腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的研究進展①

周文萍，闞世鋒，陳文華

1 定義

肩關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeral subluxation)又稱肱盂關(guān)節(jié)半脫位，是指肱盂關(guān)節(jié)機械連續(xù)性改變，肩關(guān)節(jié)肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，導(dǎo)致肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)可以觸及的間隙。

2 流行病學(xué)

偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位好發(fā)于BronnstromⅠ～Ⅱ期肌張力遲緩階段，多數(shù)發(fā)生在病后1個月內(nèi)。國內(nèi)報道的發(fā)病率為60%～70%[1]，國外報道的發(fā)生率為7%～81%[2]。

發(fā)病率的高低可能與腦卒中后上肢癱瘓的程度有關(guān)。Najenson等報道，在腦卒中后肩關(guān)節(jié)無主動運動的患者中，81%發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位；Smith等報道為60%；Miglietta等統(tǒng)計為56%。在腦卒中后上肢能夠輕微主動運動的患者中，肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，Linn等報道為40%，Chaco、Wolf和Hurd等報道在腦卒中后1個月內(nèi)，上肢有主動運動的患者中只有15%和7%發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位[2]。

3 發(fā)病機制及相關(guān)因素

研究發(fā)現(xiàn)，偏癱所致肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生與性別、年齡、病程無關(guān)。

3.1 肌力下降

岡上肌可防止肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下滑；三角肌向上牽拉肱骨，可使肱骨頭抵喙突肩峰韌帶上。腦卒中患者軟癱期，這些維持肱盂關(guān)節(jié)正常位置的主要肌肉機能下降，難以維持肱盂關(guān)節(jié)正常位置，老年人尤為顯著。

3.2 重力影響

軟癱期受重力影響，患側(cè)上肢向下脫垂，使得韌帶松弛、破壞及長期牽拉所致的延長，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位。

3.3 肌肉功能失衡

肩胛骨周圍肌肉癱瘓、痙攣或拮抗肌之間張力失衡及豎脊肌的影響導(dǎo)致肩胛骨下旋。偏癱早期，肩胛帶失去前鋸肌和斜方肌上部的支持，而背闊肌、菱形肌和提肩胛肌的痙攣致使肩胛骨下旋內(nèi)收或回縮。由于患側(cè)肩胛骨的旋轉(zhuǎn)使得關(guān)節(jié)盂向下傾斜、脊柱向健側(cè)功能性側(cè)凸導(dǎo)致的軀干傾斜、上肢被動外展，或幾種因素聯(lián)合作用，均可造成肱骨相對外展。

3.4 護理不當(dāng)

偏癱側(cè)上肢早期護理時，包括姿勢治療、功能訓(xùn)練和搬動過程中被不恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

在上述因素中，以三角肌和岡上肌張力低下最為重要。除此之外，國外還有學(xué)者報道，腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位還可能與交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良、肩袖肌損傷、臂叢神經(jīng)及其他周圍神經(jīng)功能障礙等因素有關(guān)[3]。

4 評定方法及復(fù)位標(biāo)準

4.1 評定方法

對患者肩關(guān)節(jié)進行視觸診，并通過X線片確診；按《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[4]中肩關(guān)節(jié)半脫位的標(biāo)準進行評估，排除肩部外傷。具體方法為：患者取坐位，肩關(guān)節(jié)半脫位時肩峰下沉或可觸及凹陷，肩胛骨下角位置低，翼狀肩；肩關(guān)節(jié)正位片示病側(cè)肩峰與肱骨頭之間的間距(AHI)＞14 mm或病側(cè)上述間距比健側(cè)寬10 mm，將上肢下垂時患者可感到肩部不適或疼痛，若將上肢被動托起時，疼痛或不適減輕。符合以上條件可診斷為肩關(guān)節(jié)半脫位。

4.2 復(fù)位標(biāo)準

患者健、患兩側(cè)AHI值相等，同時相應(yīng)指檢肩峰與肱骨頭間隙小于1/2橫指，表示患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位。

5 康復(fù)治療

5.1 支持治療

5.1.1 良肢位擺放 偏癱患者的良肢位包括健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位時肢體的擺放。其主要目的是抑制偏癱肢體痙攣，預(yù)防異常運動模式，維持肩關(guān)節(jié)正常解剖位置，避免肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。黃金英等通過早期對患者進行良肢位的擺放與保持，發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者的肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生情況較對照組明顯減少[5]。

