經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)后管理和常見并發(fā)癥分析——早期單中心經(jīng)驗

牛紅霞，吳永健，滕思勇，裴漢軍，張海濤，許海燕，錢杰，閻秀英，于欣，呂濱，王浩，楊躍進(jìn)，高潤霖

退行性主動脈瓣狹窄是成人最常見的獲得性瓣膜性心臟病，75歲以上患者發(fā)生率接近5%，死亡率高[1]。外科瓣膜置換預(yù)后好且顯著改善生活質(zhì)量[2]，然而，近30%的患者因高齡、心功能差或合并癥等原因不適合開胸手術(shù)[3]。作為一種替代性新型治療手段，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（Transcatheter aortic valve implantation，TAVI）改善癥狀、提高存活率的療效已被PARTNER等研究證實，成為部分主動脈瓣狹窄患者的有效治療手段之一[4-7]。然而，TAVI手術(shù)操作復(fù)雜，且患者多系高齡、合并癥多、儲備功能差，手術(shù)風(fēng)險大、并發(fā)癥和死亡率較高。國內(nèi)介入主動脈瓣置入開展尚在起步階段，數(shù)據(jù)較少，尤其術(shù)后管理鮮少論及。本文就近一年本院施行TAVI的患者的術(shù)后管理和常見并發(fā)癥進(jìn)行匯總。

1 資料與方法

研究連續(xù)入選了2012-03至2013-03期間12例行TAVI的主動脈瓣狹窄患者，男性7例，女性5例，平均年齡（77.9±6.2）歲。手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀性的退行性重度主動脈瓣狹窄，有效瓣口面積＜0.8 cm2，平均跨瓣壓差 ＞40 mm Hg；② NYHA 心功能分級≥Ⅱ級；③包括主動脈磁化、慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、腎功能不全、心功能低下、既往胸部放療史、嚴(yán)重胸廓畸形等外科禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)食管超聲心動圖證實的主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑＜18 mm或＞25 mm；②急性心肌梗死＜14天；③無保護(hù)左主干狹窄＞70%；④急性感染；⑤預(yù)期壽命＜12月；⑥梗阻性肥厚型心肌?。虎哐鲃恿W(xué)不穩(wěn)定等。

患者的選擇由內(nèi)外科醫(yī)生團(tuán)隊共同認(rèn)定，明確存在外科瓣膜置換禁忌證、具有TAVI指征。所有患者優(yōu)化藥物治療積極改善心功能，完善超聲心動圖、X線電子計算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）等檢查，簽署知情同意書后施行介入治療。術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染[8]，操作在雜交手術(shù)間進(jìn)行，外科后備。術(shù)中根據(jù)外周動脈情況酌情局麻經(jīng)股動脈或全麻經(jīng)升主動脈途徑實施瓣膜置入。術(shù)畢注射魚精蛋白中和肝素。經(jīng)股動脈途徑者術(shù)畢至內(nèi)科病房，設(shè)置專門重癥監(jiān)護(hù)房間、由固定醫(yī)護(hù)小組管理。全麻經(jīng)升主動脈途徑者術(shù)畢至外科術(shù)后恢復(fù)室，拔出氣管插管后轉(zhuǎn)至內(nèi)科繼續(xù)治療。術(shù)后根據(jù)心功能、血壓等酌情補(bǔ)充血容量，謹(jǐn)慎應(yīng)用利尿劑。常規(guī)予抗生素預(yù)防感染、質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性消化道出血，必要時靜脈營養(yǎng)、補(bǔ)充腸道益生菌等支持治療。嚴(yán)密監(jiān)測臨床癥狀體征，動態(tài)觀察各臟器功能指標(biāo)變化。觀察終點(diǎn)包括全因死亡、血管并發(fā)癥（血腫、夾層、動靜脈瘺）、大出血（血紅蛋白水平較術(shù)前下降＞25%）、急性腎功能損害（血肌酐水平較術(shù)前升高＞50%）、心臟傳導(dǎo)異常（房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯）和腦缺血事件（短暫腦缺血發(fā)作或卒中）等。

統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用配對t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。分類變量以百分比表示。P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

