如何提高重型顱腦損傷的治療效果

周建軍 汪昭雄

(云夢縣人民醫(yī)院腦外科，湖北 孝感 432500)

如何提高重型顱腦損傷的治療效果

周建軍 汪昭雄

(云夢縣人民醫(yī)院腦外科，湖北 孝感 432500)

重型；顱腦損傷；治療

隨著CT的問世、診斷技術(shù)的提高以及醫(yī)療水平的發(fā)展，我們基層醫(yī)療單位的顱腦損傷臨床救治工作已經(jīng)取得了顯著的成效，許多重型、特重型顱腦損傷患者得到了及時救治而保全了生命，致殘率也有了明顯的下降。然而靜下心來，我們在總結(jié)許多嚴(yán)重顱腦損傷患者救治失敗的教訓(xùn)中，除了傷情過重以外，仍然有許多因素是可以通過我們的努力而得到避免的?，F(xiàn)就如何避免臨床醫(yī)生在這些救治環(huán)節(jié)中出現(xiàn)失誤以及如何提高重型顱腦損傷的治療效果的幾個具體問題談一點(diǎn)看法。

重型顱腦損傷患者的整個治療過程大致分為七個環(huán)節(jié)，即：積極的院前救治，急診室的處理，正確的治療方法，有效的控制顱高壓，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，維持體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，良好的康復(fù)和功能鍛煉。這七個環(huán)節(jié)中除了第七個環(huán)節(jié)以外每一個環(huán)節(jié)都有致死性的因素，我們在治療過程中要隨時了解患者當(dāng)前的主要矛盾，并對一個患者可能發(fā)生的情況進(jìn)行預(yù)防。

1 積極的院前救治

急性創(chuàng)傷后的腦組織對許多繼發(fā)性的損害非常敏感，包括全身低血壓、高顱壓、低灌注壓、低氧血癥和抽搐[1]，這些都是導(dǎo)致患者死亡和重殘的主要原因之一。因此所有的救護(hù)人員一定要非常熟悉顱腦損傷的院前院內(nèi)救治原則與方法，首先應(yīng)對患者進(jìn)行通氣道（airway）、呼吸（breathing）和循環(huán)（circulation）的評估，建立起有效的呼吸道，維持穩(wěn)定的呼吸與循環(huán)。一旦通氣道建立，便應(yīng)吸入氧氣，因?yàn)槿魏螘r候的低氧血癥都可造成腦組織不可逆的損害。值得一提的是，無麻醉狀態(tài)下的氣管插管可造成一過性的顱內(nèi)高壓，但不插管可出現(xiàn)更危險的腦缺氧和吸入性肺炎。

2 急診室的急救和診斷

急診室的急救包括：繼續(xù)保持呼吸道的通暢、糾正低血壓、制止大出血。其目的是及時糾正導(dǎo)致加重繼發(fā)性腦損傷的腦缺血缺氧，為下一步治療創(chuàng)造條件。

急診室的診斷包括顱腦損傷的診斷和合并傷的診斷。顱腦損傷的診斷須在最短的時間內(nèi)明確有無需要立即手術(shù)的顱內(nèi)血腫，合并傷的診斷包括有無脊髓和胸腹部臟器的損傷，這些均可以通過詳細(xì)的體格檢查和診斷性穿刺（腹穿、胸穿等）以及急診的CT掃描而明確。

3 正確的治療方法

3.1 意識狀態(tài)的觀察

目前所有的縣區(qū)級醫(yī)院基本上配備了CT機(jī)，對患者顱內(nèi)損傷的性質(zhì)和程度尤其是對顱內(nèi)血腫的部位、性質(zhì)和大小可以通過CT掃描做出準(zhǔn)確的判斷。但是CT所反映的情況只能說明CT檢查當(dāng)時顱內(nèi)的損傷情況，而患者早期的顱內(nèi)出血卻是一個動態(tài)的過程。當(dāng)患者顱內(nèi)出血量發(fā)生變化或腦水腫持續(xù)加重時，我們?nèi)绻鲆暳藢颊咭庾R狀態(tài)的動態(tài)觀察，我們往往會錯失對患者的稍縱即逝的搶救時機(jī)而造成災(zāi)難性的后果。

