推廣以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務的空間格局

李坤營，廉桃梅，馬利軍

發(fā)展我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)是我國十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是解決醫(yī)療問題和保障人民利益的關(guān)鍵。目前我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系已建立，但其存在的諸多問題制約著社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展，就此問題，本文在總結(jié)國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展經(jīng)驗的基礎上，從我國實際出發(fā)，提出推廣以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務的空間格局為推動社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展的新思路，并結(jié)合我國相關(guān)政策，指出發(fā)展和健全社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的幾點對策以供參考。

日間病房：日間病房是一種獨立的、或附屬于醫(yī)院門(急)診的、介于門(急)診與住院之間的診療模式，由多方面專業(yè)人士組成，并具備住院病房診療條件，也是連接社區(qū)醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療的橋梁。

1　我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展現(xiàn)狀

我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務是在政府領(lǐng)導下，以城市基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，以社區(qū)、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術(shù)服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務被認為是緩解看病難、看病貴問題的有效途徑之一，而如今社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)勢并沒有充分體現(xiàn)，其根本原因歸結(jié)于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務孤立、分散發(fā)展模式的制約。

目前我國各省、市、自治區(qū)已逐步建立起社區(qū)衛(wèi)生服務組織、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院合理分工的醫(yī)療服務新體系，也進一步明確了社區(qū)衛(wèi)生服務組織和綜合醫(yī)院及專科醫(yī)院存在著密切的雙向轉(zhuǎn)診、指導培訓、信息反饋等關(guān)系。然而長期以來，始終沒有建立起一個科學、高效地領(lǐng)導、監(jiān)管、互通、培訓的模式，卻形成了目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)孤立、分散發(fā)展的模式，致使社區(qū)衛(wèi)生服務體系的功能無法充分發(fā)揮，其不完善的機構(gòu)設施、有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源、不具備全科醫(yī)生所要求的綜合素質(zhì)和服務水平、不統(tǒng)一的收費標準、不完善的醫(yī)療保險政策、缺乏專門的組織監(jiān)管和人員培訓、與醫(yī)院之間的銜接和溝通機制及相關(guān)制度還沒有建立等成為社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展的瓶頸。雖然社區(qū)衛(wèi)生服務改革是向著好的方面發(fā)展，但診療水平高的醫(yī)院仍然是人們看病的首選。國內(nèi)學者在社區(qū)衛(wèi)生服務領(lǐng)域進行大量的研究，相關(guān)文獻呈增長趨勢，并形成核心研究力量群[2]，為我國社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展建言獻策，然而至今尚未找到一條符合我國國情根本解決社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展難題的道路。

隨著社會發(fā)展，近年來出現(xiàn)了日間病房這一新生事物，為社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展適應時代需求提供了新方向。

2　日間病房的來源與發(fā)展歷程

日間病房一詞源于國外詞匯day-care unit，目前尚無統(tǒng)一概念。其實質(zhì)是設立在醫(yī)院內(nèi)部的、獨立或附屬于門(急)診部的一個科室，具備住院病房診療條件，由多方面專業(yè)人士組成，是一種介于門(急)診與住院之間的診療模式，是對傳統(tǒng)醫(yī)療模式的補充。20世紀60年代日間病房在美國的部分醫(yī)院嘗試成立并作為獨立日間手術(shù)中心。20世紀70年代以后，加拿大、英國、澳大利亞等國家相繼開展了日間手術(shù)。Gazzaz 等[3]通過回顧性分析日間病房患者的病例資料后得出日間病房主要用于收住日間手術(shù)患者和腫瘤化療患者。

在我國，1989年中國人民解放軍第306醫(yī)院兒科成立留觀日間病房，此后一些醫(yī)院也相繼成立了日間病房，主要用于分流特需患者，改善服務，然而至今尚未找到一條適合我國醫(yī)院發(fā)展的日間病房模式，同時受經(jīng)濟、文化等多種因素影響，尚未廣泛開展。在上海等市級醫(yī)院試行日間病房探索日間手術(shù)模式后表明：日間病房在提高科室床位周轉(zhuǎn)率，降低全院醫(yī)療次均費用，提高醫(yī)院服務效率等方面取得了較明顯的效果[4-5]。Verma等[6]認為日間病房不僅可以提高醫(yī)療服務質(zhì)量，還能縮短住院時間。錢鄰等[7]結(jié)合開展日間病房的實際經(jīng)驗指出開展日間病房是醫(yī)院深化改革、提高管理效率的一種有效手段，其發(fā)展具有廣闊前景。

