手術(shù)治療復(fù)雜髖臼骨折臨床分析

蔡東嶺 曾 巧 陳曉峰 勞澤輝

廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨三科，廣東 廣州 511400

手術(shù)治療復(fù)雜髖臼骨折臨床分析

蔡東嶺 曾 巧 陳曉峰 勞澤輝

廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨三科，廣東 廣州 511400

目的：探討手術(shù)治療32例復(fù)雜髖臼骨折的臨床效果。方法：采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜髖臼骨折32例中，Kocher－Langenbeck（K－L）入路15例，前方髂腹股溝入路6例，前后聯(lián)合入路11例。均以重建鋼板作內(nèi)固定。結(jié)果：術(shù)后平均隨訪22個月，切口均一期愈合。骨折復(fù)位質(zhì)量按照Matta標(biāo)準(zhǔn)，解剖復(fù)位17例，滿意復(fù)位12例，不滿意復(fù)位3例。依據(jù)改良的Merle d＇Aubigne－postel的評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)15例，良10例，可5例，差2例，優(yōu)良率為78.1%。術(shù)中出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷l例，術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例，異位骨化3例，股骨頭壞死2例，后期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例。結(jié)論：術(shù)前明確復(fù)雜髖臼骨折的分型、選擇正確的切口、注意復(fù)位順序和方法、正確安置內(nèi)固定材料為手術(shù)成功的關(guān)鍵。

髖臼骨折；復(fù)位；內(nèi)固定

復(fù)雜髖臼骨折是一種高能量損傷。多為交通事故傷或高處墜落傷。其骨折類型復(fù)雜，手術(shù)治療的入路多種，復(fù)位及固定困難，是創(chuàng)傷骨科面臨的挑戰(zhàn)。我院2006年1月至2012年1月手術(shù)治療復(fù)雜髖臼骨折32例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 復(fù)雜髖臼骨折32例中男21例，女11例，年齡30～57歲，平均45歲。受傷原因：車禍傷19例，重物砸傷2例，高處墜落傷11例。均為閉合性損傷，其中合并坐骨神經(jīng)損傷1例。股骨頭后脫位或中心性脫位11例，腰椎骨折1例，合并腦、肺、腹腔臟器等多發(fā)傷5例。所有患者均行骨盆前后位、閉孔斜位、髂骨斜位等X線片及CT檢查，明確髖臼骨折的分型。本組按照Letournel和Judet標(biāo)準(zhǔn)分型［1］：后柱伴后壁骨折7例，橫形＋后壁骨折4例，T型骨折2例，前柱＋后半橫形骨折5例，雙柱骨折14例。伴股骨頭后脫位4例，中心性脫位7例。

1.2 手術(shù)方法 7例后柱伴后壁骨折及4例橫形＋后壁骨折選用后側(cè)K－L人路，5例前柱＋后半橫形骨折選用前側(cè)髂腹溝入路，11例雙柱骨折以及T型骨折2例采用聯(lián)合入路。后側(cè)入路均為側(cè)臥位，前側(cè)為平臥位，聯(lián)合入路中均采用“漂浮”體位。術(shù)中復(fù)位采用各式專用髖臼復(fù)位器具協(xié)助。并經(jīng)C臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后應(yīng)用骨盆重建鋼板、螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢置于屈髖屈膝位。無需下肢骨牽引或皮牽引。術(shù)后早期鼓勵患者行患肢功能鍛煉，或給予持續(xù)被動活動輔助鍛煉，術(shù)后第2天拔除切口內(nèi)放置的引流管，術(shù)后6周扶拐非負(fù)重行走鍛煉，術(shù)后12周復(fù)查視X線片酌情完全負(fù)重。

1.4 療效評價 骨折復(fù)位質(zhì)量按照Matta標(biāo)準(zhǔn)［2］，根據(jù)改良的Merle d＇Aubigne－postel的評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效。

1.5 結(jié)果 本組隨訪6～60個月，平均隨訪22個月，采用Merle d＇Aubigne－postel標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床評價，優(yōu)15例，良10例，可5例，差2例，優(yōu)良率為78.1%。本組切口均一期愈合，無血管損傷等并發(fā)癥。采用K－L入路l例術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷癥狀，給予保守治療2周后恢復(fù)。出現(xiàn)異位骨化（Brook I型）3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例，股骨頭壞死2例，后期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1例。

2 討論

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本組伴有股骨頭脫位病例11例均一期給予復(fù)位，并牽引臨時固定。25例脫位或骨折移位明顯者，行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)的骨牽引。病情平穩(wěn)后及時行X線片及CT檢查，以明確骨折分型、骨折塊的移位及關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨的情況。三維CT重建，可以對骨折形態(tài)有一個直觀的了解，對髖臼骨折會有更好的認(rèn)識。

2.2 手術(shù)時機(jī)的選擇 手術(shù)常選擇在受傷后1～2周進(jìn)行，因?yàn)榇藭r患者基本情況穩(wěn)定，骨折端出血明顯減少，手術(shù)相對比較安全，復(fù)位難度相對較低。如骨折超過3周局部會出現(xiàn)大量骨痂，周圍瘢痕組織增生，使骨折復(fù)位難度加大。本組病例均在傷后2周內(nèi)行手術(shù)治療。如伴有不能閉合復(fù)位的髖關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)損害、合并重要血管損傷及開放損傷等情況，則有急診手術(shù)的指征。

