成人巨細(xì)胞病毒感染致重度肝損害1例報(bào)道

吳 強(qiáng) 狄連君 趙 逵

貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 遵義 563099

人類巨細(xì)胞病毒 (human cytomegalovirus，HCMV)感染廣泛存在于全球各地［1］。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)達(dá)國(guó)家HCMV感染率約為30%～70%，在發(fā)展中國(guó)家則超過90%［2］。成人感染較嬰幼兒及兒童少見，且其中大多數(shù)呈隱性感染，引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)者較少，而引起重度肝臟損害更為少見?，F(xiàn)將我院近期收治的1例成人巨細(xì)胞病毒感染所致重度肝功能損害報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，38歲，因“全身皮膚、鞏膜黃染半月”入院。半月前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚、鞏膜黃染，黃疸進(jìn)行性加深，伴上腹飽脹、納差及小便黃。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無明確用藥史，無煙酒嗜好。查體:全身皮膚粘膜及鞏膜重度黃染，未見瘀點(diǎn)、瘀斑，未見蜘蛛痣及肝掌，心肺腹 (－)，移動(dòng)性濁音 (－)，雙下肢不腫。入院前1天，行肝功能檢查示:AST 793U/L、AST 1040U/L、TBIL 257.3μmol/L、DBIL 114.8μmol/L。腹部B超:肝內(nèi)鈣化灶，膽囊壁增厚、毛糙。入院診斷:黃疸原因:膽汁瘀積型肝炎?予以多烯磷脂酰膽堿、苦參堿靜滴保肝退黃及營(yíng)養(yǎng)支持治療。輔查結(jié)果回示乙型肝炎五項(xiàng)陰性，甲型、丙型及戊型肝炎病毒抗體陰性，抗核抗體譜全套陰性，自免肝系列陰性，病毒四項(xiàng):巨細(xì)胞病毒IgM (原倍)陽(yáng)性、巨細(xì)胞病毒IgM(1∶100)陽(yáng)性、EB病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒IgM(原倍及1∶100)均陰性。并復(fù)查 肝 功 能 示:AST 715U/L、AST 1039U/L、TBIL 406μmol/L、DBIL 193.8μmol/L，且患者癥狀無好轉(zhuǎn)。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、體征及病原學(xué)檢測(cè)，考慮患者肝功能損害由巨細(xì)胞病毒感染引起。治療上加用腺苷蛋氨酸靜滴及?；撬嵝苋パ跄懰崮z囊口服保肝退黃?；颊甙Y狀逐漸好轉(zhuǎn)，1周后復(fù)查肝功能:AST 377U/L、AST 584U/L、TBIL 231.9μmol/L、DBIL 94.7μmol/L。2周后復(fù)查肝功:AST 170U/L、 AST 216U/L、 TBIL 119.3μmol/L、 DBIL 51.2μmol/L。出院前復(fù)查肝功基本正常，復(fù)查病毒四項(xiàng):巨細(xì)胞病毒IgM(原倍)陰性、巨細(xì)胞病毒IgM(1∶100)陰性。患者住院26天后，臨床治愈出院。

2 討論

HCMV是皰疹類病毒家族中最大的病毒，直徑為150～200nm，基因組為雙鏈線性DNA，相對(duì)分子質(zhì)量約230kbp，其外由二十面體蛋白質(zhì)衣殼包被［1］。邱樹敏等［3］在顯微鏡下觀察巨細(xì)胞病毒，細(xì)胞體積巨大，多呈圓形，包膜極薄，其內(nèi)可見單個(gè)或大小不等的多個(gè)包涵體;包涵體特點(diǎn)是體界線清晰、質(zhì)均、折光性較強(qiáng)，主要為圓形或橢圓形;其小組并通過免疫組織化學(xué)染色方法，觀察到在極度腫脹變性的巨細(xì)胞內(nèi)可見淡黃、棕黃至棕褐色的陽(yáng)性顆粒，提示陽(yáng)性表達(dá)。

巨細(xì)胞病毒感染一般通過唾液、接觸、母嬰、輸血、手術(shù)等途徑，發(fā)病機(jī)制主要與機(jī)體的易感性、年齡、生理、免疫功能狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況等相關(guān)。兒童HCMV感染及治療研究較多［4］。而成人感染目前研究相對(duì)較少，其多發(fā)生在免疫抑制或缺陷狀態(tài)下，由潛在巨細(xì)胞病毒感染活化而引發(fā)，肝臟是HCMV感染的主要靶器官。由于成人感染率較低，因此不易引起重視，同時(shí)由于感染引起肝損害的臨床表現(xiàn)不典型，因此單憑臨床表現(xiàn)不易與其他病毒性感染區(qū)分，確診主要依賴于病毒學(xué)檢測(cè)。朱麗君等［4］總結(jié)發(fā)現(xiàn)，成人HCMV感染肝臟時(shí)主要表現(xiàn)為急性肝炎的癥狀，起病急，病史較短，一般為7d～2w，實(shí)驗(yàn)室檢查示轉(zhuǎn)氨酶一般超過400U/L，黃疸為中至重度，部分病人總膽紅素甚至可達(dá)300～400μmol/L。本患臨床表現(xiàn)與朱等報(bào)道一致，以全身皮膚及鞏膜黃染、腹脹、納差及尿黃為主要表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查肝轉(zhuǎn)氨酶高，黃疸重度，因此在臨床上不易與其他類型肝炎相鑒別，如不注意極易引起誤診或漏診、需反復(fù)檢測(cè)病毒標(biāo)志物及相關(guān)抗體，并除外自身免疫性肝病及其他原因如藥物等引起的肝功能損害后方確診。

目前，成人巨細(xì)胞病毒感染引起的肝功能損害尚無特異性治療藥物。朱麗君等［5］認(rèn)為，針對(duì)成人巨細(xì)胞病毒性肝炎的治療，以護(hù)肝退黃、對(duì)癥治療為主。于水蓮等［6］采用保肝藥物聯(lián)合清除濕熱，利膽退黃之中藥，較單純應(yīng)用保肝藥物治療效果更顯著。另外，有學(xué)者提出［7］，除保肝退黃治療外，應(yīng)用更昔洛韋正規(guī)抗病毒治療，并聯(lián)合丙種球蛋白、胸腺肽增強(qiáng)免疫治療。針對(duì)是否加用抗病毒藥物治療，方峰［8］認(rèn)為，對(duì)于輕癥病例不必使用，應(yīng)用指征主要包括:①有明顯HCMV肝病，尤其是伴其他器官系統(tǒng)損害者;②移植前預(yù)防性用藥;③先天感染伴聽力損傷者應(yīng)主張?jiān)缙诮o予抗病毒治療。筆者認(rèn)為，早發(fā)現(xiàn)、早診斷有利于成人HCMV肝炎的診治，對(duì)于有典型急性肝炎癥狀的患者，要及時(shí)考慮HCMV感染的可能性并及時(shí)進(jìn)行病毒學(xué)檢測(cè)以排除或確診，對(duì)于診斷明確的患者，應(yīng)根據(jù)患者具體情況采用個(gè)體化治療方案，如患者臨床癥狀較輕主要以休息、保肝退黃及營(yíng)養(yǎng)支持治療為主。對(duì)于癥狀較重的患者，必要時(shí)可加用抗病毒藥物，如更昔洛韋或磷甲酸鈉［9］。亦可適當(dāng)聯(lián)合中藥治療以提高治療效果。目前尚需進(jìn)一步總結(jié)及細(xì)化成人巨細(xì)胞病毒感染性肝炎的治療方案。

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