認(rèn)知行為療法臨床應(yīng)用研究進(jìn)展①

汪軍，崔曉，周翠俠，吳毅，孫克興

認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[1]。該療法的基礎(chǔ)理論認(rèn)為，人的思維對(duì)其情感和行為具有決定性作用；針對(duì)患者錯(cuò)誤、歪曲或紊亂的認(rèn)知問題，通過改變患者對(duì)己、對(duì)人、對(duì)事的看法與態(tài)度，可以改善他所呈現(xiàn)的心理問題。CBT治療的目的在于修正消極的自動(dòng)式思維和潛在意識(shí)或信念的紊亂，從而改變患者對(duì)特定相關(guān)問題的行為模式[2]。在心理治療研究領(lǐng)域，CBT應(yīng)用最為廣泛[3]。CBT不僅是心理療法中最普遍的研究形式，也是心理療法中應(yīng)用最為廣泛的治療方式，同時(shí)還是基于心理療法研究證據(jù)應(yīng)用最為廣泛的治療技術(shù)[4]。國外眾多臨床研究已經(jīng)證實(shí)，CBT對(duì)健康問題具有積極作用。CBT研究領(lǐng)域較為廣泛，涉及心理健康，包括抑郁、焦慮、精神分裂癥等；軀體健康，包括慢性疼痛、癌癥及帕金森病相關(guān)問題的研究等；兒童領(lǐng)域，包括孤獨(dú)癥、行為障礙等其他方面。

1 精神疾病

1.1 抑郁癥

1.1.1 原發(fā)性抑郁癥 抑郁癥是一種心境障礙，表現(xiàn)為患者對(duì)事物有不準(zhǔn)確、消極的偏見看法。CBT治療的目的在于減輕患者認(rèn)知修正過程的痛苦，重新調(diào)整對(duì)現(xiàn)實(shí)的想法，幫助抑郁癥患者重新構(gòu)建認(rèn)知結(jié)構(gòu)、評(píng)價(jià)自己、改變認(rèn)知、糾正不良的情緒或行為，增強(qiáng)自信心。國外眾多文獻(xiàn)證實(shí)，CBT治療抑郁癥非常有效[5-6]。

Costal等采用小組式CBT(G-CBT)治療抑郁癥，整個(gè)治療計(jì)劃被分為2個(gè)階段：第一階段主要對(duì)患者及家屬進(jìn)行抑郁癥癥狀及用藥情況心理宣教；第二階段主要是患者學(xué)習(xí)CBT技巧，包括具體行為和認(rèn)知技巧的介入。隨訪6個(gè)月觀察，G-CBT有效緩解抑郁癥癥狀，明顯提高患者的生活質(zhì)量[7]。Beutel等認(rèn)為，短程CBT治療慢性抑郁癥有很高的復(fù)發(fā)率，療效難以維持，而長期CBT對(duì)抑郁癥有較好的療效。他采用五階段治療法：第一階段收集信息、分析問題、建立目標(biāo)，心理宣教，解釋治療理由及干預(yù)步驟；第二階段采用主動(dòng)行為導(dǎo)向干預(yù)措施，增加愉快的活動(dòng)，平衡消極性和興奮性活動(dòng)；實(shí)際情況分析，構(gòu)筑每周中每天相應(yīng)策略；第三階段，認(rèn)知干預(yù)，自我思想控制、專注于自動(dòng)思想的轉(zhuǎn)換、干預(yù)固定的思維模式；第四階段，技巧學(xué)習(xí)，包括社會(huì)技巧、解決問題技巧、交流技巧、角色扮演、自我壓力管理等；第五階段，現(xiàn)有心境的保持，為應(yīng)激事件做好心理準(zhǔn)備，預(yù)防復(fù)發(fā)；把學(xué)到的技能應(yīng)用到日常生活中去。所有患者接受長達(dá)1年的CBT治療，基本治療60次，根據(jù)患者個(gè)體需要可增加到80次。隨訪3年，患者抑郁癥狀明顯改善，療效持久穩(wěn)定，有效控制了抑郁癥的復(fù)發(fā)[8]。Keller等認(rèn)為，慢性抑郁癥治療難度較大，無論是單一的藥物治療還是心理治療，療效都不確切。他將681例門診患者隨機(jī)分為3組，分別采用12周藥物治療、16～20次CBT，或兩種方法聯(lián)合，長期觀察顯示，單一藥物治療有效率55%，單一CBT有效率52%，兩種方案聯(lián)合治療有效率85%，所以建議對(duì)于慢性抑郁癥患者需采用聯(lián)合治療方案[9]。

