冠狀動(dòng)脈旋磨及藥物洗脫支架在左主干鈣化狹窄病變中的應(yīng)用

崔錦鋼，楊躍進(jìn)，吳永健，喬樹賓 ，徐波，袁晉青，陳玨，劉海波，尤世杰，胡奉環(huán)，錢杰，竇克非，高展，邱洪，趙杰，陳紀(jì)林，高潤霖

·臨床研究·

冠狀動(dòng)脈旋磨及藥物洗脫支架在左主干鈣化狹窄病變中的應(yīng)用

崔錦鋼，楊躍進(jìn)，吳永健，喬樹賓 ，徐波，袁晉青，陳玨，劉海波，尤世杰，胡奉環(huán)，錢杰，竇克非，高展，邱洪，趙杰，陳紀(jì)林，高潤霖

目的：通過應(yīng)用冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)及藥物洗脫支架（drug- eluting stent，DES）置入術(shù)治療冠狀動(dòng)脈左主干嚴(yán)重鈣化狹窄病變,觀察旋磨及藥物支架治療對(duì)無保護(hù)左主干鈣化狹窄病變治療的安全性及有效性。

無保護(hù)左主干；旋磨治療；藥物支架

(Chinese Circulation Journal, 2013,28: 345.)

冠狀動(dòng)脈左主干 (LMCA)狹窄行外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療首選，然而對(duì)于部分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或拒絕外科手術(shù)的患者，隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)展，使得一些無保護(hù)左主干病變的治療可從介入治療中獲益[1]。旋磨治療基于對(duì)患者冠狀動(dòng)脈造影病變鈣化程度的判斷，同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈SYNTAX評(píng)分，對(duì)嚴(yán)重鈣化病變采用旋磨治療，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本文對(duì)無保護(hù)左主干嚴(yán)重鈣化病變及左主干分叉病變的冠狀動(dòng)脈旋磨及支架治療的臨床應(yīng)用進(jìn)行分析，總結(jié)冠狀動(dòng)脈旋磨及支架治療對(duì)無保護(hù)左主干病變的即刻治療效果及中期隨訪結(jié)果。

1 對(duì)象和方法

對(duì)象：收集我院于 2011-01 至 2012-12 冠狀動(dòng)脈左主干嚴(yán)重鈣化的復(fù)雜血管病變，且經(jīng)外科評(píng)估后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為高?；虿贿m合外科手術(shù)的患者共8例，其中男性 5 例 ,女性 3 例；平均年齡（71.1±9.4）歲。均經(jīng)知情同意后，采用旋磨及支架治療，全部觀察對(duì)象臨床均有明確心絞痛及心肌梗死病史。

嚴(yán)重鈣化病變的判斷：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中，透視下見沿血管走行的條索狀高密度影，在注射對(duì)比劑之前或?qū)Ρ葎┩耆珡墓跔顒?dòng)脈排出后，此高密度影與血管走形吻合，密度越高表明鈣化程度越重。冠狀動(dòng)脈狹窄程度的判斷：冠狀動(dòng)脈造影后，根據(jù)直徑法判定，狹窄程度≥ 70% 為嚴(yán)重狹窄。

手術(shù)方法及藥物使用：常規(guī)術(shù)前口服阿司匹林100～300 mg 及氯吡格雷 300 mg,術(shù)中應(yīng)用肝素 1mg/kg。所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈途徑使用 6F指引導(dǎo)管，其中 1例患者因術(shù)中橈動(dòng)脈痙攣改為右側(cè)股動(dòng)脈途徑，根據(jù)血管直徑選擇旋磨頭，直徑為 1.25～1.75 mm,旋磨轉(zhuǎn)速為 1.5×105～1.8×105r /min,每處病變旋磨 2～5次 ,每次持續(xù) 10～20 s,至推進(jìn)磨頭無阻力感 ,轉(zhuǎn)速無衰減，旋磨過程中使用 5% 葡萄糖氯化鈉注射液 500 ml+2.5 mg 硝 酸 甘 油 +2.5 mg 維 拉 帕 米 + 肝 素 5000 U沖洗液持續(xù)沖洗旋磨頭。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA)選擇球囊直徑小于參照管徑 0.5 mm,壓力為 8～18 atm（1 atm=101.325 kPa）擴(kuò)張病變，使病變部位充分預(yù)擴(kuò)張后置入支架，其后使用與支架相同直徑后擴(kuò)張球囊，3 例患者使用血管內(nèi)超聲（IVUS）評(píng)價(jià)旋磨及支架術(shù)前、術(shù)后情況。術(shù)后 8～20 小時(shí)復(fù)查肌鈣蛋白 I（TNI）及肌酸激酶 MB 同工酶（CKMB），所有患者均服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類調(diào)脂藥物等冠心病治療藥物。

