2013 歐洲高血壓學會 /歐洲心臟病學會高血壓管理指南更新要點解讀

黨愛民，陳炳偉

2013 歐洲高血壓學會 /歐洲心臟病學會高血壓管理指南更新要點解讀

黨愛民，陳炳偉

近年來高血壓相關的臨床研究不斷涌現(xiàn)。2013 歐洲高血壓學會 / 歐洲心臟病學會（ESH/ESC）高血壓管理指南在充分分析這些循證醫(yī)學證據基礎上，針對高血壓的診斷標準、風險評估、治療策略、藥物選擇、降壓目標以及多個特殊人群的血壓管理等高血壓領域的重要問題做出了科學合理的解答。該指南還特別強調了高血壓整體管理以及管理團隊建設的重要性。本文就本次指南更新的要點結合我國國情進行了解讀，力求為臨床高血壓防治工作提供有用的參考。

高血壓；防治；指南

2013-06-15 在米蘭舉行的歐洲高血壓學會年會上，具有里程碑式意義的 2013 歐洲高血壓學會 / 歐洲心臟病學會（ESH/ESC）高血壓管理指南（以下簡稱“新指南 ”）正式發(fā)布[1]。作為理性思考醫(yī)學的過程，循證醫(yī)學是聯(lián)系醫(yī)學假設、經驗與臨床實踐的橋梁。較之前2版指南，新指南采用目前通用的推薦和證據評級方法，以便于臨床醫(yī)生更準確的掌握新指南的立論依據和指導方向。對于較低的證據級別，其并非缺乏臨床應用的合理性和經驗，往往是因為該問題不適宜或無法進行隨機臨床研究，針對此類問題的專家共識通常具有重要的指導意義。近年來高血壓有關的臨床研究層出疊見，但始終圍繞著臨床中最常見的問題，包括如何進行準確的高血壓診斷和正確認識高血壓的變異性、如何評估高血壓風險、如何優(yōu)化高血壓藥物治療方案、如何確定合理可行的治療目標、對于老年高血壓如何斟酌治療的風險收益等。新指南針對上述諸多方面進行了重要更新，本文將對新指南中與臨床關系密切的更新內容進行解讀，以供廣大高血壓防治工作者參考。

1 診室血壓地位不可替代

目前的臨床實踐及臨床研究中，多采用診室血壓作為診斷、治療及管理血壓的標準。由于診室血壓無法反映血壓波動情況，且存在易受心理、環(huán)境等因素影響的限制，許多學者提出采用動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）及家庭血壓監(jiān)測（HBPM）的手段，獲得患者血壓的時序性變化，有助于發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓和隱匿性高血壓，并認為其具有更高的預后預測價值。然而，最新研究顯示，診室血壓與 ABPM 和 HBPM 具有相似的預后預測價值。因此，新指南仍堅持采用診室血壓作為高血壓診斷和管理的“金標準”，而 ABPM 和 HBPM 可以作為確診高血壓診斷、進一步準確判斷臨床預后的補充指標。

在應用ABPM或HBPM時，應在權衡成本并考慮病人的意愿后有選擇地使用。常見的適應證如：確診白大衣高血壓、隱匿性高血壓；患者的診室血壓出現(xiàn)較大波動；懷疑有自主神經性、體位性、藥源性、餐后低血壓；孕婦出現(xiàn)血壓增高或先兆子癇；頑固性高血壓。

受我國醫(yī)療資源和條件的限制，ABPM不可能在高血壓患者經?；蚱毡槭褂?，僅適用于一些特殊患者作為對診室血壓的補充。HBPM 具有操作簡單、價格適中、可以反復測定的特點，今后在國內應該更廣泛地應用于高血壓的診斷與治療。此外，新指南指出，含汞血壓計將逐漸被淘汰，非含汞血壓計包括電子血壓計將廣泛地應用于臨床，因此，有條件的機構可在診室設置自動血壓計，由患者自行測定血壓以減少白大衣效應。

