鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效觀察

冷彥飛 楊 震 張學(xué)軍 常 濱(東遼縣人民醫(yī)院，吉林 遼源 136200)

鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效觀察

冷彥飛 楊 震 張學(xué)軍 常 濱(東遼縣人民醫(yī)院，吉林 遼源 136200)

鋼板內(nèi)固定；跟骨；骨折

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，對(duì)于人體的負(fù)重能力起到了非常重要的作用[1，2]，跟骨骨折在足部損傷中較為常見(jiàn)，其解剖結(jié)構(gòu)和病理解剖比較復(fù)雜，因此在臨床治療中成為了難題。閉合復(fù)位治療或是手術(shù)切開(kāi)治療仍為當(dāng)今骨科醫(yī)師所關(guān)注的問(wèn)題。我們對(duì)2001年1月至2012年1月間，用手法復(fù)位石膏外固定和手術(shù)治療并獲得隨訪的50例跟骨骨折同期進(jìn)行了治療結(jié)果分析比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組50例中男性37例，女性13例，年齡23～69歲，平均年齡38.3歲。單側(cè)為42例，雙側(cè)為8例，左側(cè)38例，右側(cè)20例，共58足跟骨骨折，開(kāi)放型骨折2例。術(shù)前均行患側(cè)跟骨側(cè)、軸位X線片及CT掃描，關(guān)節(jié)外骨折11例，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折47例。按Essex-Lopresti分類(lèi)：舌形骨折7例，壓縮骨折51例；根據(jù)Sanders分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型21例，Ⅲ型26例，Ⅳ型2例。傷后X線片顯示B?hler角減少范圍從10°～15°不等。軸位X線片顯示跟骨寬度較健側(cè)增加3～11mm，平均增加6.5mm。Gissane角測(cè)量范圍為81.5°～110.5°，三組患者性別、年齡、骨折類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療

1.2.1 閉合復(fù)位外固定18例采用手法復(fù)位石膏外固定，腫脹較輕者手法復(fù)位在12h內(nèi)進(jìn)行；腫脹嚴(yán)重者待水腫消退后，再作手法復(fù)位。盡最大可能恢復(fù)跟骨塌陷的關(guān)節(jié)面、B?hler角和跟骨正常寬度和高度。

1.2.2 手術(shù)切開(kāi)治療30例中，行鋼板內(nèi)固定，患者入院時(shí)，如果患者已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫或者張力性水皰，則先進(jìn)行消腫治療，待水腫消退或者基本消退后，再進(jìn)行手術(shù)治療，一般情況下會(huì)在傷后10d左右進(jìn)行手術(shù)治療。如果患者入院比較及時(shí)，沒(méi)有出現(xiàn)明顯水腫，可以在入院后12h內(nèi)，進(jìn)行手術(shù)治療。患者采取健側(cè)臥位，采取跟骨外側(cè)入路方式，在患者外踝的上緣以及跟腱的前緣做切口，切口足背皮膚和足底皮膚交界位置，并且延伸到第五跖骨基底的近側(cè)。皮膚切開(kāi)后，翻起皮瓣，期間注意對(duì)皮瓣內(nèi)腓腸神經(jīng)的保護(hù)，將腓骨長(zhǎng)、短肌腱進(jìn)行有效牽拉，使用克氏針，分別鉆入距骨、骰骨，以及腓骨遠(yuǎn)端，牽拉分離，使跟骨骨折線及其鄰近關(guān)節(jié)等組織充分顯露。對(duì)于骨折程度相對(duì)嚴(yán)重的患者，需要將外側(cè)皮質(zhì)向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，并在跟骨結(jié)節(jié)處，進(jìn)行有效的對(duì)抗?fàn)恳咕嘞玛P(guān)節(jié)面可以充分顯露，然后進(jìn)行骨折及關(guān)節(jié)面的復(fù)位。根據(jù)關(guān)節(jié)面下骨折缺損程度，將自體髂骨植入跟骨體內(nèi)的空缺處。待復(fù)位達(dá)到滿(mǎn)意效果后，選取合適的跟骨鋼板，對(duì)跟骨外側(cè)壁、結(jié)節(jié)部，以及后關(guān)節(jié)面的骨折塊，進(jìn)行固定。術(shù)中應(yīng)在C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，B?hler角、Gissane角、跟骨寬度、高度及足弓恢復(fù)正常，術(shù)中對(duì)復(fù)位后跟骨關(guān)節(jié)下存在較大空隙的使用自體骨進(jìn)行填塞，使關(guān)節(jié)面得到較好支撐。關(guān)閉切口，逐層縫合，術(shù)后常規(guī)皮瓣下，放置負(fù)壓引流管，進(jìn)行有效引流。術(shù)后通過(guò)石膏使足踝保持中立位，進(jìn)行外固定，患足適當(dāng)抬高3d。兩組患者在術(shù)后均給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染，48h之后把引流裝置拔出，對(duì)患者傷口周?chē)约把貉h(huán)的情況進(jìn)行密切觀察，及時(shí)換藥。

