核醫(yī)學在誤吸診斷中的研究進展

侯 鵬 陳 萍

誤吸是指食物、胃內(nèi)容物、口咽分泌物等進入聲門以下的氣道。根據(jù)患者發(fā)生誤吸時是否存在咳嗽、嗆咳癥狀，誤吸可分為癥狀性誤吸和隱匿性誤吸。誤吸大部分發(fā)生在顱腦病變、神經(jīng)肌肉疾病、咽喉疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病。在呼吸系統(tǒng)疾病中，誤吸可能是慢性阻塞性肺疾病急性加重的原因[1]。誤吸可引起嚴重并發(fā)癥，影響各類疾病患者的預后及生存質(zhì)量，因此，早期診斷及監(jiān)測誤吸十分必要。

誤吸的診斷方法包括纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（ fi breoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES）、電視X 線透視吞咽功能檢查（video fl uoroscopic swallowing study, VFSS）及放射性核素檢查等。目前尚無診斷誤吸的“金標準”。FEES的優(yōu)點是可反復進行、可床邊檢查、無射線輻射等，缺點是獲得口腔與食管段的信息有限，伴發(fā)鼻出血、氣道痙攣和心率、血壓驟然變化等[2]。VFSS的優(yōu)點是能評估整個吞咽過程，缺點是不能反復檢查、不能反映咽部的感覺功能、照射劑量較大等[3]。

相比其他檢查方法，放射性核素檢查有其獨特的優(yōu)勢：①對誤吸進行定量分析；②跟蹤觀察肺的清除率；③顯示肺部遠端組織的信息[4]；④對患者進行長時間監(jiān)測。放射性核素檢查診斷誤吸的相關(guān)報道較少，國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。隨著新放射性顯像劑的研發(fā)、設備的更新及臨床對誤吸的重視，用核醫(yī)學方法診斷誤吸會受到更多關(guān)注。

1 核醫(yī)學診斷口腔分泌物誤吸

1.1 放射性核素唾液顯像 1989年，Heyman等[5]首次描述了放射性核素唾液顯像方法，將劑量為11.1 MBq、體積＜0.1 ml的99Tcm-硫膠體滴于患者舌下，使其與口腔分泌物混合?；颊呷⊙雠P位，動態(tài)顯像，60 s/幀，持續(xù)1 h，視野包括口腔至胃部。氣道及肺組織中檢測到放射性藥物分布則認為是陽性顯像。如果口腔內(nèi)顯像持續(xù)存在，未通過食管，表明存在嚴重的吞咽功能障礙，也認為是陽性顯像[6]。2009年，Baikie等[7]將劑量為18.5～37.0 MBq99Tcm-硫膠體注入20 ml生理鹽水中，然后用6號塑料飼管于1 h內(nèi)恒量滴入兒童患者口中（恒量灌注率通過注射泵完成）。先進行60 min動態(tài)顯像，1 s/幀，然后進行10 min靜態(tài)顯像（前位和側(cè)位）。滴注完放射性顯像劑2 h后，再進行一次10 min靜態(tài)顯像。該研究認為，放射性顯像劑恒量灌注法優(yōu)于滴于舌下法，因為滴于舌下法只能觀察3～4次吞咽過程，而恒量灌注法卻能持續(xù)研究1 h內(nèi)的吞咽過程[8]。這種恒量灌注法與Glesson等[9]使用的灌注法不同，后者使用的是少量低速（2 ml/h）灌注，持續(xù)時間為5 h；而前者是在1 h內(nèi)灌注20 ml。

放射性核素唾液顯像是一種有效的檢測口腔內(nèi)分泌物導致誤吸的檢查方法，其檢測誤吸的陽性率為26%～70%[8]。放射性核素唾液顯像檢測口腔內(nèi)分泌物導致誤吸的靈敏度可能是最高的，但尚無此法與其他檢查方法的比較研究[10]。何小文[11]對25例疑有胃食管反流癥狀的患兒行唾液顯像和牛奶顯像以檢測肺誤吸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在唾液顯像中4例存在肺誤吸，而牛奶顯像中未發(fā)現(xiàn)肺誤吸，提示唾液顯像檢測肺誤吸比牛奶顯像更靈敏。

