外固定支架結合有限內固定治療高能量Pilon骨折

陳鳳華 王 忠

（泰州市中醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300）

外固定支架結合有限內固定治療高能量Pilon骨折

陳鳳華 王 忠

（泰州市中醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300）

目的 探討外固定支架結合有限內固定治療高能量Pilon骨折的臨床療效。方法 自2006年10月至2011年3月采用外固定支架結合有限內固定治療高能量Pilon骨折23例。結果 本組23例，隨訪8～24個月，平均15個月。所有骨折均愈合，愈合時間3～8個月，平均約4.5個月。參照Mazur評分標準：優(yōu)8例，良11例，可3例，差1例，總體優(yōu)良率82.6%。結論 外固定支架結合有限內固定是目前治療高能量Pilon骨折的一種較為理想的方法。

外固定支架；有限內固定；Pilon骨折

Pilon骨折是累及脛骨遠端關節(jié)面和干骺端的骨折，其特征是脛骨遠端、干骺端不同程度的嵌插，關節(jié)軟骨損傷及關節(jié)面不平整，常合并腓骨骨折。其發(fā)生率約占下肢骨折的1%及脛骨骨折的3%～10%。此類骨折多由交通事故傷、高處墜落傷等高能量損傷所致，骨折粉碎嚴重，常伴有嚴重的軟組織損傷，臨床處理棘手，并發(fā)癥較多，仍屬于當今骨科治療的難題。自2006年10月至2011年3月我院采用外固定支架結合有限內固定治療高能量Pilon骨折23例，取得了較為滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例中，男18例，女5例，年齡22～75歲，平均47.5歲；其中開放性骨折6例，閉合性骨折17例；致傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷4例，重物砸傷6例。按Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型13例。其中20例合并腓骨骨折，本組病例手術時間為傷后2h～14d。

1.2 手術方法

硬膜外麻醉或全身麻醉，大腿應用氣囊止血帶止血（壓力300mmHg），開放性骨折行徹底清創(chuàng)，合并腓骨骨折先固定腓骨，取小腿下段后外側切口，用重建鋼板固定，恢復腓骨對位及肢體長度。然后在C臂X光機透視下于跟骨、距骨內側各鉆入1枚固定螺釘，再于脛骨骨折近端內側鉆入2枚固定螺釘，安置外固定支架，先利用外固定支架牽引力，使骨折間接復位同時將踝關節(jié)間隙撐開；取脛前內側切口，直視下對骨折進行撬拔復位，恢復脛骨遠端關節(jié)面平整，對較大碎骨塊用克氏針或拉力螺絲釘固定，術中盡量少剝離軟組織，以減少對血運的破壞，對于骨折復位后有較大骨缺損者，取自體髂骨移植，C臂X線光機透視骨折復位滿意后擰緊外固定支架，并將踝關節(jié)固定于功能位。術中注意脛骨切口與腓骨切口之間的皮膚寬度不能＜7cm，伴有皮膚缺損者，可利用轉移皮瓣或植皮修復，關節(jié)面損傷嚴重者可予以關節(jié)腔內注入施沛特。

1.3 術后處理

術后抬高患肢，外固定支架釘道處每日滴注75%酒精2～3次，使用抗生素感染，同時使用脫水消腫藥物，術后第1天攝片復查，第2天起鼓勵患者進行患足趾及膝關節(jié)的屈伸功能鍛煉。根據患者骨折的粉碎情況及術中固定的牢固程度，于術后4周左右松開外固定支架關節(jié)鎖扣，讓患者進行踝關節(jié)的主動背伸和跖屈活動。術后每月攝片復查，7～9周后根據骨折愈合情況決定是否下地負重。一般在術后3～4個月骨折愈合后拆除外固定支架，必要時可繼續(xù)使用支具保護4周。

2 結 果

2.1 療效評價標準

按照Mazur等制定的踝關節(jié)癥狀與功能評分系統進行評估。評價標準為，優(yōu)：＞92分，踝關節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良：87～92分，踝關節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達正常的3/4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥；差：＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節(jié)腫脹。