12例患者入選此研究，男性7例，女性5例，年齡65～87歲，平均年齡（77.9±6.2）歲。術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)平均為（62.3±11.9）%，平均跨瓣壓差（56.6±11.9）mmHg，最大跨瓣壓差（97. 8±19.1）mmHg。12例患者均成功置入主動脈瓣，經(jīng)股動脈途徑者9例，3例患者因動脈迂曲狹窄等原因改為全麻經(jīng)升主動脈途徑。術(shù)后平均左心室射血分?jǐn)?shù)為（63.3±5.4）%（P=0.71），平均跨瓣壓差下降至（14.3±7.2） mmHg（P＜0.001），最大跨瓣壓差下降至（24.5±10.5） mmHg（P＜0.001）。術(shù)后瓣膜返流多為輕中度，較術(shù)前無返流程度加重。

住院期間無死亡事件，無血管夾層/血腫等穿刺并發(fā)癥。術(shù)后常見并發(fā)癥包括4例大出血（33.3%）、2例急性腎功能損害（16.7%）、6例新發(fā)心臟傳導(dǎo)異常（50.0%）、4例腦缺血癥狀（33.3%）。術(shù)后新發(fā)并發(fā)癥及處理詳述如下：

病例1：①手術(shù)次日一過性神志淡漠，頭顱CT（-），觀察后好轉(zhuǎn)；②急性腎功能損害，血肌酐水平較術(shù)前升高 55.7%（82 μmol/L vs. 128 μmol/L），給予水化治療后好轉(zhuǎn)。

病例2：①新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，因極度消瘦（體重指數(shù)僅為16.02 kg/m2）、貧血等原因未置入起搏器，嚴(yán)密觀察，無黑朦、暈厥；②血紅蛋白水平由術(shù)前90 g/L最低降至70 g/L，血肌酐水平由術(shù)前 336 μmol/L 升至 493 μmol/L，加強(qiáng)營養(yǎng)支持、水化治療后好轉(zhuǎn)，建議密切隨診必要時透析治療。

病例3：①嗜睡、譫妄，CT除外新發(fā)腦梗死或出血，對癥治療后好轉(zhuǎn)；②糞腸球菌+綠膿桿菌肺部感染，抗感染、化痰、解痙等治療；③進(jìn)食差、口腔黏膜出血、便潛血間斷陽性，給予抑酸、保護(hù)胃黏膜治療；④尿潴留、肉眼血尿、急性腎功能不全，血肌酐水平較術(shù)前升高81.4% [81 μmol/L （術(shù)前）vs 166 μmol/L（術(shù)后第3天）]；給予導(dǎo)尿、膀胱沖洗以預(yù)防泌尿系感染、水化治療后好轉(zhuǎn)；⑤手術(shù)次日血紅蛋白水平由術(shù)前113 g/L降至70 g/L，輸懸浮紅細(xì)胞支持后再次下降，輸血支持。血小板進(jìn)行性下降，由術(shù)前117×109/L下降至27×109/L，考慮肝素誘導(dǎo)的血小板減少，給予丙種球蛋白等治療后緩慢回升至正常；⑥陣發(fā)性心房顫動，經(jīng)藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。

病例4：術(shù)后24小時內(nèi)新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯合并Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯，置入永久起搏器。

病例5：術(shù)后22小時新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，置入永久起搏器。

病例6：①肺部感染，升級抗生素至三代頭孢菌素+糖肽類抗生素抗感染后好轉(zhuǎn)；②血紅蛋白水平下降（術(shù)前90 g/L、術(shù)后次日69 g/L），輸血支持；③躁動、譫妄，CT示陳舊腦梗死，鎮(zhèn)靜治療后好轉(zhuǎn)。

病例7：術(shù)后24小時內(nèi)表現(xiàn)為Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯和Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后70小時出現(xiàn)間歇左束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后第5天進(jìn)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯，觀察3天后未恢復(fù)而置入永久起搏器。

病例8、病例9、病例10：順利。

病例11：術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯合并間歇性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、間歇性右束支傳導(dǎo)阻滯，置入永久起搏器。

病例12：①血紅蛋白水平由術(shù)前123 g/L降至術(shù)后87 g/L，輸注紅細(xì)胞4 U后好轉(zhuǎn)；②術(shù)后6天，患者出現(xiàn)譫妄，CT顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞，給與對癥鎮(zhèn)靜治療；③術(shù)中Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯給予臨時起搏，后過渡至永久起搏器。