在對肺誤吸的檢測中，放射性核素唾液顯像與其他檢查的一致性較差。Baikie等[8]研究63例腦癱患者的放射性核素唾液顯像、吞鋇電視X射線透視檢查、放射性核素牛奶顯像檢測誤吸的一致性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者的一致性并不高，最大Kappa值僅為0.20（唾液顯像與吞鋇電視X射線透視檢查之間），這可能是因為誤吸的發(fā)生是間斷的過程，用一種檢查方法時恰好出現(xiàn)誤吸，而用另一種檢查方法時未出現(xiàn)誤吸。若患者存在胃食管反流癥狀，放射性核素唾液顯像也可能呈陽性。Heyman等[5]曾建議將顯像時間延長，直至口腔內(nèi)顯影消失。若此時仍發(fā)現(xiàn)誤吸則認為是胃食管反流所致。Baikie等[8]卻認為顯像時間延長后發(fā)現(xiàn)的誤吸主要是口腔分泌物所致，胃食管反流所致的誤吸是次要的。因此，對誤吸來源的鑒別仍需進一步研究。

1.2 放射性核素111In-氯化物顯像 1978年，Huxley等[12]首次應用放射性核素111In-氯化物研究意識障礙患者與正常人口咽部分泌物導致誤吸的發(fā)生率。雖然文中討論了該方法的安全性和可行性，但需要通過鼻導管將111In-氯化物溶液滴入患者咽部10余次，這可能會高估誤吸的發(fā)生率。1994年，Kikuchi等[13]將該方法進行改進，將劑量為37 MBq的111In-氯化物與0.3 g羧甲基纖維素鈉（一種增稠劑或穩(wěn)定劑）溶于1 ml生理鹽水中攪拌成漿糊狀，然后包在紗布中，晚上睡覺前用牙科黏合劑將放射性糊劑固定于患者的牙上，次日晨行前位和后位靜態(tài)顯像。

放射性核素111In-氯化物顯像能發(fā)現(xiàn)口咽部分泌物導致的誤吸。Huxley等[12]發(fā)現(xiàn)意識障礙患者在深睡眠期間誤吸的發(fā)生率為70%，正常人則為45% 。Kikuchi等[13]研究隱匿性誤吸對中年以上人群社區(qū)獲得性肺炎的影響發(fā)現(xiàn)，71%的患者在夜間睡眠中存在誤吸，而正常人只有10% 。Nakagawa等[14]用同樣的方法檢測誤吸，認為患者夜間頻繁發(fā)生誤吸更容易促成肺炎。放射性核素111In-氯化物顯像同樣也不能確定誤吸的來源。

近年來，放射性核素111In-氯化物顯像應用較少，但111In的物理半衰期為2.83 d，Kikuchi等[13]初步研究發(fā)現(xiàn)，正常志愿者口腔中的紗布內(nèi)糊狀物7～9 h才能融化，這對于臨床需長時間監(jiān)測肺誤吸的患者是一個較好的選擇。Tei等[15]曾用99Tcm-高锝酸鈉（99TcmO4-）與羧甲基纖維素制成放射性糊劑，它含有0.1 ml劑量為185 MBq的99TcmO4-和0.3 g羧甲基纖維素，晚上睡覺前將放射性糊劑放置于患者頜修復體腭面的后方，次日晨行前位和后位靜態(tài)顯像，可以檢測口癌患者睡眠期間的隱匿性誤吸。

2 核醫(yī)學診斷吞咽功能障礙誤吸

放射性核素吞咽顯像最早用于評估胃排空和食管通過時間。在研究吞咽功能障礙時，讓患者用吸管吸入10 ml含37 MBq99Tcm-硫膠體的水，一次性咽下后快速獲取1 min的連續(xù)圖像，檢查前訓練患者吞咽2次以上10 ml無放射性顯像劑的水，以使患者適應，這種訓練能增加檢查的可靠性。檢查時患者取仰臥位，探測器置于右前斜80°，采用大視野、高分辨率、低能準直器，選取3個局部感興趣區(qū)——口腔、咽部和食管區(qū)進行定量評估，動態(tài)顯像完成后，再采集30 s靜態(tài)顯像（前位和側(cè)位）[16]，定量參數(shù)包括口腔、咽部、食管通過時間，口腔、咽部、食管殘留指數(shù)，誤吸百分比等。

放射性核素吞咽顯像可以檢測誤吸，也可以定量評估口咽部殘留及口咽部清除率[16]。正常的吞咽運動可分為3個互有重疊的階段：口腔期、咽喉期、食管期。任何影響正常吞咽過程的因素均可導致誤吸的發(fā)生。Argon等[17]發(fā)現(xiàn)24例繼發(fā)于神經(jīng)障礙的吞咽困難患者中3例存在肺誤吸。

