脊髓損傷中醫(yī)康復(fù)的研究進(jìn)展①

程先寬，孫嵐，王征美

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)為脊柱疾病和脊柱損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。由于神經(jīng)組織修復(fù)的困難性，可導(dǎo)致?lián)p傷平面以下感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙，是一種嚴(yán)重致殘性疾病。近年來，隨著工傷和交通事故的增多，脊髓損傷患者越來越多，發(fā)病率呈上升趨勢。據(jù)報(bào)道，美國每年約有1.1萬例新增SCI患者[1]。北京市2002年脊髓損傷年發(fā)病率為60/100萬[2]。

中醫(yī)古籍沒有記載“脊髓損傷”，也缺乏與脊髓損傷相關(guān)疾病的完整記載，只能從一些散在的描述中見到有關(guān)病因病機(jī)和癥狀。《靈樞·寒熱病》：“身有所傷，血出多……若有所墮墜，四肢懈惰不收，名為體惰?！笨赡苁敲枋鐾鈧陆匕c，而體惰可被認(rèn)為是對本病最早病名記載。由于中醫(yī)古籍對急性脊髓損傷缺乏系統(tǒng)認(rèn)識，對本病沒有特定的治法和方藥。

1 病機(jī)理論

《難經(jīng)·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}的解剖部位走行及生理功能與脊髓相似。王明新等根據(jù)病變損傷部位和督脈的生理功能，認(rèn)為本病的病機(jī)為督脈受損，導(dǎo)致督脈和其他經(jīng)絡(luò)、督脈和臟腑、督脈和氣血之間的功能紊亂，出現(xiàn)一系列癥狀[3]。手足三陽經(jīng)均與督脈交會，督脈為陽脈之海，諸陽之會，有統(tǒng)攝元陽、振奮督率全身陽經(jīng)的功能；而且督脈與任、沖、陽維脈皆有聯(lián)系，可調(diào)節(jié)全身氣血，在全身經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中處于中心地位。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所描述的脊髓作為中樞神經(jīng)的功能相似。督脈貫脊屬腎，督脈損傷則導(dǎo)致腎陽不足。腎開竅于二陰而司二便，腎陽不足氣化失司則致二便潴留或失禁。腎主生殖，腎陽不足則致性功能障礙。腎陽不足肢體失其溫煦則肢體發(fā)涼、痿廢不用?！吨嗅t(yī)康復(fù)學(xué)》根據(jù)脊髓損傷臨床表現(xiàn)，認(rèn)為其病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎虧虛，標(biāo)實(shí)系瘀血和痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，特別是阻滯于督脈。故而臨床證型為肝腎虧虛與痰瘀阻絡(luò)[4]?！吨袊鴤鹘y(tǒng)康復(fù)治療學(xué)》則認(rèn)為，脊髓損傷的主要病機(jī)是督脈損傷，腎陽不足；病位在督脈，累及腎、脾、肺、肝；病理性質(zhì)則以經(jīng)絡(luò)瘀阻、陽氣不足為主[5]。

綜上，脊髓損傷的中醫(yī)病機(jī)及辨證，多從督脈立論。但疾病的證候是不斷演變的，隨著脊髓損傷進(jìn)展，其病機(jī)動(dòng)態(tài)變化，要結(jié)合脊髓損傷并發(fā)癥等進(jìn)一步認(rèn)識。

2 中醫(yī)康復(fù)的主要措施

脊髓損傷患者經(jīng)早期治療，病情平穩(wěn)后，大部分面臨截癱、四肢癱等肢體功能障礙，高位癱瘓后還會出現(xiàn)呼吸功能障礙等表現(xiàn)?？祻?fù)能提高患者日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，預(yù)防脊髓損傷并發(fā)癥，如泌尿系感染、結(jié)石、骨質(zhì)疏松等發(fā)生。臨床實(shí)踐中，中醫(yī)藥療法也常用于脊髓損傷患者康復(fù)，具有一定療效。