5.1.2 肩吊帶的使用 目前多數(shù)研究者認為，肩吊帶固定患肩能減輕患肢本身重量所造成的牽拉，對肩關(guān)節(jié)有較好的保護作用，一旦發(fā)現(xiàn)有肩關(guān)節(jié)半脫位，應(yīng)盡早使用肩吊帶。劉月芳等設(shè)計的偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位功能帶既能使患者坐位、站位及功能訓(xùn)練時患肢肱骨頭回納固定在關(guān)節(jié)盂內(nèi)，又能保持肩關(guān)節(jié)的良肢位[6]。

另一種觀點不主張使用肩吊帶，認為吊帶并不能減輕半脫位；而且用吊帶將上肢吊于胸前會加重或促進偏癱臂的屈肌痙攣模式。畢研貞等[7]、安巧等[8]在研究中使用充氣式肩吊帶，要求患者在坐位、站位或步行時佩戴，臥位休息或功能訓(xùn)練時卸下。后者的結(jié)果顯示對照組和實驗組復(fù)位率有顯著性差異，而前者的研究結(jié)果并無統(tǒng)計學(xué)差異。

有學(xué)者提出分期采用肩吊帶。馮洪等認為，上肢處于軟癱期或肩峰與肱骨頭間隙2橫指(及以上)的肩關(guān)節(jié)半脫位患者，為了安全起見可以適時使用肩吊帶；對于痙攣期或間隙2橫指以下的患者則不必要使用肩吊帶，只要實施正確的體位擺放并進行康復(fù)訓(xùn)練，就能改善患者肩的問題[9]。早期使用肩吊帶可能有預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生，但究竟療效如何還有待進行循證醫(yī)學(xué)方面的研究。

5.2 物理治療

5.2.1 低頻電刺激 低頻電刺激包括經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激(EMS)、功能性電刺激(FES)等，主要作用是激活癱瘓肌肉的神經(jīng)纖維，恢復(fù)神經(jīng)支配，有效地提高被刺激肌肉的張力。

綦向用經(jīng)皮肌肉內(nèi)電刺激的方法治療偏癱患者的肩關(guān)節(jié)半脫位，治療后患者的肩關(guān)節(jié)半脫位得到明顯的緩解，肩關(guān)節(jié)疼痛和外旋程度減輕，疼痛度緩解，患者的自理能力和關(guān)節(jié)活動范圍都明顯增加[10]。Ada等的Meta分析也證明，早期予以電刺激可使三角肌和岡上肌產(chǎn)生運動，提示早期進行電刺激可以預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的結(jié)論是可靠的；但肩關(guān)節(jié)半脫位已經(jīng)發(fā)生再予以電刺激治療，其作用不大[2]。

曾秋萍等對FES治療肩關(guān)節(jié)半脫位進行研究，結(jié)果顯示在偏癱后的早期應(yīng)用FES治療，肩關(guān)節(jié)半脫位較治療前有明顯改善，與對照組比較差異有顯著性意義[11]。然而FES用于肩關(guān)節(jié)半脫位的長期治療時，療效不顯著[12]。Handy等的Meta分析證明，F(xiàn)ES對偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位的治療有積極的意義[13]。

5.2.2 低頻調(diào)制中頻電刺激 低頻調(diào)制中頻電兼有低頻和中頻電的特點，通過本體反射機制促進中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)與重建，恢復(fù)偏癱肢體的運動功能。王憑等利用低頻調(diào)制中頻電流輔助治療肩關(guān)節(jié)半脫位，結(jié)果顯示實驗組和對照組兩組間復(fù)位率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[14]。白蓉等的研究顯示，雖然復(fù)位率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對患者運動功能的恢復(fù)起到積極的促進作用[15]。

5.3 運動療法

5.3.1 本體感覺促進技術(shù) 本體感覺促進技術(shù)是指通過刺激存在于肌梭、肌腱或關(guān)節(jié)內(nèi)的本體感受器達到促進肌肉收縮、促進關(guān)節(jié)穩(wěn)定的治療技術(shù)。主要包括神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)和肩關(guān)節(jié)擠壓等。

