經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后消化道出血的治療經(jīng)驗

邱洪，陳玨 ，楊躍進(jìn)，胡小瑩，宋雷，譚曉燕，張峻，吳元，高潤霖，陳在嘉

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后消化道出血的治療經(jīng)驗

邱洪，陳玨*，楊躍進(jìn)，胡小瑩，宋雷，譚曉燕，張峻，吳元，高潤霖，陳在嘉

目的：總結(jié)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后住院期間發(fā)生消化道出血的治療經(jīng)驗。

方法：對我院2002-09至2012-07間68例PCI術(shù)后住院期間發(fā)生消化道出血的患者資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血的治療策略。

結(jié)果：68例患者中，34例（50%）為急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者，27例（40%）為急診PCI患者。64例（94%）置入藥物洗脫支架，4例（6%）置入裸金屬支架。PCI術(shù)后消化道出血的治療包括：輸血（24例，35.3%），靜脈滴注大劑量奧美拉唑（68例，100%），長期停阿司匹林（18例，26.5%），暫停氯吡格雷（14例，20.6%）及應(yīng)用口服止血藥（52例，76.5%）等。住院期間5例(7%)患者因腦卒中和多臟器功能衰竭死亡，無主要不良心血管事件發(fā)生。

結(jié)論：PCI后發(fā)生消化道出血時在短期停用阿司匹林、選擇性繼續(xù)服用氯吡格雷的基礎(chǔ)上，予禁食、抑酸、補(bǔ)液及胃管內(nèi)應(yīng)用云南白藥、凝血酶等止血治療，可有效治療消化道出血，且可避免主要不良心血管事件的發(fā)生。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；消化道出血；治療

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:250 .)

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的廣泛開展和強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板治療的應(yīng)用[1]，消化道出血已經(jīng)成為PCI術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，消化道出血不僅延長了患者的住院時間，還增加了PCI術(shù)后患者的死亡率。由于PCI術(shù)后消化道出血患者抗凝治療和治療出血之間的矛盾，該類患者的治療策略始終是介入醫(yī)師的難題，但目前國內(nèi)尚未有大規(guī)模的臨床研究以明確這類患者的治療方案。本研究回顧性收集了我院PCI術(shù)后住院期間發(fā)生消化道出血患者的治療，以進(jìn)一步探討更好的治療策略。

1 資料與方法

連續(xù)收集了我院2002-09到2012-07間PCI術(shù)后住院期間出現(xiàn)消化道出血的患者資料共68例，男51例，女17例；年齡39～84歲，平均年齡60.4歲。消化道出血患者入選標(biāo)準(zhǔn)：均表現(xiàn)為顯著性的嘔血或黑便，與術(shù)前比較血紅蛋白下降≥30 g/L和（或）紅細(xì)胞壓積下降≥15%。總結(jié)消化道出血患者的性別、年齡、病史等臨床資料及消化道出血后的治療措施。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

68例消化道出血患者中，合并胃潰瘍病史患者3例，急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者34例（50%）。68例患者中，27例（40%）為急診PCI后患者；41例擇期PCI后出現(xiàn)消化道出血的患者中12例（29.3%）患者術(shù)中曾出現(xiàn)無再流、冠狀動脈夾層、心原性休克、心臟驟停、心室顫動等并發(fā)癥。此68例患者術(shù)前均應(yīng)用阿司匹林300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)4天以上或300 mg負(fù)荷的強(qiáng)化抗血小板治療。64例（94.1%）患者置入藥物洗脫支架，4例（5.9 %）置入裸金屬支架。48例（70.6%）患者為PCI術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生的消化道出血，2例（2.9%）患者因PCI術(shù)后服用其他非甾體消炎藥后發(fā)生消化道出血。

PCI術(shù)后消化道出血的處理方案：消化道出血發(fā)生后，68例（100%）患者均立刻給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液及靜脈營養(yǎng)治療，24例（35.3%）重癥患者予輸血（輸壓積紅細(xì)胞400～800 ml）治療?？寡“逅幬锇⑺酒チ郑?8例（26.5%）長期停用, 其中5例（7.4%）改為培達(dá) 100 mg/d；50例（73.5%）暫停 1～9天后繼續(xù)減量至100 mg/d，持續(xù)服用。抗血小板藥物氯吡格雷：14例（20.6%）暫停1～11天后繼續(xù)75 mg/d，持續(xù)服用；53例（77.9%）繼續(xù)服用75 mg/d；1例（1.5%）患者出血后同時停用阿司匹林和氯吡格雷，改為低分子肝素抗凝治療，1月后行冠狀動脈旁路移植術(shù)。抑酸、止血藥物（PPI）：68例（100%）患者均靜脈應(yīng)用奧美拉唑治療1～8天，63例停用靜脈奧美拉唑后改為口服質(zhì)子泵抑制劑繼續(xù)治療至出院。52例（76.5%）患者同時給予云南白藥（胃管內(nèi)注入云南白藥0.5 g/次，2 次/d；或者2 g/次，每6小時1次）和凝血酶（500 U/次，每2小時1次；或者4 000 U/次，3次/天）治療。7例（10.3%）嚴(yán)重出血患者同時給予生長抑素（思他寧）250μg/h靜脈泵入治療1～3天。

