夏月應(yīng)用桂枝湯驗(yàn)案舉隅＊

施偉麗，盧鵬飛，宋 軍△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究所，北京 100700)

桂枝湯被柯琴譽(yù)為“仲景群方之魁”，臨床應(yīng)用頗為廣泛。但緣于“夏無傷寒”之說，且西晉醫(yī)家王叔和更有“桂枝下咽，陽盛則斃”之誡，夏季臨證較少應(yīng)用桂枝湯。然宋軍研究員對(duì)于桂枝湯有較為獨(dú)到的理解，常運(yùn)用桂枝湯方于夏季的雜病治療上，且多能獲效，現(xiàn)將部分驗(yàn)案摘錄如下，以饗同道。

1 潰瘍性結(jié)腸炎

案1:彭某，女，58歲，2012年 5月 24日初診。主訴:間斷性腹瀉、腹痛20年余，加重5個(gè)月?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉、腹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，口服柳氮磺吡啶病情基本控制，后每因飲食失節(jié)、起居失當(dāng)而反復(fù)發(fā)作，經(jīng)多家醫(yī)院治療，效果欠佳。5個(gè)月前復(fù)因勞累致病情突然加重，纖維結(jié)腸鏡提示潰瘍性結(jié)腸炎，病理檢查見:升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸部中、重度慢性結(jié)腸炎伴炎癥急性活動(dòng)。來診時(shí)癥見腹瀉。常伴腹痛，每日3～6次，膿血便，白多赤少，里急后重，臭味不甚，面色蒼白，形體消瘦，氣短乏力，平素怕冷，手足冰涼，喜熱食，納差，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)緩，屬中醫(yī)休息痢發(fā)作期，證屬脾胃陽虛、濕毒互結(jié)，治以益氣溫陽、健脾利濕、行氣活血。方用桂枝湯加味:桂枝 10g，白芍 10g，大棗 10g，生姜 10g，炙甘草 6g，生黃芪 30g，炙黃芪 45g，黨參 12g，茯苓12g，炒白術(shù) 12g，白鮮皮 20g，生薏苡仁 30g，郁金12g，生蒲黃 12g(包煎)，牡丹皮 15g，丹參 30g。7劑水煎服，每日1劑，并囑用藥渣煎汁150ml，每晚睡前灌腸。

5月31日二診:服藥后腹痛明顯減輕，腹瀉次數(shù)減至每日2～3次，量多，飲食尚可，乏力明顯改善，里急后重感減輕，舌淡紅、苔白、脈沉細(xì)緩。前方通過益氣、溫陽、健脾、利濕已初見成效，原方再加補(bǔ)肝腎、清利濕熱之品，如菟絲子30g、山茱萸15g、地膚子20g，再進(jìn)7劑，法如前。

6月7日三診:排便次數(shù)減至日1～2次，大便已成形，腹痛緩解，手足已溫，面色紅潤?；颊哧枤庖褟?fù)，病情穩(wěn)定。再以調(diào)補(bǔ)脾腎，行氣活血祛濕善后。處方:生黃芪 30g，炙黃芪 45g，黨參 12g，茯苓12g，炒白術(shù) 12g，白鮮皮 20g，地膚子 20g，郁金 12g，生蒲黃12g(包煎)，丹參30g，桃仁12g，菟絲子 30g，山茱萸15g，天花粉30g，生薏苡仁30g，石菖蒲12g，虎杖20g，萆薢 30g，仙鶴草 20g，14劑，法如前。隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定，腹痛、腹瀉未再發(fā)。

按:《內(nèi)經(jīng)》:“女子……五七陽明脈衰……六七三陽脈衰于上?！迸幽赀^五七足陽明胃經(jīng)之氣開始衰減，易致脾胃升清降濁功能失職而發(fā)病。人體內(nèi)陰陽動(dòng)態(tài)平衡的調(diào)節(jié)中，陽氣居于主導(dǎo)地位，陽氣不足則百病生。夏月陽氣居于外，體內(nèi)陽氣易致不足。在本例患者的治療中，先用桂枝湯取其溫振脾陽、助陽化氣之功，佐以四君子湯益氣健脾，以恢復(fù)后天脾胃運(yùn)化功能;陽氣恢復(fù)，脾胃功能正常，再進(jìn)補(bǔ)藥平補(bǔ)先天陰陽，故二診中加用菟絲子、山茱萸。宋軍宗金代醫(yī)家劉河間“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”之法，加用郁金、生蒲黃、牡丹皮、丹參、桃仁以行氣活血，加用仙鶴草止痢止血，兼有補(bǔ)虛之功。大量炙黃芪與生黃芪同用，既能健脾補(bǔ)中，又能托毒生肌、利尿，使之補(bǔ)而不滯，且可益氣活血加強(qiáng)活血藥的作用。生薏苡仁、石菖蒲以祛濕，虎杖、萆薢引濕毒外出，大劑量白鮮皮、地膚子、天花粉以燥濕、消腫、排膿。

