早期血液灌流治療急性百草枯中毒的療效觀察

師 猛 趙興勤 林麗亞 王新艷 丁 霞 田建元

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272009）

早期血液灌流治療急性百草枯中毒的療效觀察

師 猛 趙興勤 林麗亞 王新艷 丁 霞 田建元

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272009）

目的 早期血液灌流治療急性百草枯中毒的療效。方法 通過(guò)對(duì)51例急性百草枯住院患者住院資料進(jìn)行分析，總結(jié)其搶救要點(diǎn)。結(jié)果 51例患者，其中9例自動(dòng)出院，占17.65%；16例患者臨床死亡，占31.32%；26例患者存活，占50.98%，其中4例存活的口服劑量＞100mL以上。結(jié)論 早期強(qiáng)化血液灌流能夠低百草枯中毒患者病死率，延長(zhǎng)患者生命。

百草枯；血液灌流；急性呼吸窘迫綜合征

PQ（parqual，PQ）又名對(duì)草快，化學(xué)名為1，1’-二甲基-4，4’-聯(lián)吡啶，分子式C12H14N2C12，是一種強(qiáng)烈的除草劑，對(duì)人、畜損傷極大，一旦進(jìn)入體內(nèi)可以長(zhǎng)時(shí)間殘留，導(dǎo)致人死亡，其致死量為20%PQ溶液10mL～20mL（或40mg/kg）。人吸收后造成肺、腎、肝等多器官損傷，如不及時(shí)治療，病死率可達(dá)85%～95%[1]。我院自2010年1月至2012年12月采用血液灌流（hemoperfusion，HP）等綜合治療方法救治51例中毒患者，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

51例中毒者中男性24例，女性27例，年齡13～83歲，口服量為20%濃縮液15～200mL，服藥至就診時(shí)間為1h～3d?？诜?0mL～30mL者12例，口服30mL～100mL者23例，100m以上者16例。其中出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、食管燒灼感者21例，肝腎功、心肌、ARDS者32例，皮下氣胸者5例。其中9例患者既往有冠心病。所有患者入院后均給予及時(shí)洗胃。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)方法

①洗胃：給予4%碳酸氫鈉溶液60000～80000mL，及30%漂白土溶液洗胃。②導(dǎo)瀉：應(yīng)用30～50g硫酸鎂或20%甘露醇250mL導(dǎo)瀉2～3d。③藥物治療：預(yù)防肺纖維化、拮抗劑和競(jìng)爭(zhēng)劑、保護(hù)重要臟器、利尿等治療。④由于中毒患者需要給予大劑量補(bǔ)液，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)尿量、24h出入量，避免出現(xiàn)心衰、肺水腫。⑤氧療：氧分壓＜40mmHg或出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）應(yīng)用＞21%濃度氧吸入或應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸治療。

1.2.2 HP治療

目前HP被認(rèn)為唯一能夠有效清除體內(nèi)PQ毒素的治療措施，有關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為在服毒6h內(nèi)及時(shí)有效的進(jìn)行血液灌流治療的效果更佳[2]。應(yīng)用國(guó)產(chǎn)珠海健帆JF-800A血液灌流機(jī)，應(yīng)用珠海健帆HA-230或HA-330樹(shù)脂血液灌流器，一般治療2～3h。第1、2、3次操作應(yīng)采用HA-230樹(shù)脂血液灌流器，每次血液灌流時(shí)間間隔在8～12h；第4、5次采用HA-330樹(shù)脂血液灌流器，每次血液灌流時(shí)間間隔在12h左右。具體操作流程：①采用股靜脈置管，建立血管通路。②配置液體：第1、5、6、7、8袋0肝素/0.9%氯化鈉500mL，第2、3袋25mg肝素/0.9%氯化鈉500mL，第4袋50mg肝素/0.9%氯化鈉500mL。③預(yù)沖：按順序以200mL/h速度排預(yù)沖液，排空灌流器、管路內(nèi)氣泡（注意動(dòng)靜脈壺液面高度），以100mL/h速度排第4袋液體，排空后停止轉(zhuǎn)泵，動(dòng)靜脈管路連接以50～100mL速度循環(huán)20min，20min后第5、6袋1000mL肝素液排出，將泵速調(diào)整100mL/h，暫停轉(zhuǎn)泵，檢查各個(gè)管路是否緊密，壓力檢測(cè)是否正常。④引血上機(jī)：引血完畢后，調(diào)整治療泵速150～180mL/h記錄生命體征。治療期間嚴(yán)格觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、胸悶等不適，觀察灌流器有無(wú)凝集，血流是否通暢，靜脈壓是否正常。⑤下機(jī)：血液灌流完畢后下機(jī)，應(yīng)用肝素液封管，同時(shí)檢測(cè)患者生命體征。依據(jù)肝素用量給予魚精蛋白中和肝素（魚精蛋白∶肝素=1∶1）。1h后復(fù)查凝血常規(guī)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