主要心血管病不良事件（MACE）：指介入操作過程中出現(xiàn)的血管穿孔、無再流、旋磨頭嵌頓和圍手術(shù)期心肌梗死（術(shù)后肌酸激酶MB同工酶大于正常上限3倍），以及隨訪過程中由各種原因?qū)е碌乃劳?、急性心肌梗死和靶病變血運(yùn)重建術(shù) ,包括重復(fù)介入治療或 CABG。

隨訪：患者主要通過電話隨訪的方式進(jìn)行 ,在 3、6、9和12個(gè)月分別進(jìn)行電話隨訪，有臨床癥狀隨時(shí)就診。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者基本情況：8例患者中年齡最大 86歲 ,最小 53歲；既往CABG病史1例，高血壓 6例，糖尿病3 例，高脂血癥5例，吸煙史1例，穩(wěn)定性心絞痛1例，不穩(wěn)定性心絞痛5例，非ST段抬高型心肌梗死2例；平均射血分?jǐn)?shù)（57.4±4.4）%，冠狀動(dòng)脈 SYNTAX 評(píng)分 24.8±3.6。

旋磨病變特點(diǎn)：8例患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為左主干雙支或三支病變。左主干病變部位：近端及體部5 例，分叉 3 例。靶病變共 32 處，旋磨靶病變 20 處。處理血管 24支，其中左主干8支，前降支 8支，回旋支4支，右冠狀動(dòng)脈4支。

旋磨治療結(jié)果：8例患者中7例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，1例經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行介入治療。8例患者所有病變均成功旋磨,在旋磨后應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)及支架，8例均置入藥物支架；平均每例靶病變支架（2.75±0.70）個(gè)；術(shù)后均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)血管管腔無殘余狹窄。8例患者中,旋磨頭直徑 1.25 mm 7 例，1.5 mm 8 例，1.75 mm 1 例；3例為左主干病變?cè)囆星蚰覕U(kuò)張未成功而采用旋磨治療，3例經(jīng)血管內(nèi)超聲證實(shí)左主干嚴(yán)重鈣化行旋磨治療；6例患者旋磨及球囊擴(kuò)張后直接左主干-前降支置入支架，2 例患者支架置入后采用 kissing-balloon 技術(shù)。2 例患者術(shù)中使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持。

其他并發(fā)癥：8例患者術(shù)中無急性血管閉塞、冠狀動(dòng)脈穿孔及夾層破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無術(shù)中死亡或急診CABG 等情況，術(shù)后1例患者肌鈣蛋白I及肌酸激酶MB同工酶大于正常上限3倍，診為冠狀動(dòng)脈介入治療相關(guān)心肌梗死，但患者無不適主訴。

