椎間盤突出癥非手術治療研究進展＊

陸海鵬

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院藥劑科，廣西 南寧 530001)

椎間盤突出癥(LDH)是一種臨床常見病和多發(fā)病，其病因為椎間盤發(fā)生退行性變，纖維環(huán)破裂引起髓核突出，髓核刺激和壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)所導致的一種臨床綜合征，常見臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛。該病發(fā)病率很高，多見于20歲以上各年齡段人群，尤以20～45歲的青壯年多見，男性多于女性。目前，臨床上對于輕中度的LDH多采用非手術療法，均取得了較好的療效。筆者就近5年來LDH的發(fā)病機制以及非手術方法進展綜述如下。

1 LDH疼痛的發(fā)生機制

目前研究發(fā)現(xiàn)，引起LDH疼痛的機制主要有以下幾種。

機械壓迫神經(jīng):與周圍神經(jīng)相比，腰椎神經(jīng)根對壓迫更加敏感。LDH時，突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根的靜脈回流，靜脈發(fā)生血液淤滯，毛細血管逆流形成微血腫壓迫神經(jīng)根[1]。此外，供應神經(jīng)根的動靜脈系統(tǒng)被壓迫后血流不通暢，引起神經(jīng)根局部缺血、從而引發(fā)局部的炎性水腫和酸性代謝產(chǎn)物積聚，引起神經(jīng)根傳導功能下降，進一步發(fā)展則導致神經(jīng)根功能損傷，最終導致患者出現(xiàn)腰腿痛等臨床癥狀[2]。

炎性化學性刺激:突出的椎間盤組織內(nèi)可釋放出多種有害炎性因子和化學因子，這些炎癥介質(zhì)通過直接刺激腰椎的神經(jīng)傳入纖維、神經(jīng)根或神經(jīng)根鞘，即使在沒有突出椎間盤的直接壓迫下，也可直接導致神經(jīng)根性放射痛[3－4]。目前，已發(fā)現(xiàn)的主要炎癥介質(zhì)有腫瘤壞死因子(TNF－α)、環(huán)氧合酶－2(COX－2)、核轉(zhuǎn)錄因子B(NF－κB)、P38絲裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)等。

自身免疫反應機制:機體免疫系統(tǒng)可將突出的椎間盤組織識別為外緣抗原，誘導自身免疫反應，在此免疫作用下發(fā)生炎癥反應，進而損傷神經(jīng)根，引起臨床癥狀。多項研究已表明，LDH患者外周血T淋巴細胞比正常人高，免疫組化檢查還發(fā)現(xiàn)IgM及IgG沉積于新生的血管周圍及髓核細胞周圍，表明T細胞介導免疫反應和B細胞介導體液免疫反應在LDH癥狀的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[5－6]。

2 鍛煉療法

按摩牽引腰背肌鍛煉療法的治療機制是通過減少突出椎間盤對神經(jīng)根的壓迫來達到治療神經(jīng)根疼痛。該療法還可通過改善受損神經(jīng)根周圍的血運來達到減輕疼痛的目的。李揚[7]比較了傳統(tǒng)牽引療法及多方位牽引療法(即一維牽引療法和三維牽引療法)治療LDH的效果，發(fā)現(xiàn)多方位牽引療法的顯效率和總有效率分別為71%和95．3%，顯著高于傳統(tǒng)牽引療法的40%和83．5%(P＜0．01)，提示多方位牽引療法治療LDH效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)牽引療法。王立新[8]采用平衡整脊手法治療LDH 270例，平衡整脊手法的主要內(nèi)容包括背部手法、腰部手法、骶(髖)部手法，另選擇同期286例LDH患者作為對照組，采用中西藥物及牽引治療，結果表明，采用平衡整脊手法后，患者優(yōu)良率、復發(fā)率、有效率均比常規(guī)的藥物和牽引治療有明顯的優(yōu)勢。雷成芝[9]分析了牽引加電腦骨折愈合儀綜合治療LDH的效果，將621例LDH患者隨機分為兩組，對照組采用臥硬板床、牽引、輸液治療，治療組在對照組基礎上加用電腦骨折愈合儀進行綜合治療，結果顯示，治療組的優(yōu)良率為 97．2%，顯著高于對照組的 70．7%(P ＜0．05)。