2 高血壓風險評估的新認識

高血壓風險評估的實質是估測患者未來的心血管病事件發(fā)生率。應注意任何評估工具在實質上忽略了個體性差異而僅能體現(xiàn)患者間的共性，其結果體現(xiàn)的是統(tǒng)計學上的概率。在理解評估工具、以及與患者交流時應格外注意。

2012 年 ESC 心血管病預防指南明確指出采用 SCORE 評分系統(tǒng)進行心血管病的風險預測，該指南還強調應對無心血管病、慢性腎臟疾病（CKD）及糖尿病的高血壓患者采用該系統(tǒng)進行風險評估。鑒于靶器官損害與心血管病死亡率的顯著相關性，新指南建議對高血壓患者尤其是具有中度以上危險者詳細評估其靶器官損害情況。在危險分層時，新指南將過去與“靶器官損害、CKD 及糖尿病”同樣對待的“3 個及以上危險因素”區(qū)分開來，并調低了其危險程度。以上調整在細化危險分層的同時，也使得評估過程更加復雜，臨床醫(yī)生使用時可能更加困難。另外，新指南將體重指數加入危險分層的危險因素中，在靶器官損害中新增了脈壓大于60 mmHg，并將頸 -股脈搏波速度（cfPWV）的界值由 12 m/s調低至 10 m/s。這些都反映了近期臨床研究的成果。

高血壓危險分層的初衷在于更合理地分配醫(yī)療資源，從而使其效益最大化，所以其更多體現(xiàn)為衛(wèi)生管理學意義。此外，危險分層可以督促臨床醫(yī)生全面細致地評估病人整體情況，同時有助于確立針對具體患者的個體化治療策略。新指南中建議根據危險分層確定降壓策略，但否定了根據危險分層設定不同降壓目標的做法。

國內目前尚無被廣泛推薦的心血管危險分層方法，西方的 Framingham 評分系統(tǒng)和 Score 評分系統(tǒng)并不適用于國內情況。對高血壓患者總體危險的評估主要根據患者的血壓水平、危險因素的數量、合并的靶器官損傷、CKD和心腦血管疾病進行綜合評估。但新指南的危險分層圖過于復雜。從臨床的角度來說，血壓升高合并靶器官損傷、CKD 3～5 期、糖尿病或心腦血管疾病的患者均為高?；驑O高危患者，以及高血壓 2～3級患者，均需要在非藥物治療的同時積極降壓藥物治療；而對于低中?；颊撸梢栽谶M行一段時間非藥物治療（根據醫(yī)生的判斷個體化地決定時間長短）后，如血壓仍然升高即開始藥物治療。

3 高血壓的治療

為使新指南更貼近臨床實踐，編寫者明顯壓縮了有關高血壓循證醫(yī)學證據的論述，而更多的著墨于治療策略的描述。

3.1 何時啟動藥物治療及降壓治療目標

新指南最重要的更新之一是對正常高值血壓不再推薦使用藥物治療。在 2007 版指南中對高危及極高危的正常高值血壓推薦藥物治療，然而近年來西方的研究結果卻并不支持此結論。此外，新指南充分考慮了年齡因素對于藥物治療策略的影響，對于年輕單純收縮期高血壓患者不推薦藥物治療，盡量強調生活方式的干預。因為年輕人血管彈性好，肱動脈收縮壓明顯高于中心動脈收縮壓。但在老年人，中危高血壓2級患者即應啟動藥物治療。新指南對年齡大于 80歲的高齡患者的降壓治療做了明確說明，因其對低血壓的耐受性較差，因此建議將其收縮壓控制在 140～150 mmHg 之間；同時還指出，對一般情況良好的 80 歲以下患者，在可以耐受的情況下，血壓可降低至 140 mmHg 以下。從卒中預防的角度看，該建議無疑是合理的。

