重視氯吡格雷的臨床合理化應(yīng)用

郭藝芳

氯吡格雷是臨床應(yīng)用最為廣泛的抗血小板藥物之一。多年以來，該藥在心血管疾病的防治中發(fā)揮了重要作用。在臨床實(shí)踐中，充分合理地應(yīng)用氯吡格雷對(duì)于改善心血管病患者的預(yù)后具有重要意義。除特殊說明外，本文中所涉及的氯吡格雷劑量均為75 mg/d，阿司匹林劑量均為75～100 mg/d，華法林的抗凝強(qiáng)度為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 (INR)2.0～3.0。

1 冠心病

1.1 穩(wěn)定性冠心病 穩(wěn)定性冠心病是指急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)發(fā)病1年后或曾行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建1年后且病情穩(wěn)定，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在≥50%的狹窄病變和 (或)具有其他證實(shí)心肌缺血的證據(jù)，且目前病情穩(wěn)定者。此類患者需長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療，優(yōu)先選擇前者。

1.2 急性冠狀動(dòng)脈綜合征

1.2.1 所有ACS患者應(yīng)在發(fā)病初期立即口服阿司匹林300 mg與氯吡格雷300 mg;擬行冠狀動(dòng)脈介入治療 (PCI)者應(yīng)口服阿司匹林300 mg與氯吡格雷600 mg;擬行溶栓治療者應(yīng)口服阿司匹林300 mg與氯吡格雷150 mg(＜75歲)或75 mg(＞75歲)。

1.2.2 未接受血運(yùn)重建的ACS患者，在發(fā)病1年內(nèi)，推薦應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。

1.2.3 接受擇期PCI且植入裸金屬支架的患者，應(yīng)接受阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療至少1個(gè)月。隨后的11個(gè)月內(nèi)，建議患者繼續(xù)上述雙聯(lián)抗血小板藥物治療。1年后若病情穩(wěn)定，則按照穩(wěn)定性冠心病患者的處理原則繼續(xù)治療。

1.2.4 接受擇期PCI且植入藥物洗脫支架的患者，在前3～6個(gè)月內(nèi)，應(yīng)服用阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。隨后仍建議患者雙聯(lián)抗血小板治療直至術(shù)后1年。此后若病情穩(wěn)定，則按照穩(wěn)定性冠心病患者的處理原則繼續(xù)治療。對(duì)阿司匹林或氯吡格雷過敏者，可考慮西洛他唑替代治療。

1.2.5 接受擇期PCI治療但未植入冠狀動(dòng)脈支架者，推薦應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療1個(gè)月，此后可阿司匹林或氯吡格雷單藥治療 (優(yōu)先選擇前者)。

1.2.6 植入裸金屬支架的前壁心肌梗死患者，若伴左心室血栓形成或具有左心室血栓性的高危因素 (左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%，左心室前壁或心尖部運(yùn)動(dòng)功能異常)，建議應(yīng)用華法林、阿司匹林與氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療1個(gè)月。第2個(gè)月與第3個(gè)月，應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物 (阿司匹林或氯吡格雷)治療。此后建議停用華法林，使用阿司匹林與氯吡格雷兩種藥物抗血小板治療直至術(shù)后1年。1年后若病情穩(wěn)定，則按照穩(wěn)定性冠心病患者的處理原則繼續(xù)治療。

1.3 接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者 正在接受阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物治療的患者，若擬行冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，建議術(shù)前停用氯吡格雷5日，但繼續(xù)服用阿司匹林。術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林治療，不能耐受者可用氯吡格雷替代。

2 心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)

2.1 非瓣膜病房顫患者，若非瓣膜性房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(CHADS2)評(píng)分=0，不主張抗栓治療;若堅(jiān)持進(jìn)行抗栓治療，建議僅應(yīng)用阿司匹林，不推薦聯(lián)合使用阿司匹林與氯吡格雷。若CHADS2評(píng)分=1分，建議應(yīng)用抗凝藥物治療。不適于抗凝藥物治療或不同意接受抗凝藥物治療者可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷。若CHADS2評(píng)分≥2分，應(yīng)予抗凝藥物治療。不適于或不接受抗凝治療者可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷。

2.2 左房室瓣狹窄伴房顫患者應(yīng)口服抗凝藥物治療。

2.3 伴穩(wěn)定性冠心病的非瓣膜病房顫患者，僅應(yīng)用口服抗凝劑即可。不接受或不能耐受口服抗凝藥物者可應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物治療。

2.4 非瓣膜性房顫患者并急性冠狀動(dòng)脈綜合征和 (或)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。

2.4.1 置入金屬裸支架的房顫患者，若CHADS2評(píng)分≥2分，可短期 (4周)進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物 (阿司匹林或氯吡格雷)治療1年。此后若患者病情穩(wěn)定，僅應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療即可。

2.4.2 若CHADS2評(píng)分≥2分，置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療 (西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月)，之后給予華法林加氯吡格雷或阿司匹林治療1年。此后若患者病情穩(wěn)定，僅應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療即可。

2.4.3 若CHADS2評(píng)分≥2分，伴有房顫的非ST段抬高心肌梗死患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷以及抗凝藥物進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和 (或)糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療 (華法林、阿司匹林和氯吡格雷)至少3～6個(gè)月。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷或阿司匹林治療1年。此后若患者病情穩(wěn)定，僅應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療即可。

2.4.4 伴房顫的急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR＞2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非ST段抬高心肌梗死相同。

2.5 心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類患者進(jìn)行處理。

3 卒中

有非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)者，建議應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫、或西洛他唑長(zhǎng)期治療。上述方案中，優(yōu)先推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫治療。

4 外周動(dòng)脈疾病

4.1 推薦有癥狀的外周動(dòng)脈疾病患者，應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷長(zhǎng)期治療。

4.2 接受經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的外周動(dòng)脈疾病患者，無論是否植入支架，均應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷治療。

4.3 外周動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行阿司匹林或氯吡格雷治療。若患者接受膝下動(dòng)脈的旁路手術(shù)且植入人工血管，應(yīng)接受氯吡格雷加阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療共1年。

4.4 建議無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，不能耐受者可用氯吡格雷替代。有臨床癥狀的頸動(dòng)脈狹窄或近期曾進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者，應(yīng)選用氯吡格雷或阿司匹林－緩釋雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑長(zhǎng)期抗血小板治療。

5 主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后

接受經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈生物瓣膜置換術(shù)的患者，在術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)建議應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療。

6 其他

在心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中，所有具備使用阿司匹林適應(yīng)證但患者不能耐受阿司匹林治療時(shí)，均可考慮選用氯吡格雷替代。