3 推拿治療

推拿療法的治療機制[10－11]是:推拿身體多個部位時，可讓機體產(chǎn)生良性刺激信息，這些刺激信息經(jīng)神經(jīng)傳導通路到達大腦中樞后，可使患者大腦和體內(nèi)β－內(nèi)啡肽的含量增高，而β－內(nèi)啡肽強力的鎮(zhèn)痛作用可達到抑制痛覺產(chǎn)生;LDH患者肌肉通常處在不同程度的痙攣狀態(tài)，這是由于患者存在異常的軀體－體壁反射和軀體－內(nèi)臟反射，推拿治療可以阻斷這種異常反射，進而緩解肌肉痙攣狀態(tài)，減輕腰腿痛癥狀;推拿治療可通過松弛肌肉，改變突出髓核對神經(jīng)根的壓迫;推拿還具有改善局部血運、松解黏連神經(jīng)根的作用。鄧國忠等[12]采用羅氏推拿手法治療LDH患者36例，其步驟為，松解手法以滾、揉法沿兩側骶脊肌、臀部、雙下肢后側施術，食中無名指彈撥兩側骶脊肌，拇指點揉腎俞、大腸俞等穴位，再采用趾壓踩腰法，對照組36例采用常規(guī)推拿手法，結果表明，采用羅氏推拿手法的患者有效率為86．1%，對照組為63．9%。秦杰等[13]采用“三法十式”手法治療LDH患者156例，結果治療33例LDH患者腰椎間盤突出物發(fā)生縮小變化的有24例，無變化9例;神經(jīng)根與椎間盤突出物的壓迫關系改變29例，沒有變化4例;治愈45例，好轉(zhuǎn)98例，未愈13例，總有效率達91．7%。

4 骶管注射療法

骶管注射是目前治療LDH較直接、有效的藥物方法，有效率達55% ～80%[14]。但此法也會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，主要發(fā)生在持續(xù)性神經(jīng)根受壓不能解除或合并有嚴重椎管狹窄者，因此對于此類患者應選用其他治療方法。骶管注射療法很少單獨使用，通常與其他方法聯(lián)合使用才能最大程度地發(fā)揮作用。鄭懷亮[15]將LDH患者200例隨機均分為骶管注射治療組和常規(guī)治療組，經(jīng)過1個療程，骶管注射組優(yōu)良率為92．0%，顯著高于常規(guī)治療組的70．0%(P＜0．01)。洪海等[16]選擇 380例患者，使用局部麻醉藥、激素、B族維生素及中藥等混合液250 mL，經(jīng)骶孔注射給藥。經(jīng)過1個療程治療后，顯效182例，進步72例，無效2例。徐利民等[17]對比了骶管注射配合牽引理療治療LDH的療效和安全性，將136例LDH患者隨機均分為治療組和對照組，結果治療組總有效率為 89．70%，顯著高于對照組的 77．94%(P ＜0．05)，且兩組患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

5 硬膜外阻滯療法

硬膜外藥物治療LDH的原理為[18]:藥物作用阻斷疼痛刺激傳導至大腦疼痛中樞，阻斷疼痛的惡性循環(huán);改善椎管內(nèi)微循環(huán)，減輕局部的水腫和壓迫、消除局部炎癥，減少炎性介質(zhì)的釋放和對神經(jīng)根的損傷;一些藥物具有清除椎管內(nèi)軟骨鈣的作用，從而擴大椎管相對容積，消除因后縱韌帶、黃韌帶水腫導致的神經(jīng)脊髓壓迫，進而使神經(jīng)受壓引起的疼痛等癥狀徹底消失，達到治療目的。郭學鋒[19]對比觀察硬膜外神經(jīng)阻滯與腰-硬聯(lián)合阻滯治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，將100例LDH患者分別采用上述兩種方法治療，結果發(fā)現(xiàn)采用硬膜外神經(jīng)阻滯的患者有效率為70．0%、治愈率為50．0%，而采用腰-硬聯(lián)合阻滯治療的有效率為100%、治愈率80．0%。劉西花等[20]對比了慢速牽引組、快速牽引組和快速牽引加骶裂孔硬膜外阻滯組治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，結果表明快速牽引配合骶裂孔硬膜外阻滯治療腰椎間盤突出癥具有良好的治療效果，優(yōu)于單純快速牽引及慢速牽引。鄧放等[21]觀察針灸、中藥外敷結合腰椎硬膜外神經(jīng)阻滯三聯(lián)療法治療LDH的療效，其中對照組40例患者單用腰椎牽引治療，治療組40例患者采用三聯(lián)療法，結果表明治療組總有效率顯著高于對照組(95．00% 對 75．00% ，P ＜ 0．05)。王安樹等[22]對 34 例LDH患者行硬膜外腔注射曲安縮松治療的研究也表明，硬膜外阻滯治療LDH有較好的效果。