2.1 中藥治療

早期脊髓損傷藥物治療主要為甲基強(qiáng)的松龍激素治療。雖然有研究證實(shí)甲基強(qiáng)的松龍可抑制脊髓損傷后細(xì)胞凋亡，并能取得一定的治療效果，但其用藥時(shí)間的限制，大劑量或長期使用后引起的諸如免疫抑制、繼發(fā)感染、皮質(zhì)激素性肌病等副作用也是顯而易見的[6]。中藥對脊髓損傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明有一定療效。如高益斌應(yīng)用防己黃芪湯治療脊髓損傷大鼠，結(jié)果顯示與甲基強(qiáng)的松龍療效相似，可明顯抑制脊髓橫斷損傷后繼發(fā)性炎癥過程；其機(jī)理可能通過抑制內(nèi)皮細(xì)胞釋放活性氧基，或抑制中性粒細(xì)胞和其他白細(xì)胞的繼發(fā)性分泌，以降低細(xì)胞毒性物質(zhì)的持續(xù)釋放，減緩進(jìn)行性壞死的進(jìn)程[7]。陳德喜采用復(fù)髓鎮(zhèn)痛合劑治療頸椎損傷模型狗，研究顯示該方劑具有顯著鎮(zhèn)痛、抗炎作用，能增加造模后聯(lián)合行為評分，改善下肢神經(jīng)功能，防止脊髓損傷的繼發(fā)性改變，促進(jìn)脊髓組織的恢復(fù)及神經(jīng)組織的再生，具有一定的抗脊髓損傷作用[8]。張國福等采用補(bǔ)陽還五湯治療脊髓損傷大鼠，神經(jīng)功能有所恢復(fù)，其治療作用機(jī)制是通過補(bǔ)氣活血、通經(jīng)活絡(luò)，擴(kuò)張局部血管，增加血流量，減少脊髓損傷后血栓的形成，從而減輕脊髓神經(jīng)組織的缺血、缺氧，改善脊髓損傷處微循環(huán)[9]。姬軍風(fēng)應(yīng)用醒髓湯治療脊髓損傷大鼠，表明能顯著提高受損脊髓組織中神經(jīng)生長因子的含量，從而對脊髓損傷的修復(fù)具有良好的效果[10]。

單體及單味中藥，如人參皂甙、三七、丹參、馬錢子、黃芪等也用于脊髓損傷實(shí)驗(yàn)研究。潘樹義等用MTT法觀察9種人參皂甙單體對脊神經(jīng)元生長的影響，實(shí)驗(yàn)表明人參皂甙可增強(qiáng)神經(jīng)元的活力，使神經(jīng)元代謝功能旺盛；細(xì)胞內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和游離核糖體生產(chǎn)更多蛋白；線粒體可以提供足夠的能量；通過軸漿運(yùn)輸，營養(yǎng)物質(zhì)被輸送到軸突遠(yuǎn)端，使軸突生長得到加強(qiáng)[11-12]。丹參能改善脊髓微循環(huán)，提高脊髓組織耐缺氧能力，抑制膠質(zhì)細(xì)胞浸潤，對輕度牽張性損傷有肯定的防治作用。三七皂甙能減輕脊髓損傷的病理形態(tài)變化，具有調(diào)節(jié)微循環(huán)和減輕繼發(fā)性病理損害的作用；抑制自由基的產(chǎn)生，減輕脂質(zhì)過氧化，并對白質(zhì)的存活創(chuàng)造了條件，使脊髓的傳導(dǎo)功能得以改善，促進(jìn)功能恢復(fù)[13]。馬錢子所含的士的寧對整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有興奮作用，首先興奮脊髓的反射機(jī)能，其次興奮延髓呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞，并提高大腦皮層感覺中樞的機(jī)能，特別對脊髓有高度的選擇性。

在脊髓損傷臨床實(shí)踐中，中藥單體、單藥應(yīng)用較少，一般多采用補(bǔ)氣活血類藥，選用古方及經(jīng)驗(yàn)方，多具補(bǔ)氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)腎通陽之功。大多系臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，缺乏規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究。因此，雖然目前治療脊髓損傷的中藥較多，但總的來說多限于臨床經(jīng)驗(yàn)，一家之言，大多不盡如人意，還需深入研究。而大多中藥研究還在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，尚未臨床應(yīng)用。短期應(yīng)用中藥大部分針對脊髓損傷并發(fā)癥等防治。