與VFSS 相比，吞咽顯像的優(yōu)勢是照射劑量較?。?.043 Gy、0.011 mSv/MBq[16]），能夠監(jiān)測患兒的吞咽障礙及評估吞咽困難患者康復治療的效果，也可能發(fā)現(xiàn)放射性核素唾液顯像呈陰性的誤吸[18]。但放射性核素吞咽顯像只能檢測一次吞咽過程，不能代表整個吞咽能力[19]，因此不能對誤吸進行長時間監(jiān)測。

3 核醫(yī)學診斷胃內(nèi)容物反流誤吸

放射性核素牛奶顯像是最常用的診斷胃內(nèi)容物反流誤吸的核醫(yī)學顯像技術(shù)。1997年，Heyman[18]首次提出放射性核素牛奶顯像，根據(jù)患者的年齡給予牛奶量。常用的顯像劑為99Tcm-硫膠體，劑量約為0.185 MBq/ml?；颊吆韧昱Ｄ毯笕⊙雠P位進行顯像，先進行40 min動態(tài)顯像，15 s/幀或60 s/幀，然后進行10 min靜態(tài)顯像（包括側(cè)位），2 h后再進行一次靜態(tài)顯像，視野包括胃部及胸部[20]。放射性核素牛奶顯像的顯像劑也可為：①99Tcm-二乙三胺五乙酸，劑量為18.5 MBq，加入10 ml橘子汁中；②99Tcm-鈣植酸鹽膠體，劑量為18.5 MBq或44.4 MBq，加入10 ml牛奶中（若患者不喝牛奶，可用甜酒、果汁或玉米淀粉代替）[8]。

放射性核素牛奶顯像可以檢測食管反流和誤吸，也可以獲取胃排空時間，它能發(fā)現(xiàn)食管pH值正常時胃食管反流引起的誤吸。放射性核素牛奶顯像檢測肺誤吸的靈敏度不可靠，Gouvea等[21]對753例患者進行牛奶顯像，未發(fā)現(xiàn)肺誤吸。Songür等[22]在55例胃食管反流引起的慢性咳嗽患者中僅發(fā)現(xiàn)3例（6%）患者存在肺誤吸。Baikie等[8]發(fā)現(xiàn)嚴重腦癱患者牛奶顯像的陽性率僅為6%；而Ravelli等[23]發(fā)現(xiàn)具有嚴重呼吸道癥狀的51例患者中，25例（49%）存在肺誤吸。若誤吸發(fā)生在進食后不久，則可能降低檢查的靈敏度。這種方法不能區(qū)別直接誤吸和反流誤吸，也不能提供如pH值這樣準確的定量指標。

放射性核素牛奶顯像中最主要的限制因素是放射性核素的衰減。Tc的半衰期大約為6 h，6 h后放射性活度降至1/2，18 h后降至1/8。放射性活度更高或半衰期更長的放射性顯像劑可能在檢測肺誤吸時有更高的陽性率[23]。

4 其他診斷誤吸的核醫(yī)學方法

誤吸可以發(fā)生在吞咽期間（順行的）或胃食管反流期間（逆行的）。2003年，Akbunar等[24]提出聯(lián)合使用放射性核素唾液顯像和放射性核素牛奶顯像檢測誤吸，首先在0.1 ml生理鹽水中加入劑量為3.7 MBq99Tcm-硫膠體，將其滴入患者舌下，先行動態(tài)顯像，20 s/幀，然后進行2 min靜態(tài)顯像，完成后，讓患者飲100 ml含劑量為37 MBq99Tcm-硫膠體的牛奶，再飲20 ml牛奶后進行顯像，先進行動態(tài)顯像，10 s/幀，然后進行2 min靜態(tài)顯像。2004年，Siraj 等[25]曾用81Krm行肺通氣顯像檢測肺誤吸，但未見進一步研究。

5 小結(jié)

放射性核素用于檢測誤吸具有極大潛力，但由于臨床應用經(jīng)驗有限，還有待進一步總結(jié)經(jīng)驗，并與其他學科進行多領域的深入研究。今后的研究方向：①如何鑒別口腔分泌物所致與胃食管反流所致誤吸；②明確放射性核素顯像方法檢測誤吸的特異度和靈敏度。

[1]Gross RD, Atwood CW Jr, Ross SB, et al. The coordination of breathing and swallowing in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 2009, 179(7): 559-565.