2.3 手術(shù)入路的選擇 準(zhǔn)確的手術(shù)人路不僅有利于骨折的復(fù)位、固定，使肢體功能得到最大限度的恢復(fù)，同時又盡可能地減少了手術(shù)并發(fā)癥［3］。手術(shù)入路的選擇取決于骨折的部位、形態(tài)及術(shù)者對局部解剖的熟悉程度。對于后柱伴后壁骨折及橫形＋后壁骨折，可選擇K－L入路顯露骨折。對于前柱加后半橫行骨折，橫行骨折部分常移位很小，可選擇髂腹股溝入路進(jìn)行前柱固定，并以拉力螺釘通過骨盆緣固定后柱。當(dāng)然，需注意避免螺釘進(jìn)入髖臼窩內(nèi)。而對于T行骨折、雙柱骨折、前柱加后半橫行骨折等，往往需要采用前后聯(lián)合入路。術(shù)中采用“漂浮”體位，先從骨折相對嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)入。

2.4 復(fù)位的技巧 骨折復(fù)位的情況與術(shù)后的功能有密切的關(guān)系。筆者認(rèn)為要達(dá)到術(shù)中滿意復(fù)位，術(shù)前需要通過完備影像學(xué)資料，分析骨折類型，充分了解骨折的移位方向、骨折塊大小及關(guān)節(jié)面的塌陷情況，才能完成術(shù)前計劃，術(shù)中做到精確顯露、規(guī)范操作及確定復(fù)位、固定的順序。

后方K－L入路時注意保護(hù)坐骨神經(jīng)；髂腹股溝入路需小心保護(hù)股血管、神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)等。術(shù)中患肢牽引可將仍與關(guān)節(jié)囊或軟組織相連的碎骨片間接復(fù)位，有時需對抗?fàn)恳?，否則較難實(shí)現(xiàn)牽引效果。如伴有骶髂關(guān)節(jié)脫位和移位骶骨骨折應(yīng)先復(fù)位和固定，然后再復(fù)位髖臼骨折。對于髖臼后壁骨折伴有關(guān)節(jié)面塌陷時，可用股骨頭作為模板，將關(guān)節(jié)面抬起，留下的空隙需要植入人工骨。掌握各種骨盆復(fù)位器械的正確使用也非常重要，有的情況下可以利用重建鋼板施加壓力幫助骨折復(fù)位。對于嚴(yán)重粉碎的髖臼骨折，復(fù)位從外周的骨折塊開始，先固定于完好的骨盆上［4］，由外周向髖臼中心，依次復(fù)位骨折塊。髖臼關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，無法解剖復(fù)位者，也應(yīng)盡可能恢復(fù)髖臼的基本位置及形態(tài)，為以后行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)造條件。

復(fù)雜髖臼骨折雖然是嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，但只要把握好手術(shù)時機(jī)、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、對移位骨折進(jìn)行準(zhǔn)確的復(fù)位、積極預(yù)防并發(fā)癥、術(shù)后早期的功能鍛煉，即可獲得較為滿意的療效。

［1］Letournel E.Acetabular fractures classification and management［J］.Clin Orthop，1980（151）：81.

［2］Giordano V，do Amaral NP.Pallottino A，et a1.Operative treatment of transverse acetabular fractures：is it really necessary to fix both columns？［J］Med sci，2009，6：192－199.

［3］張鵝，許碩貴，張春才.復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)入路的設(shè)計及評估［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006.8（12）：1172－1174.

［4］Ruedi TP，Murphy WM.AO principle of fracture management［M］.Swiss：AO Publishing，2002：292.

Clinical analysis on surgicalmanagement of complex fractures of acetabulum

CAIDongling，ZENG Qiao，CHEN Xiaofeng，LAO Zehui
（Department of Orthopedics，traditional Chinesemedicine hospital of Panyu，Guangzhou）

Objective：To investigate the efficacy of surgicalmanagement of 32 cases of complex fractures of acetabulum.Methods：A retrospective study was carried outwith 32 cases of complex fractures of acetabular（Letournel and Judet classification）.Surgical managementwas performed through Kocher－Langenbeck approach（15 cages），ilioinguinal approach（6 cases），combined anterior and posterior approach（11 cases）.Following satisfied reduction，the fractures were fixed with reconstructive plates.Results：Patients were evaluated with an average follow－up time of22months（6 to60months）.Concerning the results of reduction（Matta radiographic score），17 cages and 12 cases achieved anatomical and satisfied reduction respectively，and 3 got unsatisfied reduction.Functional evaluation（Merle d’Aubigne and Postel clinical evaluation）revealed that15 cases and 10 cases achieved excellent and good outcome respectively，and 5 and 2 got fair and poor results respectively.Complications included femoral head necrosis（2 cases），myositis ossificans（3 cases），osteoarthritis（8cases）.Conclusions：Classification for acetabular fractures，surgical timing，approach，fracture reduction and fixation are essential for the surgicalmanagement of complex fractures of acetabulum.

complex fracture of acetabulum；reduction；internal fixation

A

1007－8517（2013）02－0033－02

2012.11.16）