血栓彈力圖法與比濁法在冠心病患者血小板功能檢測中的比較

肖文琦綜述，吳永健審校

血栓彈力圖法與比濁法在冠心病患者血小板功能檢測中的比較

肖文琦綜述，吳永健審校

抗血小板治療是冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)（PCI）后治療的重要方法，然而個體患者對血小板的反應(yīng)是多變的，因此。血小板功能檢測對于防治冠心病患者缺血及出血事件有著重要的意義。目前，比濁法是應(yīng)用最為普遍的血小板檢測方法亦被稱為血小板功能檢測的金標(biāo)準。然而，這種方法也存在一定的局限性。血栓彈力圖是一種新型的床旁血小板功能檢測方法。它具有操作簡便，快速，重復(fù)性好等光比濁法不具有的優(yōu)勢。本綜述就血栓彈力圖與比濁法的優(yōu)缺點以及檢測結(jié)果的相關(guān)性進行了系統(tǒng)性的總結(jié)，并對血栓彈力圖的臨床應(yīng)用性進行了深入的探討。

光比濁法；血栓彈力圖；氯吡格雷；阿司匹林

指南中雙聯(lián)抗血小板治療是冠心病患者介入術(shù)后抗栓治療的重要手段[1]。然而，有研究表明，即使嚴格按照指南推薦規(guī)范服用抗血小板藥物，部分患者仍會出現(xiàn)心肌缺血事件[2]。說明不同患者對抗血小板治療的藥物反應(yīng)可能存在較大的個體差異[3-5]。因此，根據(jù)血小板抑制率決定用藥劑量，從而充分有效抑制血小板功能的個體化治療已成為廣大心血管醫(yī)生的普遍共識。由于個體化抗血小板治療的基礎(chǔ)是對血小板功能的準確檢測，所以隨著這一新型治療方法的興起，血小板功能檢測的新型檢測技術(shù)也就隨之成為了研究和討論的熱點。國內(nèi)外一些專家使用血栓彈力圖（TEG）作為冠心病患者抗栓治療的檢測工具，并取得了較好結(jié)果。因此，在下文中，本文就TEG與光比濁法檢測的相關(guān)性和優(yōu)缺點進行了系統(tǒng)性的總結(jié)。同時我們還著重探討了TEG的潛在臨床應(yīng)用前景，以期為臨床上更好的使用TEG提供一定的參考。

1 比濁法的原理及特點

比濁法（LTA）是由Salzman等[6]于1960年首次提出的血小板功能檢測法。比濁法首先需要在特定的攪拌條件下測定尚未發(fā)生凝血反應(yīng)的血漿透光率，隨后加入促凝劑誘導(dǎo)血小板聚集，然后再次測定血漿透光率。由于凝血反應(yīng)的程度與血漿濁度成反比，所以凝血反應(yīng)發(fā)生時，血漿透光率隨之增加，其前后變化的比例則可間接反應(yīng)血小板的聚集率。目前，比濁法是臨床上應(yīng)用最為廣泛的血小板功能檢測方法，而因此被譽為檢測血小板功能的金標(biāo)準。并且比濁法能夠很好的預(yù)測冠心病患者發(fā)生主要心血管不良事件（MACE）的潛在風(fēng)險。雖然比濁法具有操作簡便、快速，易于掌握且經(jīng)濟實用等諸多優(yōu)點， 但是它也存在一些不足，如 ①需血量大；②實驗結(jié)果誤差大、可重復(fù)性差，不同實驗室得出的結(jié)果可比性不強[7]； ③測定時間過長，容易導(dǎo)致血小板活性降低； ④影響因素多，如高脂血癥等； ⑤需要預(yù)先去除紅細胞，不能完全反映生理狀態(tài)下血小板和紅細胞之間的相互作用；⑥敏感性差，只能識別較大的血小板聚集物。因此，LTA法不能準確的反映真實的血小板功能以及凝血情況[8]。

2 血栓彈力圖的原理及存在的優(yōu)勢

正是因為比濁法的準確性、穩(wěn)定性不高，不能很好的滿足臨床診療對血小板功能檢測精確度日益增長的需求，越來越多的新型血小板功能檢測方法應(yīng)運而生，如VASP、VerifyNow、PFA-100等[9]。其中TEG是目前研究較為廣泛的新型床旁血小板功能檢測法，1948年由德國人Harret發(fā)明，通過檢測凝血過程中血凝塊黏彈力的變化來分析血液的凝血、纖溶等過程。其工作原理是：在凝血開始時，置于血樣標(biāo)本檢測杯中的金屬針由于血塊形成和溶解過程中的應(yīng)切力作用而擺動，金屬針旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的信號經(jīng)電腦軟件處理，形成TEG曲線[10]。相對于傳統(tǒng)的光比濁法，TEG具有不可替代的優(yōu)勢：①TEG采用全血直接判斷凝血功能，無需標(biāo)本制備過程，操作上易于標(biāo)準化，對操作者技術(shù)要求低；②實驗試劑統(tǒng)一，實驗結(jié)果易于對比，重復(fù)性好，相對于比濁法，TEG能夠統(tǒng)一定義血小板高反應(yīng)性/抗血小板藥物抵抗；③快速，整個檢測過程僅需要30分鐘；④全面地分析血液凝固及溶解的全過程，因此還能夠檢測血小板反應(yīng)低下患者的出血風(fēng)險[11]。TEG相對比濁法的明顯優(yōu)勢如表1所示 。