術(shù)后血紅蛋白水平下降多在手術(shù)第二天達(dá)高峰，平均下降幅度為23.6%（最小12.8%，最大38.1%），見圖1。4例患者的血紅蛋白水平下降＞25%，大出血發(fā)生率為33. 3%（4/12）。其中，1例是基線狀態(tài)下慢性腎功能不全合并中度貧血患者，3例是全麻經(jīng)升主動脈途徑進(jìn)行瓣膜置入者，后3例患者均輸注了懸浮紅細(xì)胞2～4 U。血小板下降多在術(shù)后第2～3天達(dá)峰，平均下降幅度達(dá)45.4%（最小16.1%，最大76.9%）。其中1例患者出現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降并出血，可疑微栓塞而診斷肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。血肌酐升高在術(shù)后1～2天達(dá)峰，較術(shù)前平均升高31.3%，最大升幅81.4%（圖2）。其中16.7%（2/12）患者發(fā)生急性腎功能損害，表現(xiàn)為血肌酐水平較術(shù)前升高＞50%。

圖1 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)后血紅蛋白水平變化趨勢

圖2 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)后血肌酐變化趨勢

術(shù)后7例（7/12，58.3%）患者出現(xiàn)心律失常， 包括1例（1/12，8%）陣發(fā)性心房顫動和6例（6/12，50.0%）傳導(dǎo)異常，傳導(dǎo)異常多發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后24小時內(nèi)，6例傳導(dǎo)異?；颊咧?，除1例新發(fā)完全性左束支阻滯密切觀察外，5例（5/12，41.7%）患者植入起搏器，分別為：1例Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（發(fā)生在術(shù)中）、1例高度房室傳導(dǎo)阻滯并間歇完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（發(fā)生在術(shù)后第5天）、1例Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯+間歇完全性左束支傳導(dǎo)阻滯+間歇右束支傳導(dǎo)阻滯（發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)）、1例Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯并新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)）、1例術(shù)后新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)）。4例（33.3%）患者在術(shù)后出現(xiàn)譫妄、躁動、神志淡漠等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

TAVI適用于高齡、心功能低下、合并多臟器功能不全等外科禁忌證而不能施行常規(guī)外科瓣膜置換手術(shù)的主動脈瓣狹窄患者。該項技術(shù)的療效已被認(rèn)可，但其安全性備受關(guān)注。目前我國的TAVI技術(shù)處于起步階段，術(shù)后管理尤其需要重視。本研究納入施行TAVI治療的12例患者，發(fā)現(xiàn)瓣膜置換術(shù)后平均跨瓣壓差由56.6 mmHg顯著下降至14.3 mmHg，未出現(xiàn)新發(fā)瓣膜反流或反流程度加重，療效與既往研究一致[5-7]。經(jīng)過術(shù)后常見并發(fā)癥的分析，提示TAVI術(shù)后出血、心臟傳導(dǎo)異常、腦血管事件、感染等發(fā)生率較高，需要加強(qiáng)防治工作。

出血：出血是TAVI術(shù)后最常見并發(fā)癥。既往研究顯示，TAVI出血發(fā)生率為 22.8%～77.0%[9，10]。本研究亦證實介入術(shù)后出現(xiàn)顯著的血紅蛋白水平下降，大出血發(fā)生率達(dá)33.3%。出血的原因考慮與術(shù)中操作相關(guān)失血、術(shù)后補(bǔ)液稀釋、不顯性失血有關(guān)。目前何時輸血、血紅蛋白的參考值無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需綜合考慮。本中心在研究后期常規(guī)于手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用魚精蛋白中和肝素可能是后期患者出血較少的原因之一。

急性腎功能損害：行TAVI手術(shù)的患者多為高齡，長期的外周缺血缺氧以及腎動脈硬化常常已導(dǎo)致腎功能損害或處于臨界狀態(tài)。此外，術(shù)中需應(yīng)用較大劑量的造影劑、一過性的腎缺血缺氧、有效循環(huán)血量不足等原因都可導(dǎo)致腎功能惡化。本研究結(jié)果中血肌酐升高≥50%的發(fā)生率為16.7%。研究顯示，26%的患者術(shù)后可出現(xiàn)急性腎功能損害（血肌酐絕對值升高≥26.4 μmol/L或者升高百分比≥50%），而且急性腎功能損害是TAVI術(shù)后近期和遠(yuǎn)期死亡的預(yù)測因子[11-13]。因此，除了圍術(shù)期必要時水化、術(shù)中減少造影劑的應(yīng)用外，術(shù)后還需嚴(yán)密監(jiān)測血壓和尿量，保證腎臟灌注，避免應(yīng)用腎損害藥物，保證水電酸堿平衡。