3.2 手術(shù)時機(jī)的選擇

對最常見顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征我們已經(jīng)把握得十分精準(zhǔn)，一旦確定手術(shù)應(yīng)爭分奪秒，尤其是對腦疝形成的患者更應(yīng)盡一切努力縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間。但對于有彌漫性腦腫脹伴有或不伴有顱內(nèi)血腫的患者、血腫量在20～30mL之間中線結(jié)構(gòu)移位不明顯患者以及額葉腦挫傷即將出現(xiàn)腦中心疝患者的手術(shù)指征有時難以判斷。在這種情況下，我們認(rèn)為GCS的動態(tài)記錄呈現(xiàn)進(jìn)行性下降應(yīng)作為手術(shù)的重要指征來考慮，同時應(yīng)結(jié)合下列四個要素進(jìn)行綜合評價：①環(huán)池縮小的程度；②中線移位的程度；③血腫量的大??；④瞳孔的變化。如果血腫量＞30mL，加上GCS的進(jìn)行性下降，無論瞳孔有無變化均可進(jìn)行手術(shù)治療；血腫量不超過30mL，但由于周圍的挫裂傷或水腫已導(dǎo)致中線移位＞0.5cm或一側(cè)環(huán)池已消失，意識障礙有進(jìn)行性加重者應(yīng)積極手術(shù)減壓；有雙側(cè)額顳葉廣泛挫裂傷伴有腦內(nèi)點(diǎn)片狀小血腫，中線結(jié)構(gòu)移位不明顯而環(huán)池明顯縮小或消失，意識障礙進(jìn)行性加重，常規(guī)的脫水治療后意識狀態(tài)不能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者，我們?nèi)灾鲝埛e極行雙側(cè)大骨瓣減壓；對于挫裂傷較輕而GCS入院時就很低并進(jìn)行性下降至5分以下，腦室縮小，環(huán)池消失，對這一類患者我們不主張積極的開顱手術(shù)，因?yàn)閹缀跛械倪@一類患者都會在去骨瓣后發(fā)生難以控制的腦膨出，即便行雙側(cè)大骨瓣減壓，預(yù)后也極差[2]。對額底部腦挫傷患者應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征，不可單純以患者的意識、血腫量的大小及及中線結(jié)構(gòu)有無移位來確定手術(shù)指征，我們一般將下列五種情況作為患者開顱的手術(shù)指征：①頭顱CT檢查提示挫傷水腫范圍進(jìn)行性擴(kuò)大，一側(cè)腦挫傷灶及周圍水腫直徑＞5cm者[3,4]；②側(cè)腦室額角受壓變形，向后移位超過蝶骨嵴連線或額角間夾角＞120°者[3-5]；③以眶耳線為基線，于中腦水平準(zhǔn)確測量環(huán)池寬度≤5mm或完全閉塞[5]；④中腦水平的腦干前后徑與橫徑比＞1.1[6]；⑤額葉腦挫裂灶及血腫直徑超過2cm，占位效應(yīng)明顯、環(huán)池受壓、中線結(jié)構(gòu)超過5mm既有開顱指征[7]。

3.3 術(shù)中惡性腦腫脹

中線結(jié)構(gòu)移位超過硬膜下血腫的厚度時多提示有惡性腦腫脹的存在，此類患者開顱術(shù)中必須迅速而謹(jǐn)慎的處理。這種腦腫脹一般由于腦血管自動調(diào)節(jié)功能完全喪失所致，因此應(yīng)保持足夠的腦灌注壓，糾正頸部的扭轉(zhuǎn)或彎曲，保持靜脈回流的通暢，在排除對側(cè)血腫占位的情況下還可切除部分腫脹的腦組織。

4 腦水腫和顱內(nèi)高壓的防治

腦水腫和顱內(nèi)高壓的預(yù)防及治療至今仍是腦外科的難題，嚴(yán)重的高顱壓導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷往往比原發(fā)性的腦損傷帶來更嚴(yán)重的后果。治療顱內(nèi)高壓的措施一般分為兩大類：控制可能加重或造成顱內(nèi)壓增高的全身因素的一般治療和針對降低顱內(nèi)壓至允許水平的特殊治療。這些治療措施包括：脫水劑、過度通氣、腦室引流、巴比妥療法、大劑量糖皮質(zhì)激素、低溫治療等。鎮(zhèn)靜和止痛可以減輕常規(guī)護(hù)理如翻身、洗浴等對顱內(nèi)壓的負(fù)面影響；抬高頭位可增加腦的靜脈回流；過度通氣可收縮腦血管減少半球腦血流量和腦血容量；巴比妥可降低腦代謝及腦代謝對血供的需求；糖皮質(zhì)激素也可以減輕顱腦創(chuàng)傷后的腦水腫。另外，盡量縮短手術(shù)前的準(zhǔn)備時間，在最短的時間內(nèi)完成顱內(nèi)血腫的清除和減壓是降低顱壓最直接最有效的手段。一旦腦疝形成，手術(shù)效果將大打折扣。

5 預(yù)防和治療各種并發(fā)癥

并發(fā)癥的防治主要包括：低氧血癥的糾正，肺部感染的防治，消化道出血的防治，癲癇的預(yù)防，深靜脈血栓的防治，外傷性腦梗死的預(yù)防，腦外傷后心腎功能不全的預(yù)防，顱腦損傷后代謝紊亂及營養(yǎng)不良，任何一個并發(fā)癥的出現(xiàn)，都有可能會加重腦的繼發(fā)性損害。

6 維持體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

重型顱腦損傷患者的內(nèi)環(huán)境以往容易被醫(yī)護(hù)人員忽視，嚴(yán)重的低鈉或高鈉血癥、高糖血癥、低蛋白血癥，可明顯加重患者的昏迷程度。因此對于大劑量脫水、長期不能進(jìn)食或高熱的患者一定要注意復(fù)查肝、腎、糖、電解質(zhì)，盡量把所有的指標(biāo)維持在正常的范圍。

7 良好的康復(fù)和功能鍛煉

當(dāng)所有的內(nèi)科和外科問題得到解決后，很多重型顱腦損傷患者能夠進(jìn)行指令性動作，這類患者就有必要進(jìn)行系列的康復(fù)和功能鍛煉。康復(fù)的鍛煉包括肢體功能的康復(fù)、行為的康復(fù)、認(rèn)知功能的康復(fù)、交流能力的康復(fù)、娛樂能力的康復(fù)和工作能力的康復(fù)[8]，理想的神經(jīng)康復(fù)療法需要有針對降低致殘率、促進(jìn)傷后神經(jīng)恢復(fù)和提供功能代償方案的全面措施，需要有醫(yī)學(xué)專家提供強(qiáng)力支持的醫(yī)務(wù)人員完成此項(xiàng)任務(wù)，只有這樣才能盡可能提高重型顱腦損傷的治療效果，才能盡可能地減少社會和家庭的負(fù)擔(dān)。

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1671-8194（2013）25-0297-02