1.1.2 繼發(fā)性抑郁癥

1.1.2.1 卒中后抑郁癥 Lincoln等采用小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將卒中后抑郁癥患者分為CBT治療組、空白對(duì)照、常規(guī)治療組；CBT治療方案主要包括：腦卒中及卒中后抑郁癥相關(guān)知識(shí)宣教；相關(guān)等級(jí)任務(wù)安排；日?；顒?dòng)計(jì)劃；識(shí)別和修正無助的想法和信念；根據(jù)患者的不同需求調(diào)整干預(yù)措施。共完成10次CBT治療，分別在治療后3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行抑郁癥狀、生活滿意度、日常生活活動(dòng)能力及殘疾情況測評(píng)，三組間無顯著性差異[10]。

1.1.2.2 腦外傷后抑郁 Khan-Bourne1等認(rèn)為腦損傷后的抑郁會(huì)影響患者的康復(fù)效果，CBT可打破腦損傷患者抑郁癥狀的惡性循環(huán)，幫助患者關(guān)注現(xiàn)在，而不是過去。他應(yīng)用CBT認(rèn)知重建和行為學(xué)習(xí)方案干預(yù)腦損傷后抑郁患者，長期臨床觀察療效肯定，患者肢體功能改善[11]。

1.1.2.3 帕金森病并發(fā)抑郁 Dobkin等針對(duì)帕金森病患者抑郁的特點(diǎn)，應(yīng)用改良的CBT為帕金森病并發(fā)抑郁患者提供每周1次CBT干預(yù)，共治療10周，CBT干預(yù)明顯降低帕金森患者抑郁癥狀；患者的焦慮、生活質(zhì)量及帕金森病癥狀都得到明顯的改善[12]。

1.2 精神分裂癥

CBT治療精神分裂癥可以追溯到1952年[13]。近幾年，CBT被廣泛應(yīng)用于治療情緒障礙及焦慮癥，特別是那些有嚴(yán)重精神分裂癥癥狀，并且拒絕接受藥物治療的患者。在美國、英國，CBT是精神分裂癥首選的基本治療方案[14-15]。

一些精神分裂癥陰性癥狀為主的患者，存在明顯社會(huì)功能障礙，擔(dān)憂并拒絕服用藥物。這部分患者更愿意接受CBT治療，通過CBT治療可以明顯改善患者與其家庭、朋友、同事的關(guān)系[16]。Milev等認(rèn)為，對(duì)于精神分裂癥患者，CBT不但可以明顯改善癥狀，也可以改善其社會(huì)功能障礙，同時(shí)提高其他治療、服務(wù)(藥物治療、職業(yè)支持等)的有效性；建議盡早使用CBT治療一些急性期的住院患者。他的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有陽性癥狀的精神分裂癥患者，在起初治療的12周，癥狀改善最快；隨訪9個(gè)月，陽性癥狀的復(fù)發(fā)率仍然很少[17]。Buchanan認(rèn)為，精神分裂癥患者在接受藥物治療的過程中，仍存在明顯社會(huì)功能障礙，如動(dòng)機(jī)、快感缺乏，情感表達(dá)遲鈍等，這類人群更需要接受CBT治療，以改善他們的社會(huì)參與性[18]。精神分裂癥引起的焦慮、抑郁、恐懼等同樣需要CBT及早干預(yù)[19]。Frueh等報(bào)道，由于創(chuàng)傷引起的精神分裂癥患者往往拒絕CBT治療[20]。Wykes等[15]、Pilling等[21-23]認(rèn)為，CBT基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，被廣泛用于精神病癥狀的治療，例如妄想、幻覺等，CBT治療不但可以改善陰性癥狀、陽性癥狀，也可以提高患者社會(huì)功能。但仍缺乏通過CBT治療及療效測評(píng)來預(yù)測精神疾病的預(yù)后及滿足患者個(gè)人的需求[24]。

