鱉甲煎化裁與局部微創(chuàng)相結(jié)合治療原發(fā)性肝癌38例臨床觀察＊

何秀蘭，肖 俐，劉傳波，胡凱文

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科，北京 100078)

我國是肝癌大國，肝癌占我國惡性腫瘤死亡的第3位，且其發(fā)病率及死亡率一直呈上升趨勢，故探索有效的中西醫(yī)結(jié)合方法治療肝癌有重大的臨床意義。總結(jié)近10年來我科運(yùn)用中藥鱉甲煎丸化裁配合西醫(yī)微創(chuàng)治療原發(fā)性肝癌38例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料

病例共38例，男性28例，女性10例;最高年齡82歲，最低年齡41歲。根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、上腹部CT、MRI或PET-CT等影像資料及AFP等診斷為原發(fā)性肝癌，其中Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期6例。

1.2 治療方法

確診后28例做過介入治療，頻次2～8次不等;8例做過射頻消融，頻次1～3次不等;3例做過適形放療，3例做過靶向藥物多吉美治療。同時(shí)長期服用以鱉甲煎丸化裁為主的中藥治療，具體方藥:炙鱉甲 15 ～30g，柴胡 9 ～12g，黃芩 12g，蜂房 9g，生半夏12～20g(先煎 30min)，青蒿 15～30g，夏枯草 15～30g，干蟾皮 6 ～8g，酒軍 6 ～10g，赤白芍各 15g，桂枝10g，豬茯苓各 15 ～30g，白術(shù) 15g，桃仁 10g，九香蟲10g，焦三仙各10g。另外，根據(jù)患者體質(zhì)與癥狀，酌加半枝蓮、茵陳、梔子、郁金、壁虎、枸杞子、牡蠣、葶藶子、厚樸、丹皮、干姜、人參、生黃芪、何首烏、膽南星、阿膠、土鱉蟲、壁虎、女貞子、附子、細(xì)辛等，水煎服每日1劑。

1.3 治療結(jié)果

1年生存率 84.21%(32/38)，2年生存率57.89%(22/38)，3 年生存率 47.37%(18/38)，4 年生存率26.32%(10/38)，5年生存率21.05%(8/38)。

2 典型病案

病案1:某男，43歲，有慢性乙型肝炎病史20余年，發(fā)病前2年肝功異常，始終在保肝治療。2004年5月確診為原發(fā)性肝癌，病灶直徑3.5cm，行射頻消融治療，同時(shí)配合中藥及保肝、抗病毒藥治療，病情穩(wěn)定。2008年復(fù)發(fā)，行介入栓塞治療2次。2009年底病情進(jìn)展，再次行射頻消融治療，并開始服用多吉美治療，隨訪至2011年5月患者病情穩(wěn)定?；颊咦园l(fā)病起，一直配合以鱉甲煎為主的中藥加減治療。

病案2:某男，78歲，患者有慢性乙肝、肝硬化病史。2005年5月因體檢發(fā)現(xiàn)肝占位，診斷為“原發(fā)性肝癌”，此后于外院行介入治療3次，微波消融2次。2008年10月開始于本院服以鱉甲煎為主的中藥治療，2009年又行介入2次，目前患者仍健在。

3 討論

從目前來看，惡性腫瘤不是哪種單一治療手段能解決問題的，需要多種手段配合。肝癌惡性程度高，對(duì)患者的體質(zhì)消耗迅速，故治療上更應(yīng)選擇損傷相對(duì)小的微創(chuàng)治療手段，同時(shí)配合中藥改變肝臟的內(nèi)環(huán)境，標(biāo)本兼治。

鱉甲煎丸出自東漢醫(yī)家張仲景所著《金匱要略·瘧病脈證并治第四》，為治療瘧母之主方，是張仲景制方藥物最多的方劑。原文:“病瘧，以月一日發(fā)，當(dāng)以十五日愈;設(shè)不差，當(dāng)月盡解;如其不差，當(dāng)云何?師曰:‘此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。’”從此條文不難看出，鱉甲煎丸是為“癥瘕”、“瘧母”而設(shè)，而“癥瘕”、“瘧母”的產(chǎn)生是由于瘧病日久、素體虛弱或失治、誤治而成。其病機(jī)在于日久瘧邪假血依痰而成痞塊，其組方之意在于“破瘀化痰，扶正消癥”［1］。鱉甲煎丸組成:炙鱉甲、射干、黃芩、柴胡、鼠婦、干姜、大黃、芍藥、桂枝、葶藶子、石葦、厚樸、丹皮、瞿麥、紫葳、半夏、人參、蟲、阿膠、蜂窠、赤硝、蜣螂、桃仁。

后世醫(yī)家對(duì)此古方多有闡述，清代醫(yī)家徐彬曰:“藥用鱉甲煎者，鱉甲入肝，除邪養(yǎng)血，合煅灶灰浸酒去瘕，故以為君。以小柴胡湯、桂枝湯及大承氣湯為三陽主藥，故以為臣，但甘草嫌柔緩而減藥力，枳實(shí)嫌破氣而直下，故去之。外加干姜、阿膠助人參、白術(shù)養(yǎng)正為佐。瘕必假血依痰，故以四蟲合半夏消血化痰。凡積必有氣結(jié)，氣利則積消，故以烏扇(射干)、葶藶子利肺氣，合石膏、瞿麥清氣熱而化氣散結(jié)。血因邪聚則熱，故以牡丹皮、紫葳去血中伏火、膈中實(shí)熱為使”。錢伯文認(rèn)為，鱉甲煎丸具有“氣血同治，寒熱并用，升降結(jié)合，攻補(bǔ)兼施”的組方特點(diǎn)，組成中行氣破血之品多且峻猛，故首以鱉甲咸寒滋陰以守之，使此方軟堅(jiān)消痞而不影響陰液。

瘧母假血依痰的病機(jī)與肝癌痰瘀毒聚的病機(jī)，部分是吻合的，其破瘀化痰、扶正消癥的治則同樣是肝癌治療的主要原則之一，故后人多有在鱉甲煎基礎(chǔ)上加減，臨床治療肝癌。

通過對(duì)本方組成中單味藥的研究發(fā)現(xiàn)，鱉甲、白芍、大黃、桃仁、柴胡均有降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)、糾正白球比例倒置(AG)及抑制纖維組織增生作用［2］，黃芩具有抗乙型肝炎病毒之功效［3］。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃、半夏、蜂房、土鱉蟲、鱉甲、黃芩、人參等有抗癌作用［4～8］?，F(xiàn)代試驗(yàn)與臨床研究均已證實(shí)，鱉甲煎丸具有一定改善腫瘤患者免疫紊亂狀態(tài)［9，10］及肝硬化的功效［11］，而肝癌患者 70% 存在肝硬化，肝硬化、免疫功能低下是肝癌發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究還證實(shí)，鱉甲煎丸具有顯著降低荷瘤小鼠腫瘤的微血管計(jì)數(shù)［12］，即抑制腫瘤血管新生的作用，同時(shí)可改善腫瘤患者高凝狀態(tài)。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，感覺本方解毒、抗腫瘤力度不夠，故酌加干蟾皮、壁虎、半枝蓮、膽南星、夏枯草、茵陳等，以加強(qiáng)疏利肝膽、解毒、抗腫瘤之功;對(duì)傷陰不明顯而瘀象明顯者，酌加附子、細(xì)辛溫通等。

通過近10年來的臨床觀察，采用中藥及局部微創(chuàng)治療手段相結(jié)合，可緩解肝癌患者的病情進(jìn)展，明顯提高生存質(zhì)量，相對(duì)延長患者的生存期。