2 失眠

案2:曹某，女，55歲，2012年6月7日初診:主訴失眠伴多夢(mèng)10年余?；颊?0年前因工作壓力大，睡眠不規(guī)律，遂得失眠。間斷治療效果不佳。癥見失眠，入睡困難，有時(shí)徹夜不眠，夜間易醒，醒后不易再入睡，伴多夢(mèng)，氣短乏力，心煩健忘，素喜熱食，常嘆氣，雙腿酸困，夜尿頻，大便正常，舌尖紅，苔薄白，左部寸關(guān)脈數(shù)，右部脈沉緊，寸脈不及。中醫(yī)診為不寐，證屬營衛(wèi)不和、郁熱擾心，治宜調(diào)和營衛(wèi)、除煩安神，方用桂枝湯加梔子豉湯:桂枝 12g，白芍12g，炙甘草 6g，大棗 10g，生姜 12g，茯苓 12g，淡豆豉6g，炒梔子12g，7劑水煎服，每日1劑。

6月14日復(fù)診:患者自述入睡較前容易，夢(mèng)魘減少，心煩明顯改善，夜尿次數(shù)減少，出黏汗，舌淡紅，苔薄白，左部脈弦，右部脈沉遲。宋軍認(rèn)為，患者經(jīng)上述治療體內(nèi)郁熱已散，但郁久必瘀，上方去淡豆豉，加郁金12g，生蒲黃12g，萆薢30g。7劑，服法如前。6月21日三診:睡眠基本正常，每晚睡7～8h，少夢(mèng)、舌淡紅、苔薄白，守上方14劑以鞏固療效。

按:中醫(yī)認(rèn)為，人之寤寐與衛(wèi)氣的運(yùn)行關(guān)系密切。《靈樞·大惑論》:“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！标柌蝗腙帲?dú)行于外，陰陽不和是失眠的根本病機(jī)。方中桂枝、芍藥等量配伍，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營弱，氣血相合，陰陽相濟(jì)則能寐。梔子豉湯清心中郁熱，郁金、生蒲黃，能理氣活血祛瘀，萆薢歸腎、胃經(jīng)，利濕去濁、祛風(fēng)除痹。臨證之中，宋軍重視對(duì)癥用藥，常用萆薢30g治療下肢酸困，如《神農(nóng)本草經(jīng)》言萆薢“主腰背痛，強(qiáng)骨節(jié)，風(fēng)寒濕周痹”。

3 汗證

案3:曹某，男，9歲，2012年 7月 19日初診。主訴:全身汗出過多1月余，頭部尤甚。其母代述:患兒白天稍活動(dòng)即汗出，頭部尤甚，晚上需反復(fù)用毛巾為患兒擦汗，素喜生冷，易感冒。診見:全身汗出，頭部尤甚，納差，時(shí)有厭食，睡眠差，小便黃，大便正常，觸其尺膚涼，舌紅苔薄白，左部脈沉緩，右部脈沉細(xì)，寸脈不及。中醫(yī)診為汗證，屬脾胃虛弱，營衛(wèi)失調(diào)。治易益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)。方用桂枝湯合玉屏風(fēng)散加味:桂枝12g，白芍 12g，炙甘草 6g，大棗 20g，生姜 12g，生黃芪 30g，防風(fēng) 6g，炒白術(shù) 12g，首烏藤30g，白英 15g，石菖蒲 12g，制吳茱萸 3g，7 劑，每日 1劑，水煎服。7月26日復(fù)診:服藥后汗出明顯減少，睡眠稍有改善，但心煩、腹脹、舌尖紅、苔黃稍膩，左部寸脈浮數(shù)、右部關(guān)脈弦。宋軍認(rèn)為，患者營衛(wèi)已和，衛(wèi)表已固，但心火亢旺，中焦?jié)褡瑁谏戏饺ゴ髼?，加燈心?3g、關(guān)黃柏 3g、黨參 6g、厚樸 12g。再進(jìn)7劑以鞏固療效，隨訪1個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

按:《景岳全書》云:“汗之根本由于營氣，汗之啟閉由于衛(wèi)氣，若小兒多汗者終是衛(wèi)虛，所以不固?！彼诬娬J(rèn)為汗證多因陰陽失調(diào)，腠理不固而致汗液外泄，小兒形氣未充，汗出多自汗與盜汗并見，臨床不能截然分開。然小兒脾胃稚嫩，再加上飲食不節(jié)，易使脾胃虛損，營衛(wèi)不能各司其職?！秱摗?3條言:“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾……復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈”，故用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，在營衛(wèi)和的基礎(chǔ)上加用玉屏風(fēng)散益氣固表，能達(dá)到事半功倍之效。首烏藤、石菖蒲養(yǎng)血寧心安神;白英、吳茱萸寒溫并用，以恢復(fù)中焦脾胃功能，黨參補(bǔ)脾胃之氣，體現(xiàn)了治療小兒汗證、重視后天之本的思想。