[2]孫偉平, 阿依古麗·艾山, 賈志榮, 等. 纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查在急性腦卒中患者中的應用. 中華物理醫(yī)學與康復雜志,2009, 31(6): 393-396.

[3]強筆, 田興德, 汪華, 等. 纖維內(nèi)鏡檢查在吞咽障礙評估中的應用研究. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2009, 44(5): 385-388.

[4]Parrilla C, Valenza V, Calò L, et al. Is it sufficient to quantify aspiration for predicting aspiration pneumonia? Clin Nucl Med,2008, 33(3): 236-239.

[5]Heyman S, Respondek M. Detection of pulmonary aspiration in children by radionuclide ＂salivagram＂. J Nucl Med, 1989, 30(5):697-699.

[6]Cook SP, Lawless S, Mandell GA, et al. The use of the salivagram in the evaluation of severe and chronic aspiration. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1997, 41(3): 353-361.

[7]Baikie G, Reddihough DS, South M, et al. The salivagram in severe cerebral palsy and able-bodied adults. J Paediatr Child Health, 2009, 45(6): 342-345.

[8]Baikie G, South MJ, Reddihough DS, et al. Agreement of aspiration tests using barium videofluoroscopy, salivagram, and milk scan in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol,2005, 47(2): 86-93.

[9]Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL. Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest, 1997, 111(5): 1266-1272.

[10]Boesch RP, Daines C, Willging JP, et al. Advances in the diagnosis and management of chronic pulmonary aspiration in children. Eur Respir J, 2006, 28(4): 847-861.

[11]何小文. 放射性核素唾液顯像和牛奶示蹤掃描探查肺誤吸的對照研究. 放射學實踐, 2005, 20(4): 348.

[12]Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, et al. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. Am J Med, 1978, 64(4): 564-568.

[13]Kikuchi R, Watabe N, Konno T, et al. High incidence of silent aspiration in elderly patients with community-acquired pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 1994, 150(1): 251-253.

[14]Nakagawa T, Sekizawa K, Arai H, et al. High incidence of pneumonia in elderly patients with basal ganglia infarction. Arch Intern Med, 1997, 157(3): 321-324.

[15]Tei K, Takinami S, Yamazaki Y, et al. Scintigraphic method to detect silent aspiration during sleep in postsurgical patients with oral cancer. Head Neck, 2003, 25(3): 245-250.

[16]Galli J, Valenza V, D'alatri L, et al. Postoperative dysphagia versus neurogenic dysphagia: scintigraphic assessment. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2003, 112(1): 20-28.

[17]Argon M, Secil Y, Duygun U, et al. The value of scintigraphy in the evaluation of oropharyngeal dysphagia. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2004, 31(1): 94-98.

[18]Heyman S. Volume-dependent pulmonary aspiration of a swallowed radionuclide bolus. J Nucl Med, 1997, 38(1): 103-104.

[19]Bastian RW. Contemporary diagnosis of the dysphagic patient.Otolaryngol Clin North Am, 1998, 31(3): 489-506.

[20]Collier BD. Detection of aspiration: scintigraphic techniques. Am J Med, 1997, 103(5A): 135S-137S.

[21]Gouvea A, Costa MS, Aldighieri FC, et al. Evaluation of the usefulness of assessing pulmonary aspiration in a gastroesophageal re fl ux scintigraphy study. Rev Assoc Med Bras, 2007, 53(3): 257-260.

[22]Songür N, Songür Y, Cerci SS, et al. Gastroesophageal scintigraphy in the evaluation of adult patients with chronic cough due to gastroesophageal re fl ux disease. Nucl Med Commun, 2008, 29(12):1066-1072.

[23]Ravelli AM, Panarotto MB, Verdoni L, et al. Pulmonary aspiration shown by scintigraphy in gastroesophageal reflux-related respiratory disease. Chest, 2006, 130(5): 1520-1526.

[24]Akbunar AT, Kiristioglu I, Alper E, et al. Diagnosis of orotracheal aspiration using radionuclide salivagram. Ann Nucl Med, 2003,17(5): 415-416.

[25]Siraj QH, Mcclenahan R, Hilson AJ. A novel scintigraphic approach for the detection and evaluation of bronchopulmonary aspiration. J Pak Med Assoc, 2004, 54(4): 219-221.