目前的多數高血壓指南根據患者的心血管病風險確定降壓的目標值，試圖用較低的血壓獲得高危患者的心血管病風險進一步降低。然而新指南指出循證醫(yī)學證據并不支持這一做法，低于 130/80 mmHg 的目標并不能增加患者獲益，還可能增加藥物的副作用及花費。因此，新指南建議將降壓的目標值統(tǒng)一為 ＜140/90 mmHg，只是對于糖尿病患者建議進一步將舒張壓降低至 85 mmHg 以下。新指南對正常高值血壓治療的推薦、以及對高危/極高?；颊呓祲耗繕说耐扑]是否適合我國國情仍值得商榷。眾所周知，我國高血壓患者的血管事件以腦卒中為主（占全部血管事件的 80% 以上），而至今為止血壓降低對卒中發(fā)病率的影響并未發(fā)現(xiàn)明確的 J型曲線。PROGRESS 研究顯示基線血壓在 140 mmHg 以下、可以耐受降壓治療的卒中后患者，降壓治療明顯降低再次卒中的風險達 39%；ACCORD 研究強化降壓組將糖尿病患者血壓降至 120 mmHg以下，與常規(guī)血壓控制組（降壓目標 ＜140 mmHg）相比，雖然主要心血管復合終點沒有進一步改善，但卒中發(fā)病的風險進一步降低 41%（P＜0.01）。由此可見，對降低卒中發(fā)病率而言，在一般情況良好、可以耐受降壓的大多數高血壓患者，130/80 mmHg 的降壓目標可能更適合我國的國情，也是 2010 版中國高血壓指南對糖尿病等高危高血壓患者的推薦。

3.2 降壓藥物的選擇

新指南強調降壓藥物的獲益來自于降壓治療本身，并不依賴于藥物的種類。利尿劑（包括噻嗪類、氯噻酮和吲噠帕胺 ）、β 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素 II受體拮抗劑（ARB）這五大類降壓藥物均可作為初始和維持治療用藥，臨床療效沒有本質的區(qū)別。但新指南也指出，不同降壓藥物有其特別適用的人群，因此最重要的是明確針對何種患者、在何種條件下、推薦選擇何種治療方案，這也是新指南對個體化藥物治療的闡述和強調。

與 2007 版歐洲高血壓指南相似，新指南推薦對于較高的基線血壓及心血管病高風險的患者起始即給予聯(lián)合治療。在單藥治療效果不佳時，新指南更傾向于推薦采用兩藥聯(lián)合治療而非將單藥加至極量，因為兩藥聯(lián)合不僅具有協(xié)同降壓作用且能減少不良反應的發(fā)生。而在推薦聯(lián)合用藥的組合時，基于ONTARGET 及 ALTITUDE 研究的結果，新指南明確提出不推薦 ACEI及 ARB 的聯(lián)合用藥。同時因目前尚無證據支持新指南未將鈣拮抗劑與β受體阻滯劑的聯(lián)合治療作為優(yōu)化推薦。同時強調了單片固定復方制劑包括三種藥物組合固定復方制劑在改善治療順應性、減少不良反應方面的優(yōu)勢。

4 特殊情況下的治療策略

新指南擴充了在各種特殊情況下高血壓的治療策略，增加了如白大衣高血壓、隱匿性高血壓、青壯年高血壓、圍手術期高血壓、合并睡眠呼吸暫停綜合征者、合并性功能障礙者、腎血管性高血壓以及原發(fā)性醛固酮增多癥患者的血壓管理策略，為臨床醫(yī)生處理復雜情況下的高血壓提供了更多的指導。

對于白大衣高血壓，新指南建議綜合評估患者所合并的其他心血管病危險因素及靶器官損害情況。對于已經出現(xiàn)上述情況者，應進行積極的藥物干預；對于無上述情況者，指南建議僅給予生活方式的干預，并密切隨訪。對于隱匿性高血壓，新指南推薦給予積極的藥物治療，因為多項研究均表明其可以增加心血管病風險。需要注意的是，對于隱匿性高血壓需要通過 ABPM 或 HBPM 來評估藥物的治療效果。