4 頭痛

王某，女，26歲，2012年7月19日初診。主訴:間斷性頭痛4年余?；颊?年前淋雨后感冒，經(jīng)治療(具體用藥不詳)感冒愈，但現(xiàn)頭痛間斷發(fā)作。診時(shí)見:頭痛、項(xiàng)強(qiáng)，遇陰雨天氣或生氣時(shí)加重，素怕冷，手足不溫，納差，小便可，大便不實(shí)，有痛經(jīng)史，舌暗淡，苔白滑，脈弦緊。中醫(yī)診斷為頭痛，證屬寒邪上犯清竅，治宜溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，方以桂枝湯加味:桂枝 12g，白芍 12g，大棗 12g，生姜 12g，炙甘草6g，炙黃芪 30g，茯苓 12g，炒白術(shù) 12g，威靈仙 12g，葛根 30g，羌活 12g，郁金 12g，生蒲黃 12g，川芎 10g，7劑水煎服，每日1劑。7月26日復(fù)診:服藥后頭痛明顯減輕，飲食可，效不更方，如法再服7劑以鞏固療效，并囑患者少食寒涼，預(yù)防感冒，隨訪3月頭痛未見復(fù)發(fā)。

按:此病為氣血虧虛不能上榮清竅、寒邪乘虛侵襲、阻滯經(jīng)絡(luò)所致，故用桂枝湯散寒通絡(luò)，葛根、羌活合威靈仙共奏散寒祛濕之效;大量炙黃芪、茯苓、白術(shù)以補(bǔ)脾運(yùn)中，使氣血生化有源，合葛根、羌活助榮氣升發(fā);桂枝外可解表散寒，內(nèi)可通陽化氣，調(diào)氣血以止痛，合生姜辛溫發(fā)散、散寒止痛。正如《本草經(jīng)疏》言:“桂枝實(shí)表祛邪，主利肝肺氣，頭痛，風(fēng)痹骨節(jié)疼痛”，能助川芎、郁金、生蒲黃活血通絡(luò)，陽氣通則陰霾散，痛自止。

宋軍認(rèn)為，臨證之時(shí)當(dāng)有是證、便用是方，雖三伏天但不避桂枝。析其原因，其一夏月天氣炎熱，火性炎上，腠理疏松開泄，世人多貪涼飲冷或開窗而臥，尤其隨著空調(diào)的普及，頻繁出入于室外高溫與涼風(fēng)習(xí)習(xí)的空調(diào)環(huán)境中，營衛(wèi)之氣調(diào)節(jié)功能容易受損，陰陽失和，可引起一系列的相關(guān)疾病。其次，夏季用桂枝湯符合“春夏養(yǎng)陽”的原則。宋老師認(rèn)為，人應(yīng)順應(yīng)自然之道，春夏季當(dāng)以溫陽人體陽氣為主，以保持人體與自然之氣的協(xié)調(diào)，夏季酷熱，引動(dòng)內(nèi)在人體陽氣趨于體表，人體容易汗出怕熱，且多貪涼食冷，而致體內(nèi)腸胃多寒、水濕不運(yùn)出現(xiàn)消化系統(tǒng)疾病。另外，從運(yùn)氣看，2012年是壬辰年，大運(yùn)為木運(yùn)太過，壬又為陽木，故全年風(fēng)氣偏盛;司天之氣為太陽寒水，在泉為太陰濕土主事，可知風(fēng)氣、寒氣和濕氣為全年氣候的主要特征，臨證當(dāng)重視祛風(fēng)散寒、健脾祛濕法的運(yùn)用。

縱觀桂枝湯全方，能祛風(fēng)散寒、調(diào)和營衛(wèi)，還具有溫陽健脾、行血止痛之功，符合夏季易衛(wèi)強(qiáng)營弱、里寒外熱的病機(jī)。方中桂枝辛甘溫，能助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)，解在表之邪，芍藥酸苦寒，能養(yǎng)血斂陰，桂芍等量而用，既發(fā)表散寒又調(diào)和營衛(wèi)，通補(bǔ)兼施;方中炙甘草合桂枝辛甘化陽，能助衛(wèi)陽行血?dú)?甘草合芍藥酸甘化陰，滋養(yǎng)血脈，柔筋緩急止痛;姜棗相伍，既調(diào)和營衛(wèi)，又能健脾和胃，使氣血生化有源。正如徐彬在《金匱要略論注》中所說:“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！?/p>

綜上所述，桂枝湯四季皆可用之，但見證具，不必顧及季節(jié)，其應(yīng)用范圍也不局限于“太陽中風(fēng)病”。宋軍臨證之時(shí)，除用于治療各種痛證、消化系統(tǒng)疾病及汗證、失眠外，取其平衡陰陽之功，還可用于治療癲癇、帕金森氏病等疑難雜癥，關(guān)鍵是辨證與辨病相結(jié)合。