Bechdolf等[25]對(duì)有罹患精神病高度危險(xiǎn)的人群分別采用抗精神病藥物干預(yù)、CBT治療及空白對(duì)照，CBT參照Bechdolf[26]制定的方案，采用前4個(gè)月每周1次，接下來6個(gè)月每周2次，最后2個(gè)月每周1次CBT治療，共觀察12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)CBT治療對(duì)于預(yù)防精神病高危人群與抗精神病藥物同樣有效，同時(shí)CBT對(duì)于高危人群及其家庭更容易接受。

然而Tai等[27]和Drury等[28]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者認(rèn)為自己沒有精神問題及妄想癥狀，或者其有極端消極情緒時(shí)，CBT治療無效。也有研究認(rèn)為，CBT治療對(duì)精神分裂癥治療無效，甚至有害[29-30]?？赡軆?yōu)先的考慮是抗精神類藥物[31]。

1.3 焦慮癥

Stanley等對(duì)廣泛性焦慮障礙患者采用CBT治療，并與常規(guī)治療方法進(jìn)行比較。CBT方案包括：焦慮癥相關(guān)知識(shí)、思維宣教；動(dòng)機(jī)性訪談；放松訓(xùn)練；認(rèn)知干預(yù)；發(fā)現(xiàn)問題及解決問題技巧訓(xùn)練；睡眠行為管理等。CBT治療周期為3個(gè)月，共接受10次治療；治療結(jié)束后分別在第4、7、10、13個(gè)月進(jìn)行電話溝通心理支持，并分別在治療后第6、12、15個(gè)月進(jìn)行隨訪，分別對(duì)擔(dān)憂、焦慮、抑郁癥狀程度及生活質(zhì)量進(jìn)行測評(píng)，并與常規(guī)治療進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CBT療效優(yōu)于常規(guī)治療方案[32]。Robinson等的研究證明，CBT對(duì)老年癡呆產(chǎn)生的焦慮癥有效，增加了患者與家庭交流能力，也提升了患者實(shí)踐或體驗(yàn)新技能的機(jī)會(huì)[33]。

1.4 強(qiáng)迫性神經(jīng)癥

Andersson采用基于網(wǎng)絡(luò)的CBT(Internet-based cognitive behavior therapy,ICBT)治療強(qiáng)迫癥，對(duì)強(qiáng)迫癥患者采用心理教育、認(rèn)知重建、暴露與反應(yīng)預(yù)防等技巧訓(xùn)練，共15周，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者的臨床癥狀減少，強(qiáng)迫癥患者的總體功能提高[34]。同時(shí)也建議需要隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證ICBT模式的有效性。