預(yù)后：68例患者中死亡5例，其中2例為腦卒中合并消化道出血，死于腦卒中；2例患者因術(shù)后出現(xiàn)心原性休克、腎臟衰竭或呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥后繼發(fā)消化道出血，死于心原性休克；1例術(shù)后出現(xiàn)心包積液、腹腔積液合并消化道出血，死于失血性休克。無患者因停用抗血小板和抗凝藥物出現(xiàn)主要不良心血管事件。平均住院天數(shù)19.9天。

3 討論

消化道出血為PCI術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，本身會顯著增加患者住院時間及死亡率，還可因為治療不當(dāng)誘發(fā)支架內(nèi)血栓進(jìn)一步增加患者的死亡率[2]。其主要發(fā)生因素為多重抗血小板藥物的應(yīng)用和應(yīng)激反應(yīng)。目前，PCI術(shù)后患者建議應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療至少12個月，但聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷可使消化道出血風(fēng)險增加7～14 倍[3]，雙聯(lián)抗血小板治療嚴(yán)重消化道出血的發(fā)生率約為1.4%[4]。主要因為阿司匹林的應(yīng)用可對胃粘膜造成直接損傷及通過抑制COX-1途徑阻斷胃粘膜前列環(huán)素合成，從而促進(jìn)胃腸道潰瘍形成甚至導(dǎo)致出血，服用較高劑量阿司匹林會使消化道出血風(fēng)險增加4～6倍；而氯吡格雷可抑制血小板釋放具有促進(jìn)內(nèi)皮增生和加速修復(fù)潰瘍的血管前生長因子，從而延遲胃潰瘍的修復(fù)。有報道稱：氯吡格雷與阿司匹林合用的前30天內(nèi)消化道大出血風(fēng)險就可達(dá)1.3%，在有消化道潰瘍出血史的高危人群則高達(dá)12%[5]。ACS或介入治療時的應(yīng)激反應(yīng)也是消化道出血的主要原因之一。在應(yīng)激狀態(tài)下，可興奮交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，前者使胃粘膜血管痙攣收縮，血流量減少，后者則使粘膜下動靜脈短路開放，粘膜缺血加重，導(dǎo)致胃粘膜上皮損害，發(fā)生糜爛和出血。本次研究中的數(shù)據(jù)也顯示，40%PCI術(shù)后消化道出血患者為急診PCI術(shù)后，50%為ACS后行PCI的患者。

PCI術(shù)后消化道出血的治療策略：常規(guī)治療包括予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液。及時加用PPI或H2受體抑制劑抑酸治療也是毋庸置疑的。然而近期的兩項大規(guī)模調(diào)查研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷加PPI的ACS患者再住院率或死亡率增高。氯吡格雷發(fā)揮抗血小板作用需要經(jīng)過細(xì)胞色素P450酶氧化為活性物，其中CYP2C19的作用尤為重要，而大部分PPI恰好可抑制細(xì)胞色素P450酶 CYP2C19活性，從而導(dǎo)致氯吡格雷的抗血小板活性降低。在PPI類藥物中泮托拉唑?qū)υ撁傅挠绊戄^小，姜述斌等[6]研究表明抗栓治療過程中聯(lián)合使用泮托拉唑一個月可有效地減少消化道出血事件特別是大出血的發(fā)生，對消化道起到了有效的保護(hù)作用，且并不增加心臟不良事件的發(fā)生。

讓心內(nèi)科醫(yī)生糾結(jié)的是需要權(quán)衡消化道出血和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險后減停抗血小板及抗凝藥物。暫停抗血小板治療后支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險增加可能導(dǎo)致致命的后果。所以，對于PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血的患者，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）建議[7]：對于小出血，最好在不停用抗血小板藥物的情況下處理；大出血時需要停止或中和抗凝和抗血小板治療，除非能通過特殊的止血措施控制出血；輸血應(yīng)視個體情況而定，無明顯出血，紅細(xì)胞比積＞25%或血紅蛋白＞8 g/dl，血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者不需要輸血。有文獻(xiàn)表明：PCI術(shù)后30天內(nèi)停用阿司匹林及氯吡格雷的患者中29%出現(xiàn)亞急性支架內(nèi)血栓形成[4]。對于健康人阿司匹林及氯吡格雷的抗血小板效果可延續(xù)至停藥后5天[5,7]，故目前建議在消化道大出血后可停用阿司匹林及氯吡格雷24 h,期間需評估持續(xù)出血的風(fēng)險，最好通過診斷性內(nèi)鏡檢查評估。由于氯吡格雷的單藥抗血小板效果比阿司匹林好，且阿司匹林本身即為消化道出血的致病因素，故建議消化道大出血后氯吡格雷停用1～2天后繼續(xù)應(yīng)用，而阿司匹林需根據(jù)出血風(fēng)險1～2周后再繼續(xù)應(yīng)用[8]。在本研究中PCI術(shù)后消化道出血患者僅減停阿司匹林及其他抗凝藥物，其中80%未停用氯吡格雷治療，10%的患者暫時停用（平均停藥天數(shù)為5天），消化道出血控制后繼續(xù)服用氯吡格雷治療；1例近期行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者未再服用氯吡格雷，其既未影響治療消化道出血的效果，又在一定程度上保證了PCI術(shù)后的抗栓治療，住院期間無主要不良心血管事件的發(fā)生，有一定推廣價值，但因病例數(shù)較少，仍需大規(guī)模臨床對照試驗進(jìn)一步明確。