6 展望

LDH僅有10%～15%的患者最終需要手術治療，大部分仍以非手術治療為主，絕大多數(shù)患者通過推拿、針灸、物理及藥物等治療后癥狀得到有效緩解。且有些非手術療法治療本病有奇效甚至速效，但從作用機制上不能作出客觀解釋，故還得不到學者們的廣泛認可。因此，加強基礎研究和安全性研究，闡明作用機制，找出統(tǒng)一規(guī)范、客觀量化的評定標準，是今后研究的方向。

[1]Murata Y，Nannmark U，Rydevik B，et al．Nucleus pulposus-induced apoptosis in dorsal root ganglion following experimental disc herniation in rats[J]．Spine，2006，31(4):382-390．

[2]Murata Y，Nanmnark U，Rydevik B，et al．The role of tumor necrosis factoralpha in apoptosis of dorsal root ganglion cells induced by herniated nucleus pulposus in rats[J]．Spine，2008，33(2):155-162．

[3]Yoshida T，Park JS，Yokosuka K，et al．Effect of a nonprotein bioactive agent on the reduction of cyclooxygenase-2 and tumor necrosis factor-alpha in human intervertebral disc cells in vitro[J]．J Neurosurg Spine，2008，9(5):411-418．

[4]Suzuki M，lnouc G，Gemba T，et al．Nuclear factor-kappa B decoy suppresses nerve injury and improves mechanical allodynia and thermal hyperalgesia in a rat lumbar disc herniation model[J]．Eur Spine J，2009，18(7):1 001-1 007．

[5]Geiss A，Larsson K，Rydevik B，et al．Autoimmune properties of nucleus pulposus:an experimental study in pigs[J]．Spine，2007，32(2):168-173．

[6]Geiss A，Larson K，Junevik K，et al．Autologous nucleus pulposus primcs T cell to develop into inlerleukin-4-producing ceils:an experimental study on the autoinmmune properties of nucleus pulposus[J]．J Orthop Res，2009，27(1):97-103．

[7]李 揚．保守療法治療腰椎間盤突出癥36例臨床觀察[J]．北京中醫(yī)，2000，19(2):33-34．

[8]王立新．綜合治療腰椎間盤突出癥556例[J]．中國骨傷，2000，13(5):291．

[9]雷成芝．綜合治療腰椎間盤突出癥321例[J]．中國藥業(yè)，2005，14(9):89．

[10]向 杰，陳 智，朱明雙．推拿手法治療腰椎間盤突出癥臨床研究進展[J]．山西中醫(yī)，2012，28(11):55-57．

[11]井夫杰，邵彥龍．推拿治療腰椎間盤突出癥臨床研究進展[J]．長春中醫(yī)藥大學學報，2012，28(6):1 121-1 123．

[12]鄧國忠，豐 芬，羅 建，等．羅氏推拿手法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效[J]．中國康復，2009，24(1):41．

[13]秦 杰，李振宇，張澤勝．”三法十式”手法治療腰椎間盤突出癥156例[J]．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18(10):41-42．

[14]Jegede KA，Ndu A，Grauer JN．Contemporary management of symptomatic lumbardischerniations[J]．OrthopClinNorthAm，2010，41(2):217-224．

[15]鄭懷亮．骶管注射治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J]．光明中醫(yī)，2012，27(7):1 377-1 378．

[16]洪 海，吳 尚，劉以東．骶管注射聯(lián)合中藥治療腰椎間盤突出癥臨床觀察[J]．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2012，10(24):59．

[17]徐利民，周賢剛．骶管注射配合牽引治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J]．頸腰痛雜志，2008，29(6):548-551．

[18]Watters WC，McGirt MJ．An evidence-based review of the literature on the consequences of conservative versus aggressive discectomy for the treatment of primary disc herniation with radiculopathy[J]．Spine J，2009，9(3):240-257．

[19]郭學鋒．硬膜外與腰-硬聯(lián)合阻滯治療腰椎間盤突出癥對比觀察 [J]．中國誤診學雜志，2012，12(15):3 877．

[20]劉西花，岳壽偉．快速牽引配合骶裂孔硬膜外阻滯治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察[J]．中華物理醫(yī)學與康復雜志，2011，33(3):202-205．

[21]鄧 放，孫明賢．三聯(lián)療法治療腰椎間盤突出癥40例[J]．中國藥業(yè)，2012，21(16):106．

[22]王安樹，楊學權．硬膜外腔注射曲安縮松治療腰椎間盤突出癥[J]．中國藥業(yè)，1999，8(4):59-60．