特重型有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中的幾個(gè)問題

董白石 王艷 聶輝 趙艷芳 劉寶艷 李秋紅

1 臨床資料

黑龍江大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)腦血管醫(yī)院自1980年以來救治各型有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者近千例選其中特重型30例作一分析。其中男性12例, 女性18例, 全部來自農(nóng)村(農(nóng)藥來源方便)。均為口服中毒的自殺行為。農(nóng)藥種類有1059、1605和敵敵畏等劇毒有機(jī)磷農(nóng)藥。

2 特重型有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的共同臨床特征

2.1 從發(fā)現(xiàn)口服中毒到入院搶救間隔時(shí)間長, 以上30例均在3 h以上。這和農(nóng)村交通不便有關(guān)。

2.2 均有明顯的意識(shí)障礙。少數(shù)淺昏迷而多數(shù)為深昏迷。

2.3 救治過程中均有急性肺水腫發(fā)生。

2.4 救治過程中均發(fā)生過呼吸衰竭。

2.5 對(duì)膽堿酯酶復(fù)能劑不敏感, 膽堿酯酶活性明顯降低、由數(shù)十單位到數(shù)百單位, 不足參照值的百分之十。

2.6 阿托品化極困難。中毒患者對(duì)阿托品有強(qiáng)的耐受。給靜脈注射阿托品每間隔5 min在20 mg以上, 不間斷地注射數(shù)小時(shí)無妨礙。

2.7 臨床死亡率高。其中30例患者死亡8例, 死亡率達(dá)到27%。

3 討論

此30例特重型有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治有成功的經(jīng)驗(yàn),也有失敗的教訓(xùn)。下面就搶救過程中幾個(gè)關(guān)鍵性的問題展開討論。

3.1 洗胃和催吐 有條件的必須及時(shí)洗胃, 盡量地減少毒物的吸收, 沒有條件的也應(yīng)當(dāng)人工或藥物催吐, 這關(guān)系搶救的成敗。毒物不明以清水洗胃為安全。

3.2 急性肺水腫 雖然因膽堿能神經(jīng)的亢奮會(huì)出現(xiàn)煙堿樣癥候群和毒蕈堿樣癥候群, 但急性肺水腫會(huì)迅速引起窒息,因此是最兇險(xiǎn)的, 處置是最緊迫的, 而且與急性左心衰肺水腫有區(qū)別。除了通過3094的酒精吸氧之外, 大劑量的阿托品沖擊應(yīng)用, 連續(xù)靜脈注射。本院有每間隔5 min靜脈注射阿托品40 mg, 連續(xù)應(yīng)用12 h以上達(dá)到阿托品化的記錄。而不必憂慮瞳孔擴(kuò)大和心動(dòng)過速。直至兩肺呼吸音清晰, 再考慮阿托品的減量。

3.3 深昏迷 意識(shí)嚴(yán)重障礙, 有腦水腫者要給以甘露醇+速尿+地塞米松的治療。同時(shí)給予嗎啡受體拮抗劑納絡(luò)酮靜脈注射是有益的。有利于促醒和防治呼吸衰竭。

3.4 呼吸衰竭 呼吸衰竭的發(fā)生率很高, 既有發(fā)生在深昏迷者, 也有發(fā)生在阿托品化后的清醒者。呼吸衰竭最好的處置不是應(yīng)用呼吸興奮劑而是應(yīng)用氣管插管的人工正壓呼吸來過渡。一但患者口唇及四肢末端發(fā)紺、血氧飽和度低于90%, 在氣道暢通的前提下, 就要不失時(shí)機(jī)的氣管插管。不必考慮患者是否清醒。

3.5 上消化道出血 由于胃黏膜受到毒物的腐蝕性損傷、洗胃的機(jī)械性損傷、組織缺氧的損害和可能發(fā)生DIC出血傾向, 上消化道出血隨時(shí)可以發(fā)生。及時(shí)應(yīng)用H2受體拮抗劑(西米替丁)或者質(zhì)子泵抑制劑(洛賽克)是必要的。

3.6 阿托品化的困難 就病理機(jī)制而言, 用以對(duì)抗乙酰膽堿作用的阿托品化是重中之重, 關(guān)鍵之關(guān)鍵。如果超大量的阿托品不能奏效, 可能與下面三個(gè)因素有關(guān)。

3.6.1 膽堿酯酶的老化和失活 超大量阿托品(每5 min 20 mg以上)聯(lián)合應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑不能奏效的情況下,應(yīng)及時(shí)采取輸鮮血補(bǔ)充具備正常活性的膽堿酯酶。輸血總量過大時(shí)(>800 ml)要適量的放血, 避免發(fā)生高血容量綜合征。

3.6.2 組織器官缺氧 血氧飽和度下降后引起的缺氧影響是全身性, 將導(dǎo)致靶器官反應(yīng)性(應(yīng)答反應(yīng))降低, 可能是一個(gè)原因。實(shí)踐證明改善缺氧后, 提高了阿托品化的成功率。3.6.3 腦死亡 處于深昏迷的患者, 如果對(duì)超大量的阿托品注射沒有反應(yīng), 排除了其它因素。腦死亡是應(yīng)當(dāng)考慮的。一但發(fā)生腦死亡就是不可挽回的搶救失敗。

值得一提的是阿托品化的指標(biāo), 不應(yīng)注重于瞳孔的擴(kuò)大和心率加快, 更應(yīng)注意兩肺濕啰音的消失, 皮膚潮紅, 四肢溫暖和意識(shí)的恢復(fù)(由昏迷轉(zhuǎn)煩躁)。

3.7 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情變化有波動(dòng)性和反復(fù)性的特點(diǎn)。因此24 h床邊監(jiān)護(hù)、隨時(shí)調(diào)整阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑的用量是必要的。一但阿托品化, 阿托品減量時(shí)每次用藥量和用藥間隔時(shí)間不可同時(shí)調(diào)整, 否則, 劑量減一倍, 用藥間隔時(shí)間延長一倍將造成實(shí)際用藥量驟減4倍(2×2=4)的危險(xiǎn),以至于病情反復(fù), 值得警惕。