2.2 療效評價結果

本組23例，隨訪8～24個月，平均15個月。所有骨折均愈合，愈合時間3～8個月，平均約4.5個月。2例開放性骨折術后發(fā)生脛骨遠端皮膚壞死，通過二次手術轉移皮瓣修復；另發(fā)生傷口感染1例，經換藥后愈合，其余傷口均一期愈合；4例發(fā)生外固定支架釘道滲液，拆除支架后釘道自行愈合；1例患者術后6周出現骨折成角移位，通過調整外固定支架后骨折愈合，無1例發(fā)生骨髓炎、外固定支架螺釘松動及斷裂等。參照上述評價標準：優(yōu)8例，良11例，可3例，差1例，總體優(yōu)良率82.6%。

3 討 論

Pilon骨折是累及脛骨遠端關節(jié)面和干骺端的骨折，常合并有腓骨下段骨折和嚴重的軟組織損傷。關于Pilon骨折的分型，目前臨床最常用為Ruedi-Allgower分型，根據關節(jié)面粉碎程度及移位將其分為三型：Ⅰ型為累及關節(jié)面無移位的劈裂骨折；Ⅱ型為累及關節(jié)面并有移位的劈裂骨折，但無粉碎；Ⅲ型為累及干骺端及關節(jié)面的壓縮、粉碎性骨折。低能量損傷，主要見于下肢的扭轉暴力，這種損傷關節(jié)面破壞較輕，預后良好，一般屬于Ruedi-Allgower分型的Ⅰ型；高能量損傷多見于從高處墜落或交通事故傷，常導致關節(jié)面的分離、干骺端粉碎性骨折以及軟組織的嚴重損傷，屬于Ruedi-Allgower分型的Ⅱ型及Ⅲ型。

骨折的治療效果取決于原始損傷的程度、復位的質量和固定的穩(wěn)定性[1]。20世紀70年代Ruedi倡導Pilon骨折的治療原則，包括腓骨長度的恢復和解剖復位，脛骨遠端關節(jié)面的解剖復位，干骺端骨缺損用松質骨植骨，脛骨支持鋼板內固定及踝關節(jié)的早期活動。此方法用于低能量損傷引起的Pilon骨折療效確切，但對高能量損傷導致的Pilon骨折，其皮膚壞死、深部感染及骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生率高達37%～62%，總體優(yōu)良率不足50%[2]。因此Wyrsch等[3]認為上述治療原則不適用于高能量損傷引起的嚴重粉碎或開放性骨折，倡導外固定支架結合有限切開復位內固定的治療手段。

陸軍等[4]在Pilon骨折的治療中指出軟組織損傷不僅是造成治療困難的原因，也是影響療效的一個主要因素。如果不考慮局部軟組織的條件，草率進行手術治療，可能會造成災難性的后果，發(fā)生切口感染及皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥。故在手術時機的選擇上應該慎重，筆者認為，對于開放性骨折應急診行清創(chuàng)+外固定支架聯合有限內固定治療；對于閉合性骨折傷后6～8h內腫脹不明顯者亦可早期行手術治療；對于腫脹明顯者，入院后可先行跟骨牽引，抬高患肢，局部冰敷，積極行脫水消腫治療，待腫脹基本消退及皮膚張力性水泡愈合（傷后10～14d）再行手術。

