸清術(shù)[16-17]；也有學(xué)者認(rèn)為本病較多發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且認(rèn)為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌未得到控制也是治療失敗的主要因素之一，因而主張即使臨床未觸及腫大頸淋巴結(jié)也應(yīng)常規(guī)施行選擇性頸清術(shù)[18]；有些學(xué)者主張根據(jù)原發(fā)癌的侵犯程度來決定是否施行選擇性頸清術(shù)，如原發(fā)癌侵出腺體、原發(fā)癌瘤體較大者或組織學(xué)分化較差者可選用此術(shù)。

總之，甲狀腺外科的發(fā)展過程中，在某些特定時(shí)期，必然存在這樣或那樣的爭(zhēng)論或分歧，這是客觀發(fā)展的必然，但就療效而言，遵循主流指南及經(jīng)典專業(yè)著作是目前最好的選擇。

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