心律失常：由于瓣膜支架在擴(kuò)張和置入過程中會壓迫傳導(dǎo)束區(qū)域心肌，造成局部水腫、缺血乃至壞死，從而表現(xiàn)為TAVI圍術(shù)期新發(fā)各種傳導(dǎo)異常，尤其是束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者需植入永久起搏器。各研究報道的因新發(fā)傳導(dǎo)異常需植入起搏器的發(fā)生率不一，約為4%～36%[9]，這可能與各中心所應(yīng)用的瓣膜類型、起搏器植入指征存在差異有關(guān)。

本研究中符合傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的患者有3例（3/12，25%），包括2例房室傳導(dǎo)阻滯和1例間歇雙束支傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)在術(shù)中至術(shù)后第5天不等。這提示由于房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)時間不定，應(yīng)至少在術(shù)后3～5天內(nèi)進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)測。此外，持續(xù)的新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯是常見的TAVI術(shù)后新發(fā)心律失常，其發(fā)生率為20%～55%不等[14-15]。其長期的預(yù)后意義尚不明確，或不增加1年全因死亡、心源性死亡率[16]。本組患者中有2例患者因術(shù)后完全性左束支傳導(dǎo)阻滯置入永久起搏器，系從保障患者安全角度出發(fā)，可能人為提高了起搏器植入率。尚待開展新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的預(yù)后意義評估，以明確是否需要植入起搏器。

腦血管事件：實施TAVI的患者通常為高齡，主動脈粥樣硬化/鈣化發(fā)生率高，術(shù)中需應(yīng)用更復(fù)雜的導(dǎo)絲和導(dǎo)管，因此更容易因斑塊破裂和/或鈣化瓣葉碎片脫落導(dǎo)致臨床典型的和/或無癥狀性的腦栓塞[17-18]。報道顯示，TAVI圍術(shù)期的卒中發(fā)生率達(dá)3.8%～20%[6,9,19]，臨床無明顯卒中表現(xiàn)但核磁共振證實的“隱匿性卒中”發(fā)生率高達(dá)68%～84%[20-21]。本研究中高達(dá)25%的患者出現(xiàn)神志改變，其中3例患者是經(jīng)升主途徑瓣膜置入者，提示神志改變可能與術(shù)中箝夾主動脈導(dǎo)致斑塊脫落、術(shù)后機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜處理有關(guān)。

感染：本研究遵循最新的美國心臟病協(xié)會指南，在介入術(shù)前常規(guī)應(yīng)用二代頭孢菌素類抗生素預(yù)防感染[8]。術(shù)后50%患者（6例）應(yīng)用二代頭孢菌素足以預(yù)防感染。高齡、合并基礎(chǔ)肺病、經(jīng)升主途徑操作的患者多需升級至三代頭孢菌素，僅有1例患有支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病同時經(jīng)升主途徑施行瓣膜置入的患者合并了較嚴(yán)重肺部感染。感染重在預(yù)防，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后成立專門醫(yī)護(hù)小組、設(shè)置專用監(jiān)護(hù)房間、嚴(yán)格房間標(biāo)準(zhǔn)化消毒、強(qiáng)調(diào)操作手衛(wèi)生等有助于降低感染幾率。

血管并發(fā)癥：血管并發(fā)癥是TAVI的重要并發(fā)癥。由于TAVI術(shù)中所用鞘管直徑大、輸送系統(tǒng)長、高齡患者動脈粥樣硬化嚴(yán)重、顯著的鈣化彎曲，因此動脈夾層、血管穿孔及穿刺點(diǎn)血腫等的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[22]。Genereux等開展的Meta分析提示血管并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%～51.6%[9]。本研究中術(shù)后常規(guī)行穿刺動脈封堵，并在研究后期常規(guī)術(shù)畢中和肝素，無一例血管并發(fā)癥的發(fā)生，不失為降低血管并發(fā)癥的有效防治手段。

研究局限性：本中心TAVI的開展尚處于學(xué)習(xí)曲線中。再者，研究入選病例數(shù)少，不足以評估出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測因素。其三，評估療效還需要長期隨訪。

結(jié)論：本中心小規(guī)模研究證實了TAVI可有效降低主動脈瓣狹窄患者的跨瓣壓差，術(shù)后出血、新發(fā)傳導(dǎo)異常等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，提示TAVI術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測，早期識別并積極處理并發(fā)癥。

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