腎血管性高血壓是臨床中常見的繼發(fā)性高血壓，目前臨床中越來越多地采用介入方法對其進行血運重建治療。然而新指南指出，對于因纖維肌性發(fā)良不良造成腎動脈狹窄的年輕高血壓患者，血運重建獲益明確；但對于因動脈粥樣硬化造成的腎動脈狹窄，已有研究提示血運重建加藥物治療與單純藥物治療相比，在改善心血管預后、保護腎功能方面未能顯示出明顯優(yōu)勢，因此，如患者腎功能穩(wěn)定且藥物治療血壓控制好，不推薦血運重建治療。國內目前的處理原則是，對患側腎臟大小正常、估算腎小球濾過率（eGFR）與健側相比降低不明顯的腎動脈狹窄，以單純藥物治療控制血壓為主，但須密切隨訪用藥后血壓、患側腎臟大小和 eGFR 的變化，尤其是在合用 RAS阻斷劑的情況下。

針對難治性高血壓，一些新的具有潛在應用前景的治療措施和方法如頸動脈竇刺激器和腎交感神經消融術近年來受到廣泛關注。短期研究顯示上述非藥物治療手段均可有效降低血壓，但目前尚不明確其是否可降低患者心血管事件及死亡的風險。因此，新指南對于高血壓的器械治療仍持非常審慎的態(tài)度，建議術前一定明確患者具有極高危的心血管病風險，在采用充分、合理的藥物治療后仍不能控制患者血壓的情況下謹慎選用。鑒于國內目前很多單位已經嘗試開展腎交感神經消融術，而患者適應證的掌握、消融設備、術者資質等方面仍存在很多問題，亟待規(guī)范。因此，該治療措施在我國目前尚處于初步的探索性研究階段，并不適宜廣泛開展。

5 高血壓的整體管理

高血壓的整體管理是新指南的又一亮點，是本次指南修訂中增加的內容。傳統(tǒng)的醫(yī)療過程中，醫(yī)生是核心，而護士、臨床藥師的作用往往被忽略。新指南強調醫(yī)生、護士及臨床藥師之間的協(xié)作在高血壓管理中的重要作用，尤其強調護士在病人生活方式干預中的核心作用。同時指南提出通訊技術的進步為醫(yī)患之間的信息溝通提供了更多的選擇。

對高血壓患者的系統(tǒng)管理是影響我國降壓達標率提高的瓶頸之一，強化社區(qū)管理的意識和規(guī)范，完善大醫(yī)院與基層醫(yī)療單位的配合與轉診制度，探索、建立并健全科學的、適合我國國情的醫(yī)生、護士及臨床藥師之間相互配合的工作模式具有重要意義，在此方面，新指南的推薦和論述對我們具有一定的借鑒價值。

總之，新指南在總結近年來最新循證醫(yī)學證據的基礎上，針對高血壓的診斷、治療及管理等方面提出了一系列重要建議。相比 2007 版歐洲高血壓指南，新指南更加簡練，結構更清晰，實用性也更強。我國廣大從事高血壓防治工作的臨床工作者應該在充分領會新指南知識精髓的同時，體會其運用循證醫(yī)學證據解決臨床實踐問題時的思想理念，結合國內高血壓防治工作特點，借鑒新指南提出的新觀點和新建議，不斷提升我國高血壓防治水平；并與臨床實踐相結合，制定出更合理的治療方案，為患者提供更優(yōu)質的治療，讓廣大患者從國際高血壓領域的新知識和新進展中不斷獲益。

[1]Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 2013, 31: 1281-1357.

2013-09-05）

（編輯 : 王寶茹 ）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 特需醫(yī)療診治中心

黨愛民 主任醫(yī)師 博士 主要從事高血壓方面研究 Email: gemmadang@163.com 通訊作者：黨愛民

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1000-3614（2013）06-0401-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.06.001