腦鈉肽治療頑固性心力衰竭的療效進(jìn)展

急診科 陳太中

（安徽省懷寧縣中醫(yī)骨傷醫(yī)院，安徽 懷寧 246121）

腦鈉肽治療頑固性心力衰竭的療效進(jìn)展

急診科 陳太中

（安徽省懷寧縣中醫(yī)骨傷醫(yī)院，安徽 懷寧 246121）

Congestive heart failure（又稱充血性心力衰竭）一般多為心血管疾病發(fā)展的后期，因而較為常見，目前其已成為常見多發(fā)病之一。在臨床治療中，頑固性心力衰竭最為迫切、急需解決的一個問題。腦鈉肽（BNP）作為利鈉肽系統(tǒng)的成員之一，其在頑固性心力衰竭中的應(yīng)用越來越廣泛，因而，筆者將就BNP在頑固性心力衰竭中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行詳細(xì)的分析，做如下報導(dǎo)。

腦鈉肽；頑固性心力衰竭

1 腦鈉肽的生物學(xué)性

腦鈉肽（又稱B型利鈉肽）是繼心鈉肽（ANP）后利鈉肽系統(tǒng)的又一成員，通常，血中的腦鈉肽由氨基酸殘基組成的，起初是在1988年由日本科學(xué)家Sudoh分離出來，其主要的來源是心室。由于腦鈉肽最先是從豬腦提取出來的，因而又名腦鈉素。在后續(xù)研究中，心臟分泌并且可分離的BNP要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大腦，心臟釋放的BNP主要來源于心室，但是釋放出來的BNP主要貯存于心房中。后來在心臟中也分離出BNP且心臟分泌的BNP多于腦，心臟釋放的BNP主要來自心室，但心室儲存BNP較心房少。腦鈉肽與心鈉肽均可歸類于心臟利鈉肽，由于它們的發(fā)現(xiàn)使人們認(rèn)識到心臟也是一種內(nèi)分泌器官。

腦鈉肽經(jīng)過生物降解以后可以分解為兩個活性片段[1-3]：NT-proBNP以及C-BNP。Ogawa等[4]通過大量的實驗研究表明在老鼠的心臟當(dāng)中，心室的BNP mRNA與心房的BNP mRNA總量相當(dāng)。鼠心室BNP mRNA的總量相當(dāng)于心房。心房肌BNP為（574.0±138.8） pmol/g，心室肌為（4.3±1.1）pmol/g。將老鼠的心房切除后，其BNP分泌率為60%，因而可間接表明BNP主要來自于心室。筆者認(rèn)為，這種情況的發(fā)生很有可能是心室的儲存能力不高，但是其分泌速度很迅速。Yasue等從主動脈、冠狀靜脈、肘靜脈和前室間靜脈分別取一定的血樣進(jìn)行利鈉肽測定（BNP以及ANP），研究結(jié)果顯示：1.左心室中分泌的BNP或者ANP一旦增加，很有可能是左心室功能已經(jīng)出現(xiàn)異常情況，2.BNP和ANP的外周血漿水平反映這些激素從心室的分泌率[5]。

最近的研究結(jié)果表明：BNP的含量和心力衰竭患者的呼吸困難程度、心室壓力、神經(jīng)激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的情況有密切聯(lián)系[6-8]。它的生理功能包括：通過不同種類的抑制腎素如血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)的過激反應(yīng)；能提高腎小球過濾效率，增大腎小球的毛細(xì)血管中的壓強(qiáng)，降低鈉的重吸收率，進(jìn)而調(diào)節(jié)血壓和水鹽平衡；減小外周血管的阻力，使血管平滑肌松弛；阻止纖維母細(xì)胞增生和心肌細(xì)胞的有絲分裂來抑制心室重塑，進(jìn)而降低心肌肥厚和心室擴(kuò)大的發(fā)生率。