2 結(jié) 果

手術(shù)組骨折復(fù)位優(yōu)良的患者占25足，復(fù)位稍微差的患者占5足，從并發(fā)癥發(fā)生率分析，沒(méi)有出現(xiàn)深部感染患者，皮膚切口出現(xiàn)感染壞死的患者占1例，根部增寬以及跟墊處出現(xiàn)疼痛的患者占4例，但是都不會(huì)對(duì)其功能造成影響，沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的患者。通過(guò)隨訪手術(shù)組患者的優(yōu)良率為83.0%，從骨折級(jí)別的治療效果分析，Ⅰ型骨折患者優(yōu)良率為100%，Ⅱ型骨折患者優(yōu)良率為87.0%，Ⅲ型骨折患者優(yōu)良率為71.0%；非手術(shù)組復(fù)位優(yōu)良的患者占13足，復(fù)位稍微差的患者占3足，Gissane恢復(fù)不良的患者占2例。從并發(fā)癥發(fā)生率分析，距下關(guān)節(jié)和根部增寬患者占2例，關(guān)節(jié)僵硬的患者占3例，足跟痛癥狀的患者占3例，跟骨骨刺患者占2例，經(jīng)過(guò)隨訪優(yōu)良率為72.0%。

3 討 論

跟骨骨折好發(fā)于成年患者，通常由高空墜落所致，常伴有不同程度的脊椎骨折、骨盆骨折等多處創(chuàng)傷，治療方法長(zhǎng)期以來(lái)存在較大爭(zhēng)議[3，4]。跟骨骨折的發(fā)病原因主要是高速嵌入暴力以及高處跌落等導(dǎo)致，嚴(yán)重的患者會(huì)造成畸形愈合甚至殘疾，對(duì)患者的身體健康以及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。臨床治療方法較多，主要有手法復(fù)位以及撬拔復(fù)位等，但是達(dá)不到理想的臨床治療效果。鋼板內(nèi)固定對(duì)于骨具有良好支撐作用，根據(jù)患者的實(shí)際情況先給予切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，能夠恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的外觀以及完整性，減少了跟骨畸形愈合率，促進(jìn)了患足康復(fù)只要具備手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)治療移位且骨折線波及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折是必然趨勢(shì)，也是當(dāng)前最好的治療方法，它在跟骨骨折治療中具有重要的地位。跟骨骨折術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥為腓腸神經(jīng)損傷、切口皮緣壞死、血腫形成，以及深部感染等[5]。

影響切口愈合的高危因素中，除了肥胖、吸煙等不變因素外，還與手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)操作技巧，有著密切的關(guān)系。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療能早期功能鍛煉，降低病殘率，現(xiàn)已成為移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的首選，對(duì)跟骨骨折臨床應(yīng)采取個(gè)性化治療，關(guān)鍵是盡可能恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面的相適應(yīng)和跟骨的正常解剖形態(tài)，最大限度地恢復(fù)足踝關(guān)節(jié)的功能[6]。通過(guò)上述結(jié)果顯示：手術(shù)組骨折復(fù)位優(yōu)良的患者占25足，復(fù)位稍微差的患者占5足，從并發(fā)癥發(fā)生率分析，沒(méi)有出現(xiàn)深部感染患者，皮膚切口出現(xiàn)感染壞死的患者占1例，根部增寬以及跟墊處出現(xiàn)疼痛的患者占4例，但是都不會(huì)對(duì)其功能造成影響，沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的患者。通過(guò)隨訪手術(shù)組患者的優(yōu)良率為83.0%，從骨折級(jí)別的治療效果分析，Ⅰ型骨折患者優(yōu)良率為100%，Ⅱ型骨折患者優(yōu)良率為87.0%，Ⅲ型骨折患者優(yōu)良率為71.0%；非手術(shù)組復(fù)位優(yōu)良的患者占13足，復(fù)位稍微差的患者占3足，Gissane恢復(fù)不良的患者占2例。從并發(fā)癥發(fā)生率分析，距下關(guān)節(jié)和根部增寬患者占2例，關(guān)節(jié)僵硬的患者占3例，足跟痛癥狀的患者占3例，跟骨骨刺患者占2例，經(jīng)過(guò)隨訪優(yōu)良率為72.0%。說(shuō)明了鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折取得的臨床療效顯著，是一種安全有效地臨床治療方法。

[1] 唐三元,徐永年,鄭玉明.跟骨骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志,1998,5(1): 63-64.

[2] 唐三元,徐永年,鄭玉明.跟骨骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志,1998,5(2): 169-170.

[3] 巴特,孟春力,崔廣發(fā).Ⅱ型跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折55例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,20(16):231-232.

[4] 陳展宇,丁忠均,陳晉川,等.78例Y型鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折效果研究[J].西南軍醫(yī),2010,6(3):103-104.

[5] 聶衛(wèi)國(guó).解剖型鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,19(16):263-264.

[6] 張貴春,李秉勝,張永先,等.跟骨骨折手術(shù)治療及早期并發(fā)癥預(yù)防[J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(3):190-192.

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1671-8194（2013）29-0167-02