本研究中有24例嚴(yán)重出血患者予輸血治療。由于庫存紅細(xì)胞中一氧化氮水平很低，輸血后導(dǎo)致一氧化氮明顯下降會造成血管收縮進(jìn)而加重心肌缺血，故理論上輸入庫存血對于心肌缺血患者是有害的[9]。目前推薦嚴(yán)格輸血指征，將血紅蛋白保持在80g/L以上[9]。其他治療對策包括：凝血酶、云南白藥止血治療，可有效控制消化道出血，且并不增加不良心血管事件的發(fā)生。靜脈泵入生長抑素（思他寧）可用于治療常規(guī)藥物難以控制的消化道出血。

PCI術(shù)后消化道出血的預(yù)防也至關(guān)重要。PCI術(shù)后消化道出血的高危人群包括：急性心肌梗死、急診PCI、高齡及消化道潰瘍病史患者[10]，而本研究顯示PCI術(shù)后消化道出血多發(fā)生于PCI術(shù)后24～48 h之內(nèi)（70%），擇期PCI術(shù)中發(fā)生無再流、冠狀動脈夾層、心原性休克、心臟驟停、心室顫動等并發(fā)癥時，術(shù)后消化道出血的并發(fā)癥發(fā)生率亦增加，這主要可能與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。因此可以推測對于高危人群，可酌情減少阿司匹林用量，在PCI術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用PPI預(yù)防消化道出血是合理的。本研究顯示PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血患者組中既往有消化道潰瘍病史的患者比例（3/68）很低，這與其他研究是不同的。其原因可能為對存在消化道潰瘍病史的患者在PCI術(shù)前給予了預(yù)防性治療和對有活動性出血的患者未行PCI術(shù)。另外，對于PCI術(shù)后應(yīng)用雙重抗血小板治療患者，應(yīng)避免由于發(fā)熱或關(guān)節(jié)疼痛等原因應(yīng)用其他非甾體消炎藥，以避免增加消化道出血的風(fēng)險。

總之，PCI術(shù)后發(fā)生消化道出血時，可暫時停用阿司匹林、根據(jù)出血情況暫?；蚶^續(xù)服用氯吡格雷，同時給予禁食、抑酸、補(bǔ)液及胃管內(nèi)應(yīng)用云南白藥、凝血酶等止血治療，可有效治療消化道出血，且可盡量避免主要不良心血管事件的發(fā)生。

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Clinical Management for In-Hospital Gastrointestinal Bleeding in Patients After Percutaneous Coronary Intervention

QIU Hong, CHEN Jue, YANG Yue-jin, HU Xiao-ying, SONG Lei, TAN Xiao-yan, ZHANG Jun, WU Yuan, GAO Run-lin,CHEN Zai-jia.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

YANG Yue-jin, Email: yangyjfw@yahoo.com.cn

Objective： To analyze the clinical management for in-hospital gastrointestinal bleeding (GIB) in patients after percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: We retrospectively analyzed 68 consecutive GIB patients after receiving PCI who were treated in our hospital from September 2002 to July 2012. There 34/68 (50%) patients suffered from acute coronary syndrome, and 27/68 (40%)patients had emergent PCI; 64 (94%) patients

drug eluting stents (DES) and 4 (6%) received bare metal stents (BMS)treatment.

Results: The clinical management of post PCI GIB included blood transfusion in 24/68 (35.3%) patients and intravenous infusion of high-dose omeprazole in 68 (100%) patients. There were 18 (26.5%) patients ceased of aspirin and 14 (20.6%)stopped clopidogrel, and 52 (76.5%) patients received oral hemostasis medication. There were 5 (7%) patients died for stroke or multiple organ failure and no one had major adverse cardiac events (MACE) during the in-hospital period.

Conclusion: Post GIB could be effectively treated by short term cessation of aspirin, selectively continuing clopidogrel with fasting and hemotasis medication. That management may protect the patients from in-hospital MACE after PCI.

Percutaneous coronary intervention; Gastrointestinal bleeding; Treatment

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

邱洪 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心力衰竭、左室重構(gòu)、冠心病介入治療及新型藥物洗脫支架的研制等工作Email: qiuhong6780@sina.com通訊作者: 楊躍進(jìn) Email: yangyjfw@yahoo.com.cn*為共同第一作者

R54

A

1000-3614（2013）04-0250-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.005

2013-01-16）

（編輯：王寶茹）