2 臨床應(yīng)用

2.1 臨床診斷

頑固性心力衰竭也被稱作是難治性心力衰竭，它是一般心力衰竭癥狀的延續(xù)，對各類治療反應(yīng)較差，隸屬充血性心力衰竭。一般臨床的定義是指患者經(jīng)過規(guī)律性的休息后，雖嚴(yán)格控制鈉和水的攝入量，使用利尿劑及強(qiáng)心劑治療后癥狀仍難以控制的心力衰竭；據(jù)研究這類型的心力衰竭可以通過血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶等抑制劑，改善心肌的順應(yīng)性。所以在對頑固性心力衰竭作臨床診斷時，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過上述治療措施后都難以有效控制，頑固性心力衰竭一般都是心臟疾病發(fā)展到最后階段的結(jié)果。典型的癥狀表現(xiàn)為患者即使是經(jīng)過休息或者非常輕微的活動，也會表現(xiàn)出心力衰竭的癥狀。頑固性心力衰竭往往需要經(jīng)過相當(dāng)時間的入院和反復(fù)治療，治療過程不同于一般性的心力衰竭。

2.2 指導(dǎo)性治療心力衰竭患者

到目前為止，心力衰竭的治療完全都是靠臨床的癥狀表現(xiàn)進(jìn)而給予患者一定劑量的用藥，治療缺乏系統(tǒng)的用藥指標(biāo)，療效也缺乏適當(dāng)?shù)膮⒖荚u價系統(tǒng)。就理論而言BNP不但能反映患者心力衰竭的程度，也能用來指導(dǎo)性的治療心力衰竭。這是BNP的半衰期較短容易被測量的特性決定的，同時還與NYHA分級與預(yù)后有著關(guān)系，所以BNP能用來輔助性的指導(dǎo)心力衰竭患者。

Troughton等[9]曾經(jīng)將69例LVEF不超過6.40的收縮功能衰竭的患者分成兩組，分別為BNP治療組和臨床治療組，兩組患者同樣都給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、地高辛治療，經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)BNP治療組的心血管事件的總體發(fā)生率都小于臨床組。這表明BNP指導(dǎo)的心力衰竭治療可以用以降低心血管事件的發(fā)生率。法國Jourdain等[10]曾經(jīng)對21個治療中心的220例心力衰竭竭患者進(jìn)行治療性研究，所有患者NYHA心功能均在Ⅱ～Ⅳ級，且LVEF＜0.45?；颊弑环譃锽NP監(jiān)測組及非監(jiān)測組，每個月都測量他們的BNP水平，BNP超過100pg/ml時為強(qiáng)化藥物的治療標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)BNP監(jiān)測組相比非監(jiān)測組有更低的病死率，有良好的監(jiān)測性作用。BNP在指導(dǎo)性治療心力衰竭患者的臨床應(yīng)用具有較好的前景，對于預(yù)防普通的心力衰竭轉(zhuǎn)換成頑固性心力衰竭具有非常積極的意義。但是目前此類研究報導(dǎo)還不是很多，想要更加明確其效果還需更大規(guī)模的臨床實驗。

2.2 臨床治療心力衰竭

嚴(yán)重心力衰竭時人體內(nèi)的利鈉肽往往處于相對缺乏的情況[11-13]，近年來基因重組型的人腦鈉肽（recombinant human brain natriuretic petide，rhBNP）因其獨特的治療效果逐漸成為心力衰竭的研究熱門領(lǐng)域。

rhBNP是一種DNA重組技術(shù)物質(zhì)，它從大腸桿菌中獲得，進(jìn)而合成人腦利鈉肽，性質(zhì)和人類的BNP非常的相似[14-16]。rhBNP可以抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，可以松弛血管平滑肌細(xì)胞，擴(kuò)張外周靜動脈血管，進(jìn)而提高鈉的排泄率從而利鈉利尿，給心臟減荷，有利于心力衰竭病情緩解。早在21世紀(jì)初期Scios公司生產(chǎn)的rhBNP型藥物Nesiritide就被在美國推廣試用，隨后的試驗結(jié)果和臨床反饋表明rhBNP對于門診急性失代償性心力衰竭患者都有較好的療效，耐受性也不錯。據(jù)相關(guān)報導(dǎo)[17-19]，在失代償性心力衰竭患者中，Nesiritide可以改善患者的血流動力學(xué)如動脈和靜脈的擴(kuò)張，增加鈉的排出率，抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。rhBNP沒有正性肌力作用和正性心率作用，不會增加肌肉的耗氧量，所以也不會誘發(fā)心率失常等癥狀。這些優(yōu)點都表明rhBNP是頑固性心力衰竭患者治療的有效藥物之一，具有良好的應(yīng)用及市場前景，值得在臨床推廣[20]。

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