隨訪：8 例患者隨訪 6～9 個(gè)月不等，平均隨訪 6.5(6～9)個(gè)月。隨訪期間無再發(fā)心絞痛、靶血管重建，無急性心肌梗死及死亡。

3 討論

冠狀動(dòng)脈無保護(hù)左主干合并嚴(yán)重鈣化是非常高危的患者，其預(yù)后差，治療首選外科 CABG 術(shù)。但目前對(duì)于部分有外科禁忌證或手術(shù)高危患者可采用介入治療。冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變介入治療其操作難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高。因此操作的順利完成對(duì)患者的安全起著至關(guān)重要的作用。同時(shí)，鈣化狹窄病變的不完全擴(kuò)張易發(fā)生支架貼壁不良，使支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，而反復(fù)高壓球囊擴(kuò)張?jiān)黾釉侏M窄和血管夾層以及穿孔的危險(xiǎn)，其再狹窄和靶損傷血運(yùn)重建率高[2]。旋磨治療聯(lián)合藥物支架治療，使再狹窄和靶病變血運(yùn)重建率均明顯降低[3,4]。本組左主干合并嚴(yán)重鈣化狹窄病例手術(shù)均成功，因此，對(duì)于左主干狹窄合并嚴(yán)重鈣化，冠狀動(dòng)脈旋磨處理是可行的。左主干嚴(yán)重鈣化病變預(yù)處理非常必要，否則支架置入困難，或支架置入后貼壁不良而易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。本組左主干病變患者支架置入后均使用后擴(kuò)張球囊高壓擴(kuò)張使支架充分?jǐn)U張，減少支架貼壁不良的發(fā)生。血管內(nèi)超聲檢查可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)支架貼壁情況，對(duì)于左主干病變，血管內(nèi)超聲檢查能改善患者預(yù)后[5]，本文其中 3 例患者行血管內(nèi)超聲檢查以確保支架貼壁良好，其余患者未行血管內(nèi)超聲檢查，對(duì)于左主干病變，建議采用血管內(nèi)超聲檢查精確評(píng)價(jià)病變位置和結(jié)構(gòu)，從而改善患者的預(yù)后。幾項(xiàng)研究均顯示旋磨治療聯(lián)合藥物支架對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變治療的有效性[6,7]。在 Rathore 等[8]的研究中，與金屬裸支架置入相比，藥物涂層支架降低再狹窄和靶病變血運(yùn)重建率達(dá) 50%。本組患者介入治療成功，且隨訪無不良事件發(fā)生，說明旋磨聯(lián)合藥物支架治療的有效性。同時(shí)，本組患者平均左心室射血分?jǐn)?shù)（57.4±4.4）%,也是操作順利進(jìn)行及中遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率低的關(guān)鍵。

目前介入治療患者中高齡且合并復(fù)雜鈣化病變的患者增多，旋磨治療預(yù)處理鈣化病變使血管獲得良好的順應(yīng)性。藥物支架的應(yīng)用明顯降低了遠(yuǎn)期再狹窄和血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重鈣化病變經(jīng)旋磨治療，使球囊預(yù)擴(kuò)張及置入支架順利，遠(yuǎn)期隨訪不良事件發(fā)生率和心臟事件降低。Juan 等[9]報(bào)道左主干旋磨聯(lián)合介入治療即刻及 2 年隨訪結(jié)果良好，因此旋磨聯(lián)合藥物支架治療成為這部分患者的治療選擇。本組8例左主干及多支鈣化病變采用旋磨治療聯(lián)合藥物支架置入均獲成功，成為此類患者的一種治療選擇。對(duì)于無保護(hù)左主干病變，如何選擇合理的血運(yùn)重建策略一直頗具爭議。SYNTAX 研究是首個(gè)在左主干和（或）三支血管病變中比較CABG和冠狀動(dòng)脈介入治療的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[10]，成為藥物洗脫支架時(shí)代比較冠狀動(dòng)脈介入治療與CABG治療冠狀動(dòng)脈無保護(hù)左主干病變的里程碑式的研究。SYNTAX 積分系統(tǒng)可能是 SYNTAX 試驗(yàn)最重要的貢獻(xiàn)之一，能指導(dǎo)左主干病變患者選擇藥物洗脫支架或 CABG。SYNTAX研究左主干亞組分析顯示，低分組（0～22 分）及中分組（23～32 分）患者冠狀動(dòng)脈介入治療與 CABG 具有相似的主要心腦血管不良事件發(fā)生率，提示對(duì)于中低分組患者，冠狀動(dòng)脈介入治療與CABG療效相當(dāng)。而PRECOMBAT試驗(yàn)[11]也得出了藥物洗脫支架治療無保護(hù) LMCA 病變并不劣于 CABG 的結(jié)論。本組患者術(shù)前 SYNTAX 評(píng)分19～29.5 分，平均（24.8±3.6）分，均予旋磨及置入藥物洗脫支架成功，提示對(duì)老年及左主干嚴(yán)重鈣化病變旋磨治療是可選擇的方法。同時(shí)對(duì)于左主干分叉病變，通過旋磨治療可減少斑塊移位和邊支血管阻塞，本組 75%患者左主干病變經(jīng)旋磨處理后采用單支架技術(shù)成功，對(duì)邊支影響小，體現(xiàn)了旋磨治療減少斑塊負(fù)荷的優(yōu)勢(shì)。