所有入院患者均及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功、心肌酶譜、血常規(guī)、胸部正位片；監(jiān)測(cè)患者血壓、心律、心率、呼吸頻率和指尖血氧飽和度。

2 結(jié) 果

我院51例PQ中毒住院患者，其中9例自動(dòng)出院，占17.65%；16例患者臨床死亡，占31.32%；26例患者存活，占50.98%，有4例存活的口服劑量＞100mL以上，該4例來(lái)院時(shí)間均在4h內(nèi)。所有死亡患者均死于多器官功能衰竭（multple organ failure，MOF）。

3 討 論

HP的基本原理是靠活性炭巨大表面積的強(qiáng)大吸附作用進(jìn)行血液吸附，從而達(dá)到清除體內(nèi)毒物的目的?；镜牟僮鞣椒ㄊ菍⒒颊叩难阂鲶w外，通過(guò)血液管流機(jī)內(nèi)的廣譜解毒效應(yīng)的吸附裝置，清除血液中毒物，以達(dá)到血液凈化的一種治療方法。PQ在體內(nèi)主要是與血漿蛋白結(jié)合，因此通過(guò)血液灌流可清除體內(nèi)PQ。無(wú)論患者PQ中毒輕重，均應(yīng)積極搶救，在給予吸附劑、洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、利尿等基礎(chǔ)上，早期及時(shí)血液灌流能夠達(dá)到清除毒物，減輕對(duì)組織損害，降低病死率。

PQ主要是經(jīng)消化道、呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，在人體內(nèi)主要分布在肺、肝、腎和骨骼肌等重要組織內(nèi)，30min～4h即達(dá)峰值，故應(yīng)盡早進(jìn)行血液灌流，中毒后6h內(nèi)進(jìn)行HP療法效果較好，可把尚未與血漿蛋白結(jié)合的PQ吸附出來(lái)。HP對(duì)毒物清除率為HD的5～7倍，因此HP開(kāi)始的早晚與患者的存活與否有很大關(guān)系。一般行5次HP療法，每次持續(xù)2～3h，術(shù)后用等量的硫酸魚精蛋白中和肝素；若出現(xiàn)消化道出血或凝血常規(guī)明顯異常，可以給予無(wú)肝素HP療法[2]。

PQ的排泄主要是通過(guò)腎臟清除，所以腎功能的維持十分重要；因此必須密切觀察腎功能，監(jiān)測(cè)腎功能；主要是監(jiān)測(cè)尿量和輸液量；密切觀察患者水和電解質(zhì)酸堿平衡；若出現(xiàn)腎功能正常，可以給予保腎藥物治療、同時(shí)給予利尿劑利尿促進(jìn)毒物排泄。腎功能衰竭時(shí)可以給予應(yīng)用血液透析和血液灌流清除血漿中的PQ。

我們使用的一次性血液灌流器主要是珠海健帆HA-230或HA-330；早期PQ中毒患者對(duì)機(jī)體損傷輕，且體內(nèi)毒素多，因此應(yīng)采用HA-230灌流器進(jìn)行血液灌流，利于毒物的排出，達(dá)到降低PQ在體內(nèi)的濃度，減輕對(duì)體內(nèi)重要臟器的損害，雖然給予積極血液灌流，但不能完全清除毒物，隨著PQ在體內(nèi)的持續(xù)存在，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，造成機(jī)體損害。因此應(yīng)用HA-330行血液灌流能夠及時(shí)清除體內(nèi)的炎性介質(zhì)，減輕對(duì)重要組織器官的損傷。

HP療法早晚與患者存活有明顯的關(guān)系，由于PQ中毒的患者均來(lái)源于農(nóng)村，來(lái)院時(shí)間較長(zhǎng)，PQ已廣泛分布于肝、腎、肺等重要器官且已造成明顯的損害后治療效果差，且絕大多數(shù)均死于MOF。4例大量PQ中毒的患者均在發(fā)病4h內(nèi)來(lái)院，除給予積極綜合治療時(shí)，及時(shí)早期行血液灌流達(dá)到一定的療效。因此在臨床上治療治療PQ中毒時(shí)，應(yīng)盡早給與血液灌流，已達(dá)到降低病死率，延長(zhǎng)存活時(shí)間，提高救治率。

4 結(jié) 論

由于PQ中毒的機(jī)制不明確，因此目前尚無(wú)特效解毒藥物應(yīng)用。在治療早期采取綜合治療時(shí)，盡早采取HP治療，能夠提高救治的成功率，降低病死率。

[1] Patial RK.Acute fatal paraquat poisoning[J].J Assoc.Physicians India,2003,51(1):88-89.

[2] 許鳴華,張海松,王詠梅,等.PQ中毒的臨床研究及血液灌流的應(yīng)用[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2001,13(1):60.

R595.4

B

1671-8194（2013）30-0076-02