2 兒童疾病

2.1 孤獨(dú)癥

Pardini等認(rèn)為，大腦白質(zhì)異常是孤獨(dú)癥發(fā)病的病理生理學(xué)關(guān)鍵性因素，孤獨(dú)癥與大腦鉤束完整性密切相關(guān)。他采用長期、長時(shí)間、小組式CBT聯(lián)合擴(kuò)大交流策略治療孤獨(dú)癥兒童，平均每周進(jìn)行40 h干預(yù)，分為3個(gè)場所完成：康復(fù)中心每周2次，每次2 h，主要進(jìn)行訓(xùn)練并實(shí)踐與同伴相處的社會(huì)技巧，在治療過程中注重訓(xùn)練與同伴的交流和自我情感控制，盡可能應(yīng)用緩解焦慮的技巧；學(xué)校平均每周25 h，重點(diǎn)在于與同伴的小組活動(dòng)，讀寫能力，認(rèn)知、情感和社會(huì)能力的提高，發(fā)展交流技巧；在家中每天1～2 h，主要發(fā)展家庭作業(yè)、交流及自我控制能力，以及社區(qū)適應(yīng)及社區(qū)活動(dòng)參與。數(shù)字減影檢測表明，長期、長時(shí)間、小組式CBT聯(lián)合擴(kuò)大交流策略治療可以使孤獨(dú)癥兒童大腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而在孤獨(dú)癥兒童的長期康復(fù)中充當(dāng)非常重要的角色[35]。

2.2 兒童反復(fù)行為障礙

Flessner綜述了CBT治療兒童反復(fù)行為障礙：妥瑞氏綜合征、慢性抽動(dòng)癥、拔毛發(fā)癖等常見的行為障礙。對(duì)于反復(fù)行為障礙患者的CBT治療主要進(jìn)行行為逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練：意識(shí)訓(xùn)練、基于功能的干預(yù)措施、自我監(jiān)督、習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、厭惡感、集中練習(xí)、放松訓(xùn)練、社會(huì)支持、相關(guān)刺激的控制等技巧。他認(rèn)為，CBT治療這種疾病具有巨大的潛能和應(yīng)用前景[36]。Connor的臨床研究也證明CBT對(duì)改善反復(fù)行為障礙的有效性[37]。

3 軀體疾病

3.1 惡性腫瘤

Goedendorp等采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)觀察CBT、基礎(chǔ)護(hù)理不同干預(yù)措施對(duì)惡性腫瘤患者活動(dòng)后疲勞感的影響[38]。CBT治療包括認(rèn)知和信念的重構(gòu)、宣教和行為指令、情感支持、注重患者軀體活動(dòng)、疲勞的相關(guān)認(rèn)識(shí)、睡眠周期管理、癌癥治療效果、與他人聯(lián)系與焦慮、將來的打算與計(jì)劃[39]。CBT在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行10次，每次1 h，重點(diǎn)在于軀體活動(dòng)和社會(huì)心理支持，結(jié)果顯示，CBT可以有效降低惡性腫瘤患者疲勞感。然而，Campbell等在對(duì)大量CBT干預(yù)晚期癌癥的系統(tǒng)綜述中總結(jié)，CBT對(duì)于晚期癌癥患者在提高生活質(zhì)量、心理社會(huì)功能、情緒障礙等諸多方面，干預(yù)的有效性有限，確切的療效需要設(shè)計(jì)合理的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證[40]。但也強(qiáng)調(diào)，雖然CBT干預(yù)療效有限，但癌癥患者從診斷開始，整個(gè)生存期都需要CBT介入，從而為其他治療提供積極的心理支持。

3.2 腸易激綜合征

Lackner等[41-42]和Ford[43]采用CBT治療腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)，CBT治療方案包括：提供壓力與IBS相關(guān)性信息的認(rèn)知教育；學(xué)會(huì)自我檢測IBS發(fā)作的誘因及結(jié)果；學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)IBS壓力源的策略；學(xué)會(huì)放松技巧，降低腸道的生理性激發(fā)；提高應(yīng)對(duì)及戰(zhàn)勝IBS癥狀的意識(shí)；修正對(duì)IBS，對(duì)自身生理、情感反應(yīng)的錯(cuò)誤評(píng)價(jià)，并進(jìn)行認(rèn)知重建。每周1次，共10周。結(jié)果CBT治療4周時(shí)，患者不適癥狀有明顯改善，治療的即刻效應(yīng)及3個(gè)月隨訪，癥狀改善率90%～95%。Andersson應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)觀察1年，發(fā)現(xiàn)CBT可以明顯降低IBS的治療成本，原因在于CBT的介入改善了患者由于IBS對(duì)工作的影響，同時(shí)也具有改善癥狀的作用[44]，值得臨床推廣。