本組研究中，所有患者均使用經(jīng)橈動(dòng)脈治療途徑，其中一例因橈動(dòng)脈痙攣而采用股動(dòng)脈途徑，說明經(jīng)橈動(dòng)脈旋磨治療對(duì)左主干病變是可行的[12]。但如果使用≥ 1.75 mm 旋磨頭需使用 7-8F 指引導(dǎo)管則須使用股動(dòng)脈途徑，避免對(duì)橈動(dòng)脈的創(chuàng)傷。但對(duì)于大多數(shù)患者，使用橈動(dòng)脈途徑旋磨治療是可行的。

本研究結(jié)果表明，冠狀動(dòng)脈左主干旋磨治療聯(lián)合藥物洗脫支架置入對(duì)冠狀動(dòng)脈左主干嚴(yán)重鈣化狹窄病變治療效果良好，中期隨訪無不良事件發(fā)生。對(duì)于左主干嚴(yán)重鈣化病變可作為一種治療選擇。但本研究為單中心回顧性分析，病例數(shù)量少，需進(jìn)一步研究。盡管本組經(jīng)驗(yàn)是成功的，但對(duì)于左主干病變的處理，尤其是結(jié)合冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)，要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、且必須具備PCI的各種病變處理的所有技術(shù)。

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Application of Percutaneous Coronary Intervention With Rotational Atherectomy and Drug-Eluting Stent in Patients With Left Main Calcification and Stenosis Lesions

CUI Jin-gang, YANG Yue-jin, WU Yong-jian, QIAO Shu-bin, XU Bo, YUAN Jin-qing, CHEN Que, LIU Hai-bo, YOU Shi-jie, HU Feng-huan, QIAN Jie, DOU Ke-fei, GAO Zhan, QIU Hong, ZHAO Jie, CHEN Ji-lin, GAO Run-lin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

QIAO Shu-bin, Email: qsbmail@tom.com

Objective： To observe the efficacy and safety of percutaneous coronary intervention with rotational atherectomy (PCI-RA), percutaneous transluminal coronary angioplasty and drug-eluting stent (DES) for treating the patients with unprotected left main (ULM) calcification and stenosis lesions.Methods: We retrospectively analyzed 8 patients with severe ULM calcification and stenosis who were treated in our hospital by RA, percutaneous transluminal coronary angioplasty and DES implantation, and we followed-up their outcomes for 6～12 months.Results: All 8 patients went through the operation successfully; no advert cardiovascular events during the operation and 1 patient suffered from myocardial infarction (MI) at peri-operational period. There were no MI, cardiac deaths and other MACE recorded during the follow-up time.Conclusion: PCI-RA and DES implantation is effective and safe for treating ULM calcification and stenosis lesions, it should be an option of PCI in clinical practice.

Unprotect coronary left main; Rotational atherectomy; Drug-eluting stent

2013-03-29）

（編輯:梅平）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

崔錦鋼 主治醫(yī)師 博士研究生 主要從事冠心病研究 Email：doctorcjg@163.com 通訊作者：喬樹賓 Email：qsbmail@tom.com

R541

A

1000-3614（2013）05-0345-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.008

方法：對(duì)我院 8例冠狀動(dòng)脈無保護(hù)左主干嚴(yán)重鈣化狹窄病變的患者先行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù) ,然后行球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù),并對(duì)結(jié)果進(jìn)行隨訪。

結(jié)果： 8 例患者手術(shù)均獲成功 ,術(shù)中未出現(xiàn)不良反應(yīng)或并發(fā)癥 ,1 例診斷為圍手術(shù)期心肌梗死。術(shù)后隨訪 6～12 個(gè)月未出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心源性猝死等其他心臟病事件。

結(jié)論：冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)與藥物支架置入術(shù)治療冠狀動(dòng)脈左主干嚴(yán)重鈣化狹窄病變安全有效，是一種可選擇的介入治療方法。