Pilon骨折的治療方法有保守治療及手術治療。傳統的治療方法中，手法整復外固定難以維持骨折的對位對線及肢體長度，不能達到骨折解剖復位；持續(xù)跟骨牽引雖對局部血液供應干擾小，但對骨折移位、關節(jié)面復位亦較差，且需長期臥床，易引起褥瘡、關節(jié)強直等并發(fā)癥；如采用切開復位內固定治療，脛骨下段內側放置三葉草型鋼板或前側放置解剖型鋼板，難以有效固定粉碎的關節(jié)面，且手術需廣泛剝離軟組織，常造成切口閉合困難，若強行閉合切口，則極易出現切口皮膚壞死、感染、內固定物外露及骨髓炎等一系列并發(fā)癥，嚴重者甚至需要截肢。使用外固定支架結合有限內固定治療能有效平衡骨折與損傷軟組織之間的矛盾，該方法有如下優(yōu)點：①手術采用有限切開復位內固定，減少了軟組織的剝離范圍，對骨折處血供的破壞少，有利于骨折愈合；②外固定支架具有獨特的牽開作用，在牽開過程中，利用肌鍵、韌帶及周圍軟組織的復位作用，使粉碎骨折更好地復位；③外固定支架固定使骨折復位后踝關節(jié)間隙恢復正常，可有效防止關節(jié)囊及周圍軟組織攣縮，有利于后期踝關節(jié)功能恢復；④有限內固定的應用可有效避免局部內容物過多而造成的切口張力大及切口閉合困難；⑤外固定支架固定牢靠，患者可早起進行相鄰關節(jié)活動，可有效防止關節(jié)強直、肌肉萎縮等骨折并發(fā)癥；⑥術后可以通過調整外固定支架糾正骨折移位；⑦對于開放性骨折外固定支架固定便于創(chuàng)口的換藥及護理。

手術前除常規(guī)檢查外，影像學檢查應包括脛腓骨正側位及斜位X線片，骨折粉碎嚴重時行CT掃描+三維重建成像，以更好的顯示各骨折塊之間的位置關系以及骨折移位情況，便于制定手術方案。手術中腓骨的固定在有效恢復肢體長度的同時亦能增強脛骨骨折斷端的穩(wěn)定性，谷貴山等[5]通過150例脛腓骨粉碎性骨折的遠期隨訪，認為腓骨復位不良，特別是斷端發(fā)生短縮時，外踝上移，踝穴增寬，距骨發(fā)生外移，脛骨與距骨接觸面減少，導致關節(jié)不穩(wěn)，引起踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。因此在脛骨遠端骨折的治療中，腓骨切開復位內固定非常重要，它能有效維持踝穴的穩(wěn)定性，減少術后踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的形成。手術中關節(jié)面重建質量是骨折治療預后的關鍵，對于Ⅲ型骨折在術中可利用腓骨、脛骨及韌帶等周圍組織作為復位參照標記，關節(jié)面的重建按照由外向內、由后向前的順序進行。脛骨遠端前外側的Chaput結節(jié)通常有脛腓前韌帶附著，可將之作為復位的關鍵骨塊，先將此結節(jié)復位，然后將所有后外側及后側骨塊復位至該結節(jié)，再將其余骨塊包括塌陷關節(jié)面復位，用克氏針臨時固定，術中使用C臂X光機透視，恢復脛骨遠端關節(jié)面的平整。Ⅲ型骨折關節(jié)面復位后多有明顯骨缺損，可采用自體髂骨移植，增加復位后骨折斷端的穩(wěn)定性，促進骨折愈合。

總之，外固定支架結合有限內固定治療高能量Pilon骨折具有手術創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、術后功能恢復良好等優(yōu)點，是目前治療高能量Pilon骨折的一種較為理想的方法。

[1] 彭阿欽,潘進社,宋連新.切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2002,21(7):403.

[2] McFerran MA,Smith SW,Boulas HJ,et a1.Complications encountered in the treatment of pilon fractures[J].J Orthop Traum,1992,6(2):195-200.

[3] Wyrsch B,Mcferran MA,Mcandres M,et a1.Operative treatment of fractures of the tibia plafond.A randmozized prospective study[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78(11):1646-1657.

[4] 陸軍,陳輝,李永剛,等.延期切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華骨科雜志,2004,24(1):40.

[5] 谷貴山,徐莘香,嚴永吉,等.骨折后腓骨長度的恢復與踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的關系[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2000,15(4):288-289.

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1671-8194（2013）29-0059-02