4 其他

4.1 戒煙

Kapson等采用8次小組CBT治療，發(fā)現(xiàn)CBT治療明顯提高戒煙者在戒煙過程中的補(bǔ)償應(yīng)對(duì)技巧[45]。CBT治療對(duì)于戒煙有效及可接受。

4.2 飲食障礙

Wilson等[46]和Lowe等[47]發(fā)現(xiàn)，CBT可有效改善飲食障礙，尤其對(duì)神經(jīng)性貪食和神經(jīng)性食欲缺乏有明顯的療效。

4.3 無法解釋的軀體癥狀

對(duì)于臨床上無法解釋的軀體不適癥狀，Escobar等采用CBT進(jìn)行干預(yù)，總共治療10次，通常在10～20周內(nèi)完成，6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，CBT在治療期間內(nèi)能有效緩解醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體不適癥狀，并為管理這些軀體不適癥狀提供了一種切實(shí)有效的選擇[48]。

4.4 創(chuàng)傷后應(yīng)激

Schnurr等觀察CBT對(duì)女性退伍軍人外傷后應(yīng)激障礙的療效[49]。CBT干預(yù)方案主要包括：創(chuàng)傷反應(yīng)的一般教育；呼吸訓(xùn)練；創(chuàng)傷記憶再現(xiàn)；家庭作業(yè)(聆聽治療過程中的敘述記錄，避免引起患者恐懼反應(yīng))；討論對(duì)CBT治療的認(rèn)識(shí)和想法。前兩次CBT治療主要進(jìn)行創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的教育，接下來治療幫助患者面對(duì)創(chuàng)傷事件的記憶，患者要學(xué)會(huì)認(rèn)識(shí)事件本身的情況與自我記憶的區(qū)別，并且要學(xué)會(huì)安全經(jīng)歷記憶的再現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，應(yīng)激障礙會(huì)減弱。CBT干預(yù)共10次，并隨訪6個(gè)月。結(jié)果證實(shí)，CBT可以改善女性退伍軍人和現(xiàn)役軍事人員創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，可以長期應(yīng)用于臨床治療中。Duangchun等觀察CBT治療恐怖襲擊后引起的創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙，結(jié)果表明CBT治療可以改善臨床癥狀，包括創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁、嚴(yán)重悲傷等；CBT在改善創(chuàng)傷后嚴(yán)重悲傷(憂傷、不幸)方面及在功能障礙恢復(fù)方面都優(yōu)于常規(guī)治療[50]。

4.5 慢性疲勞綜合征

眾多研究證明CBT治療慢性疲勞綜合征有效[51-52]。Scheeres等采用的CBT干預(yù)方案首先是向患者解釋長期存在疲勞的心理及行為因素；接著向患者規(guī)劃治療目標(biāo)，制定循序漸進(jìn)的日常活動(dòng)計(jì)劃，提高自我調(diào)節(jié)和控制疲勞感覺，并促進(jìn)行為改變；最后自我制定職能康復(fù)計(jì)劃并付諸實(shí)踐。治療周期為8個(gè)月，總共接受16次治療，結(jié)果顯示CBT在經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生學(xué)方面有利[53]，值得推廣應(yīng)用。

4.6 頑固性失眠

Morin等應(yīng)用CBT與藥物治療頑固性失眠，CBT組和CBT結(jié)合藥物治療組集中治療6周(急性期)，后維持治療6個(gè)月。在開始(急性期)的1個(gè)月內(nèi)，CBT組可同時(shí)間斷使用藥物或不使用。CBT治療方案主要通過認(rèn)知和行為治療幫助患者建立一個(gè)“睡眠窗”，并根據(jù)CBT治療情況每周進(jìn)行調(diào)整。開始時(shí)共接受6次CBT治療，每周1次；維持治療期間每月1次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBT及CBT結(jié)合藥物治療均可以改善入睡困難，延長睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量。長期隨訪觀察，CBT維持療效優(yōu)于治療療效(急性期)[54]。Ong等觀察到，頑固性失眠患者在接受4次CBT治療之前退出者，總的睡眠時(shí)間明顯減少；同時(shí)，提前結(jié)束相應(yīng)療程的CBT治療增加了短睡眠周期，提高了抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[55-56]。