表1 血栓彈力圖法與比濁法的優(yōu)劣比較

3 血栓彈力圖與比濁法的相關(guān)性

TEG不僅具有以上不可替代的優(yōu)勢，而且在冠心病患者血小板功能檢測及缺血事件的預(yù)測方面也與金標(biāo)準—比濁法具有顯著的相關(guān)性。Tantry等[12]對服用阿司匹林的冠心病患者同時應(yīng)用比濁法和TEG檢測，發(fā)現(xiàn)TEG和比濁法的檢測結(jié)果具有很好的相關(guān)性（r=0.85，P＜0.001）。同時，在對服用氯吡格雷的患者的相關(guān)研究中也得出了類似的結(jié)論[13-15]，顯示無論是應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抑制血小板聚集，TEG與比濁法的檢測結(jié)果都具有很高的相關(guān)性，并且在中國人群的研究中也表明，急性冠脈綜合征的患者兩種檢測方法的相關(guān)性顯著（r=0.814，P＜0.001）[16]。此外，在預(yù)測缺血事件方面，TEG同比濁法具有相同的預(yù)測能力，Bliden等[15]對長期氯吡格雷治療下行PCI手術(shù)的患者使用血栓彈力圖及比濁法檢測其血小板聚集率，并隨訪缺血事件的發(fā)生，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TEG與比濁法檢測結(jié)果相關(guān)性很好(r=0.82, P＜0.001)，并且TEG與缺血事件明顯相關(guān)（P＜0.001），Gurbel等[17]研究也支持TEG與比濁法檢測值與缺血事件具有良好的相關(guān)性（P＜0.001）。這些研究均說明，TEG在抗血小板藥物對血小板功能的抑制情況及預(yù)測抗血小板藥物治療下的缺血事件能力不亞于比濁法，甚至更優(yōu)于比濁法[17]。

然而，也有部分研究者得出了相反的結(jié)果。 Blais等[18]對服用阿司匹林的患者同時使用LTA和TEG兩種方法檢測血小板抑制率，結(jié)果顯示血栓彈力圖與LTA相關(guān)性較差（r=0.434，P＜0.001）。此外， Cao等[19]的實驗結(jié)果提示，血栓彈力圖與缺血事件不相關(guān)（P=0.452），并不能預(yù)測缺血事件。出現(xiàn)這些相關(guān)性較差結(jié)果的原因，可能與TEG在抗栓檢測中的研究較少[20]，基線值情況相差較大，研究樣本量偏少，事件發(fā)生率低于期望值以及使用全血檢測增加干擾因素等[13]相關(guān)。

4 小結(jié)

TEG作為新興的血小板床旁檢測工具，在我國的應(yīng)用逐步普及，使用量大，其最早應(yīng)用于監(jiān)測肝移植，外科手術(shù)患者圍手術(shù)期的凝血功能變化，監(jiān)督止血和指導(dǎo)治療。近年來，隨著TEG的不斷改良，近來更多的應(yīng)用于冠心病患者抗血小板治療檢測中。雖然TEG具有其局限性，如費用較高，相關(guān)性研究偏少，研究結(jié)果并不十分統(tǒng)一等。但是，大部分研究給予了非常積極的研究結(jié)果，肯定了其與比濁法的同等的血小板功能檢測能力，甚至在抗血小板藥物的監(jiān)控以及缺血事件預(yù)測上更優(yōu)于金標(biāo)準。根據(jù)TEG的檢測原理，可見其更貼近于體內(nèi)血小板激活狀態(tài)，更全面的反應(yīng)血小板聚集情況。

相對于其他血小板檢測，它可以同時評價患者心梗后血栓溶解狀態(tài)和微量出血[21]。因此，TEG在臨床上具有自身的使用范圍及優(yōu)勢。由于TEG結(jié)果直接反應(yīng)抗血小板藥物血小板抑制程度，所以可在PCI術(shù)前監(jiān)測患者血小板功能是否充分抑制，PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療中監(jiān)測血小板抑制程度，預(yù)防缺血事件的發(fā)生。在國內(nèi)有研究者使用TEG對冠脈介入后氯吡格雷抵抗的一部分患者采用高劑量的氯吡格雷治療，結(jié)果顯示，高劑量氯吡格雷治療組的冠心病患者其缺血事件的發(fā)生率明顯降低[22]；此外TEG能夠同時監(jiān)測患者的出血風(fēng)險，對于血小板反應(yīng)低下的抗血小板治療患者具有很好的預(yù)防出血的監(jiān)控作用；并且TEG能夠?qū)﹂L期抗血小板治療的患者行CABG術(shù)的等待時間確定有很好判斷作用，Mahla 等[23]對行CABG的病人進行TEG血小板功能檢測，研究顯示使用TEG確定手術(shù)時間節(jié)約了50%的手術(shù)等待時間而不增加術(shù)后出血風(fēng)險。此外，TEG除廣泛應(yīng)用于血栓性疾病的監(jiān)測和診斷外，還廣泛應(yīng)用于血小板異常、凝血因子缺陷、纖溶亢進等疾病的判斷中，以及各種出血原因的鑒別診斷、手術(shù)中輸血的指導(dǎo)等。

綜上所述，TEG檢測快速、簡便，適用于緊急手術(shù)等臨床上需要馬上檢測血小板功能的情況。其雖然存在一定局限性，然而利大于弊，目前的研究和臨床使用情況也體現(xiàn)了其廣闊的應(yīng)用前景，需要更多的研究來進一步探討其有效性及使用價值。

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100080 北京市海淀醫(yī)院 心內(nèi)科（肖文琦）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科（吳永健）

肖文琦 碩士研究生 主要研究方向為冠心病抗血小板治療 Email：603284520@qq.com 通訊作者：吳永健 Email：fuwaihospital@gmail.com

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A

1000-3614（2013）04-0318-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.025

2013-01-14）

（編輯：常文靜）