3　解決我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展問題的途徑及具備條件

隨著我國城市網(wǎng)格化管理模式的推廣，城市社區(qū)網(wǎng)格化管理系統(tǒng)平臺的成功構(gòu)建實現(xiàn)了上下級、部門之間數(shù)據(jù)共享、信息共用、資源整合、動態(tài)跟蹤、全面覆蓋的社會管理新格局，提高社會管理科學化水平，為城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展新途徑提供了借鑒。十二五期間，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革[8]背景下，認真貫徹落實科學發(fā)展觀，總結(jié)國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展經(jīng)驗的基礎上，從我國實際出發(fā)，提出建設城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心日間病房，使其成為連接城市社區(qū)醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療的橋梁，形成以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務的空間格局，打破目前社區(qū)衛(wèi)生服務獨立、分散的發(fā)展模式，著力打破制約著社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展的瓶頸，適應社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展的時代需求。同時城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心日間病房在城市社區(qū)醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療間起橋梁作用，為自身的發(fā)展提供良好空間，為自身長遠發(fā)展奠定基礎，使整體醫(yī)療模式更為完善、公共衛(wèi)生服務體系更為健全，切實緩解群眾看病難、看病貴問題。

目前我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系框架已形成，以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系已建立，一系列國家政策[1，8-10]強有力地支持城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展。國務院[9]印發(fā)《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》的通知中明確提出“到2015年，努力建成機構(gòu)設置合理、服務功能健全、人員素質(zhì)較高、運行機制科學、監(jiān)督管理規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，原則上每個街道辦事處或3萬～10萬居民設置1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心；建立起社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與大醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構(gòu)上下聯(lián)動、分工明確、協(xié)作密切的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”，為解決我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的途徑提供現(xiàn)實條件和政策支持。

4　發(fā)展和健全社區(qū)衛(wèi)生服務的對策

4.1加強社區(qū)衛(wèi)生服務人員培訓，提高醫(yī)護人員綜合素質(zhì)和服務水平全科醫(yī)生是實現(xiàn)社區(qū)六位一體(預防、治療、健康教育、康復、保健、計劃生育技術(shù)指導)的關(guān)鍵，全科醫(yī)生是指經(jīng)過全科醫(yī)學專業(yè)培訓，臨床技能全面綜合程度較高的醫(yī)學人才，具有獨立工作能力，能夠?qū)€人，家庭及社區(qū)提供預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務。目前，我國全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)對全科醫(yī)生的需求就有近10萬人的缺口。且既往大量調(diào)查表明，社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)缺乏合格的全科實用型人才，從業(yè)人員的學歷層次普遍偏低，整體素質(zhì)不高，不能適應六位一體的綜合醫(yī)療保健服務工作需要。由于全科醫(yī)生的培養(yǎng)在中國起步較晚，再加上待遇、職稱等因素，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)很難吸引高水平的人才，也就難以保證醫(yī)療質(zhì)量。

在目前形式下，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)急需培養(yǎng)一批高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊伍，《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》[9]中明確提出加快實施人才強衛(wèi)戰(zhàn)略。結(jié)合我國社區(qū)衛(wèi)生服務的實際情況及前期探索經(jīng)驗提出加強社區(qū)衛(wèi)生服務人員的培訓教育，是解決人才問題的重要途徑。通過推廣以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)醫(yī)療的空間格局，并建立以臨床培養(yǎng)基地和基層實踐基地為主體、以規(guī)范與提升臨床診療能力和公共衛(wèi)生服務能力為重點的培訓網(wǎng)絡[9]，實現(xiàn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心日間病房對分散、獨立狀態(tài)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行統(tǒng)一領(lǐng)導、監(jiān)管和培訓；通過規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓、業(yè)務學習、培訓班學習等方式來加強社區(qū)衛(wèi)生服務人員的全科醫(yī)生隊伍建設，提高醫(yī)護人員綜合素質(zhì)和服務水平。爭取到2015年使每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生[8-9]。

4.2優(yōu)化衛(wèi)生資源配置[8-9]，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生信息資源醫(yī)療衛(wèi)生資源主要包括設備、技術(shù)和人才3種資源，目前在我國其配置現(xiàn)狀為：大醫(yī)院資源豐富，中小醫(yī)院其次，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)貧乏。然而長期以來，始終沒有建立起一個科學、高效、合理、優(yōu)化的資源配置模式，是導致社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的醫(yī)療網(wǎng)絡沒有形成的原因之一，也是社區(qū)衛(wèi)生服務獨立、分散發(fā)展的因素。我國十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案[8]明確提出優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化，加強區(qū)域信息平臺建設，推動醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享。從我國實際出發(fā)，提出建設城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心日間病房，使其成為連接城市社區(qū)醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療的橋梁，推廣以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務的空間格局，通過優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、加快人才培養(yǎng)和信息化建設，改變我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的醫(yī)療網(wǎng)絡沒有形成局面，提高醫(yī)藥衛(wèi)生體制的運行效率及醫(yī)療資源使用效率。以推進醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)建設為契機，加快推進以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務的空間格局區(qū)域信息平臺建設，完善重大疾病防控衛(wèi)生服務網(wǎng)絡及社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)絡的建設；推動醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、綜合管理等應用系統(tǒng)信息互聯(lián)互通[8-9]，方便群眾就醫(yī)。