4.7 自殺

Stanley等將CBT治療、預(yù)防自殺分為急性期及慢性期維持治療，急性期12周CBT治療每周進(jìn)行1次，包括一系列自殺事件的分析；建立和發(fā)展安全計(jì)劃；建立相應(yīng)的技巧；心理教育；家庭宣教干預(yù)；預(yù)防復(fù)發(fā)。結(jié)果證明了CBT治療、預(yù)防自殺的可行性和可接受性，特別是降低了青少年抑郁癥的自殺風(fēng)險(xiǎn)[57]。

4.8 帕金森病患者照料者的干預(yù)

由于大多數(shù)帕金森病患者長期生活在家中，由家庭成員照料；長期照料患者是照料者壓力的來源，眾多照料者經(jīng)歷睡眠障礙、抑郁、焦慮、孤獨(dú)及其他緊張性或壓力性心理癥狀，CBT是一個(gè)使用最廣泛的治療方法。Secker對(duì)帕金森病患者照料者給予12～14次CBT治療，3個(gè)月后照料者的精神癥狀改善，減少了照料者心理疾病的發(fā)生率[58]。

4.9 腦卒中患者配偶的干預(yù)

Bergstr?m等對(duì)腦卒中患者配偶采用小組式CBT干預(yù)，主要內(nèi)容包括腦卒中患者配偶情感傾訴和社會(huì)分享；減少社會(huì)孤獨(dú)感、提高情緒穩(wěn)定性；認(rèn)知重構(gòu)的心理教育，接受卒中后生活狀況的改變；提高主動(dòng)解決問題的能力，學(xué)會(huì)怎樣處理日常生活中的障礙，鼓勵(lì)積極健康的行為；意識(shí)到自己的重?fù)?dān)，又要學(xué)會(huì)放松技巧；必要時(shí)接受專業(yè)人員的支持。2個(gè)月進(jìn)行15次干預(yù)。6個(gè)月隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CBT干預(yù)短期內(nèi)可以明顯提高腦卒中患者配偶的生活質(zhì)量，長期干預(yù)在提高生活質(zhì)量的同時(shí)，也可改變腦卒中患者配偶的抑郁心境[59]。

5 結(jié)語

縱觀文獻(xiàn)報(bào)道，CBT臨床療效肯定。由于CBT有很好地可行性及較高的可接受性，被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域。其中以精神心理疾病居多，同時(shí)也涉及諸多軀體疾患，以及兒童行為障礙及患者照料者及家庭成員相關(guān)干預(yù)研究。

在對(duì)臨床研究文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，首先，CBT方案設(shè)計(jì)較為合理規(guī)范，眾多文獻(xiàn)都采用共10次CBT干預(yù)，平均每周1次，每次持續(xù)1 h，10次CBT干預(yù)在2個(gè)月內(nèi)完成，并有一定周期的療效隨訪。但是目前仍缺乏不同干預(yù)周期、不同干預(yù)頻率的療效比較研究。其次，在采用CBT的干預(yù)模式方面有進(jìn)展，如小組式或基于網(wǎng)絡(luò)的CBT，在提高療效的同時(shí)，也使得CBT易于操作，這可能是CBT臨床應(yīng)用發(fā)展的方向。最后，在CBT療效評(píng)定方面注重精神心理因素的測評(píng)，雖然有軀體功能障礙的關(guān)注，但涉及較少，應(yīng)該加強(qiáng)CBT與軀體功能障礙的相關(guān)性研究。

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