2.2 針灸

針灸是脊髓損傷的主要治療手段之一。時(shí)素華采用電針大椎、命門治療脊髓損傷大鼠，發(fā)現(xiàn)可下調(diào)caspase-3表達(dá)、上調(diào)calpastatin表達(dá)水平，與甲基強(qiáng)地松龍作用類似，并且能明顯促進(jìn)受損脊髓神經(jīng)的修復(fù)[14]。電針還可能通過降低脊髓損傷部位的Nogo-A的含量，促進(jìn)神經(jīng)元功能的恢復(fù)；對大鼠脊髓損傷后Slit-2 mRNA表達(dá)具有促進(jìn)作用，可能對軸突的正確導(dǎo)向性生長發(fā)揮重要作用，有助脊髓損傷的修復(fù)[15-16]。席莉采用電針大椎、命門、華佗夾脊穴等治療脊髓損傷大鼠，大鼠后肢功能都有不同程度提高；其機(jī)制可能包括電針治療抑制興奮性氨基酸的釋放和鈣離子的內(nèi)流、抗自由基、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、降低脊髓組織內(nèi)皮素含量，從而進(jìn)一步改善微循環(huán)和內(nèi)環(huán)境，減少局部組織血栓素的含量，清除導(dǎo)致繼發(fā)性損傷的內(nèi)源性治病因素[17]。韓清民等采用電針督脈觀察對大鼠脊髓損傷后水通道蛋白4(AQp4)表達(dá)和后肢功能恢復(fù)的影響[18]。針灸能明顯促進(jìn)受損傷的脊髓組織合成和分泌內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子[19]。

針灸治療脊髓損傷實(shí)驗(yàn)研究也從機(jī)制上為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。許健鵬等[20]和徐斌[21]應(yīng)用督脈電針治療脊髓損傷患者，取穴多首選督脈，其次選用華佗夾脊穴，還選用足陽明胃經(jīng)穴，患者的運(yùn)動(dòng)功能均有一定恢復(fù)。針灸治療外傷性截癱，臨床實(shí)踐證明有一定療效，其中以督脈經(jīng)及局部取穴配合電針治療應(yīng)用得比較廣泛，效果較顯著[22-23]。在脊髓損傷早期采用電針對督脈及局部穴位行電刺激，有助于脊神經(jīng)細(xì)胞軸突的延伸，防止肌肉萎縮[24]。針灸與康復(fù)治療結(jié)合有利于脊髓損傷患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，早期干預(yù)更有利于脊髓損傷神經(jīng)功能恢復(fù)，能夠明顯提高患者的生活質(zhì)量[25]。陳榮良等綜述針灸治療脊髓損傷尿潴留的研究進(jìn)展，采用關(guān)元、八髎、陰陵泉、三陰交、曲骨、中極、夾脊穴、秩邊等穴位都取得了不錯(cuò)的療效；可能是直接或間接刺激了排尿中樞和膀胱周圍組織，以及進(jìn)行了某種神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，但具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步的研究[26]。

雖然針灸可以促進(jìn)脊髓損傷康復(fù)期患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，但治療方法應(yīng)該重視個(gè)體性、靈活性，因人而異，因時(shí)而異，采用中醫(yī)辨證取穴，督脈、夾脊為主穴，穴位分組、交替取穴，排刺取穴，巨針治療，針對某些癥狀的治療，刺激肌肉興奮點(diǎn)，穴位注射療法等不同方法[27]。

2.3 其他治療

在脊髓損傷康復(fù)實(shí)踐中應(yīng)用了很多其他中醫(yī)療法，如推拿療法可降低肌張力、改善肢體功能，能促進(jìn)、加快肢體功能康復(fù)，對脊髓損傷的恢復(fù)、臥床并發(fā)癥的預(yù)防也有很好作用。我們在臨床中應(yīng)用中藥足療、蠟療等療法治療脊髓損傷肢體攣縮等不適，也取得了理想的效果。對脊髓損傷患者進(jìn)行水浴，利用氣泡浴或一些中藥的作用，可降低脊髓損傷患者肌張力偏高等不適。脊髓損傷患者多經(jīng)歷外傷等經(jīng)歷，常懷恐懼心理，從而影響康復(fù)療效。通過調(diào)攝情志、控制情緒的方法，可消除患者心理負(fù)擔(dān)，建立康復(fù)信心，從而更好地發(fā)揮主觀能動(dòng)性。