4.3加強社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量監(jiān)管[8-9]，重塑社區(qū)衛(wèi)生服務形象社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)是非營利性質(zhì)的公益性衛(wèi)生服務機構(gòu)，其主要職能是對常見病、多發(fā)病和慢性病等的預防、治療、護理、健康教育等，為社區(qū)居民提供一種綜合性的服務和基本的健康保障，我國國務院一直很重視和支持社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展。然而社區(qū)衛(wèi)生服務缺乏統(tǒng)一領(lǐng)導、監(jiān)管和培訓，分散且孤立，以至于目前出現(xiàn)重治輕防、誘導需求、過度醫(yī)療、注重收入等問題，導致社區(qū)衛(wèi)生服務公益性的宗旨不能體現(xiàn)，違背了社區(qū)衛(wèi)生服務目的，從而導致目前社區(qū)居民普遍對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的信任度與滿意度較低。

為重塑社區(qū)衛(wèi)生服務形象，需要城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心日間病房對分散、獨立狀態(tài)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行統(tǒng)一領(lǐng)導、監(jiān)管和培訓：(1)強化公益服務考核，完善以服務數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量和社會滿意度為主要指標的考評體系，嚴格開展績效考核和效果評估，規(guī)范醫(yī)療服務行為，強化社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性。(2)采用規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓、業(yè)務學習、培訓班學習等方式加強社區(qū)全科醫(yī)生隊伍建設，提高醫(yī)護人員綜合素質(zhì)和服務水平。(3)鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)采取主動服務方式，主動為本社區(qū)的居民建立個人電子健康檔案，對居民進行個體化健康管理，定期體檢、定期提供衛(wèi)生咨詢服務；主動到社區(qū)群眾家里開展醫(yī)療服務，建立家庭式病房，對慢性病、老年病人、亞健康人群進行家庭式服務，積極推進家庭簽約醫(yī)生服務模式，逐步建立全科醫(yī)生與居民契約服務關(guān)系，為居民提供連續(xù)的健康管理服務[8]。

4.4建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與各市級綜合性醫(yī)院的聯(lián)動協(xié)作機制[8-9]，完善相關(guān)制度建設按照上下聯(lián)動的原則[8]，建設城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心日間病房成為連接社區(qū)醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療之間的橋梁，推廣以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務的空間格局，建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與各市級綜合性醫(yī)院的聯(lián)動協(xié)作機制，提高分工協(xié)作水平，完善相關(guān)制度建設，減少現(xiàn)行體制和利益機制格局的負面影響，提高服務質(zhì)量和運行效率，更好的實現(xiàn)公共衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和最優(yōu)的資源利用，實現(xiàn)大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、患者共贏的和諧局面。

受社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與各市級綜合性醫(yī)院之間現(xiàn)行體制和利益機制格局的影響，各自分級管理、核算，致使社區(qū)首診制、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診很難實現(xiàn)，加上目前社區(qū)衛(wèi)生服務獨立、分散發(fā)展模式，與各市級綜合性醫(yī)院之間的銜接和溝通機制尚不完善，出現(xiàn)轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下、重形式不重實質(zhì)的局面，同時缺乏統(tǒng)一的標準、制度和監(jiān)督機制，使社區(qū)衛(wèi)生服務作為解決常見病、多發(fā)病和慢性病等的防治、護理、健康教育及基本醫(yī)療保健的作用沒有充分體現(xiàn)，而大醫(yī)院作為治療疑難危重疾病和研究的功能也得不到充分發(fā)揮，存在衛(wèi)生資源浪費的問題。故通過建立起城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心日間病房作為社區(qū)與醫(yī)院醫(yī)療之間的橋梁，形成日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務的空間格局，建立起社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與大醫(yī)院上下聯(lián)動、分工明確、協(xié)作密切的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能，逐步建立社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，并逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式[9]，減少現(xiàn)行體制和利益機制格局的負面影響，更好促進相應的轉(zhuǎn)診制度的落實和雙向轉(zhuǎn)診的暢通，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和最優(yōu)的資源利用。完善相關(guān)制度的建設，如建立健全的醫(yī)療保險體系、完善社區(qū)醫(yī)療制度、擴大醫(yī)保對社區(qū)衛(wèi)生服務的支付范圍等，促進社區(qū)衛(wèi)生服務的健康發(fā)展，形成小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院的醫(yī)療服務格局，切實解決群眾看病難、看病貴的問題。

4.5選擇建立改革試點在我國十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，總結(jié)國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展經(jīng)驗，從我國實際出發(fā)，提出建設城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心日間病房，使其成為連接城市社區(qū)醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療的橋梁，形成以日間病房為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務的空間格局，打破目前社區(qū)衛(wèi)生服務獨立、分散的發(fā)展模式，適應社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展的時代需求，這是拓展、深化城市醫(yī)院醫(yī)療與社區(qū)醫(yī)療關(guān)系改革的壯舉，故選擇建立改革試點，是事關(guān)全局的第一步。

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9國務院.衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃[EB/OL].[2012-10-19].http://www.gov.cn/zwgk/2012-10/19/content_2246908.htm.

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