3 存在問題及對策

近年來，中醫(yī)藥的諸多康復(fù)措施愈來愈趨于與現(xiàn)代康復(fù)手段結(jié)合應(yīng)用，這也是我國脊髓損傷康復(fù)臨床的特色及優(yōu)勢。需要加強(qiáng)脊髓損傷中醫(yī)藥康復(fù)研究。

3.1 疾病理論

中醫(yī)有關(guān)脊髓損傷的論述大多零星地分散在歷代醫(yī)籍之中，沒有形成獨(dú)立、系統(tǒng)的理論體系；外傷性脊髓損傷病因明確，但目前對于其病機(jī)病位的辨證多建立在對疾病早期的認(rèn)識上；脊髓損傷患者恢復(fù)時(shí)間較長，臨床癥狀多樣。進(jìn)一步整理、挖掘傳統(tǒng)理論并加以提高非常必要。需要對相關(guān)的病因病機(jī)進(jìn)行系統(tǒng)的梳理，以科學(xué)的觀點(diǎn)和方法全面、系統(tǒng)地發(fā)掘、整理、研究、提高，完善脊髓損傷的中醫(yī)康復(fù)理論，使臨床實(shí)踐更具目的性和前瞻性。

3.2 治療方法

中醫(yī)學(xué)康復(fù)手段較多，如中藥、針灸、推拿、傳統(tǒng)體育、飲食、沐浴、情志療法等?？v觀近年的有關(guān)報(bào)道，這些方法在臨床實(shí)踐中顯得較為零散，缺乏有機(jī)的統(tǒng)一。很多報(bào)道為小樣本，或局限于個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，過于強(qiáng)調(diào)辨證施治的個(gè)體化原則，忽視了康復(fù)療程的規(guī)范化、系統(tǒng)化，導(dǎo)致中醫(yī)康復(fù)臨床治療隨意性較強(qiáng)，對目前中醫(yī)康復(fù)缺乏參考指導(dǎo)意義。因此，積極引入現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論與方法，使之與傳統(tǒng)方法有機(jī)融合，在繼續(xù)進(jìn)行脊髓損傷臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的同時(shí)，加強(qiáng)對中醫(yī)不同的康復(fù)措施的規(guī)范化、系統(tǒng)化的綜合研究；應(yīng)采用循證康復(fù)醫(yī)學(xué)方法探索中醫(yī)康復(fù)模式，得出可靠數(shù)據(jù)，并制定康復(fù)診療規(guī)范，形成脊髓損傷中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)性方案。

3.3 實(shí)踐方法

由于脊髓損傷中醫(yī)康復(fù)手段的選擇隨意性強(qiáng)，一些未經(jīng)論證的方法也可能用于臨床，破壞了康復(fù)治療的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，在一定程度上影響了綜合康復(fù)治療的效果。因此在今后的工作中，首先要以科學(xué)的觀點(diǎn)和方法，全面、系統(tǒng)地發(fā)掘、整理、研究前人經(jīng)驗(yàn)，完善中醫(yī)康復(fù)理論和方法；其次要結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)手段，對行之有效的康復(fù)療法進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)療效，闡明作用機(jī)制；還要針對面臨的新問題，提出新理論，創(chuàng)立新方法，并在實(shí)踐中進(jìn)一步完善和發(fā)展；要加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)療法機(jī)制的研究，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、藥理學(xué)等研究，探索中醫(yī)康復(fù)療法的科學(xué)依據(jù)。

中醫(yī)康復(fù)手段較多，具有一定的特色和優(yōu)勢。但與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相比較，中醫(yī)康復(fù)學(xué)缺乏系統(tǒng)的理論支持和規(guī)范有序的診療方案。如能結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，挖掘整理和完善規(guī)范中醫(yī)康復(fù)學(xué)中有關(guān)脊髓損傷的病因、病機(jī)、預(yù)防和治療理論，以現(xiàn)代科學(xué)方法進(jìn)行功能檢查和療效評估，探討傳統(tǒng)康復(fù)療法機(jī)制，并積極探索中西醫(yī)結(jié)合的最佳模式，必將大大提高脊髓損傷的臨床康復(fù)療效。

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