5.3.1.1 促進技術(shù) PNF治療肩關(guān)節(jié)半脫位的機制尚不十分明確，有研究表明可能與短期本體感覺刺激能使目標(biāo)肌肉皮質(zhì)代表區(qū)興奮性提高有關(guān)。治療時采用患側(cè)肩胛帶模式和患側(cè)上肢組合模式進行針對性訓(xùn)練[16]，包括肩胛帶前伸、肩胛帶后縮、肩胛帶前縮、肩胛帶后伸、上肢單側(cè)D2屈模式、上肢雙側(cè)D2伸屈模式。李華等[17]、楊丹丹等[18]采用PNF治療早期偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位，結(jié)果顯示治療組較對照組上肢功能和肩關(guān)節(jié)復(fù)位率有明顯提高。

5.3.1.2 肩關(guān)節(jié)擠壓 肩關(guān)節(jié)擠壓能刺激本體感覺，提高肌張力。廖云輝運用電針配合肩關(guān)節(jié)擠壓治療肩關(guān)節(jié)半脫位，治療組與對照組治療前后比較均有顯著性差異，配合電針療效更佳[19]。

5.3.2 Rood技術(shù) 劉傳道等在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加強肩部Rood技術(shù)和肌電生物反饋，治療組的復(fù)位率和肩部運動功能改善均好于對照組[20]。

5.3.3 肌力訓(xùn)練 腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位主要與偏癱患者的肌張力和肌力有關(guān)，普遍發(fā)生于卒中早期的弛緩階段。肌力訓(xùn)練對肩關(guān)節(jié)半脫位的患者來說尤為重要。楊年煜根據(jù)現(xiàn)存肌力水平不同選用不同的訓(xùn)練方法，治療后，患者上肢運動功能評定、日常生活能力評定以及X線檢查都有明顯改善[21]。

5.4 作業(yè)療法

由麗等在運動療法及中頻脈沖電刺激等的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者上臂和手有無功能給予不同的作業(yè)療法，以提高患手的靈活性和雙手的協(xié)調(diào)性，研究顯示，作業(yè)療法可提高偏癱患者上肢的功能和手的實用性[22]。在運動療法的基礎(chǔ)上教會患者穿衣、轉(zhuǎn)移等日?；顒又惺褂没紓?cè)上肢的正確方法，并配合推滾筒及磨砂板等作業(yè)治療會明顯減少肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生，對上肢的功能恢復(fù)具有重要意義[23]。

5.5 藥物治療

5.5.1 口服藥物 針對肩關(guān)節(jié)半脫位引起的疼痛可以口服解痙鎮(zhèn)痛藥，如卡馬西平、妙鈉等，也可以選用非甾體類抗炎藥。

5.5.2 關(guān)節(jié)注射 若患者肩部疼痛較劇烈，可行肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射技術(shù)于關(guān)節(jié)內(nèi)給藥。注射藥物主要采用曲安奈德注射液。

5.5.3 局部封閉治療 劉雅麗采用麻醉藥物和皮質(zhì)類固醇激素局部封閉治療取得一定療效[24]。

5.6 軟組織貼扎技術(shù)

患者取坐位，肩關(guān)節(jié)外展45°，患肢屈肘90°，約于肩胛下角水平，采用“I”形貼布來促進肌肉收縮，引導(dǎo)肩關(guān)節(jié)上提、外旋，增加感覺輸入[25]。目前這一領(lǐng)域國內(nèi)尚缺乏具體的臨床研究。

5.7 心理護理和健康教育

心理康復(fù)治療應(yīng)貫穿于整個康復(fù)過程中，著重幫助患者消除畏難和抑郁等消極心理，樹立信心。

應(yīng)盡早對腦卒中患者進行健康教育。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬進行簡單的活動，建立正確的康復(fù)觀念，避免并發(fā)癥及誤用的發(fā)生，促進功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。

據(jù)統(tǒng)計，約80%的卒中后患者存在不同程度的功能障礙，尤其是肢體的偏癱。腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位是常見的并發(fā)癥之一，普遍發(fā)生于偏癱早期的遲緩階段。對于肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生機制尚不十分明確，通過支持療法、物理療法、運動療法、作業(yè)療法、藥物治療、手法治療，結(jié)合健康教育以及心理護理等雖然使偏癱后患者的肩關(guān)節(jié)半脫位情況有所好轉(zhuǎn)，但目前治療肩關(guān)節(jié)半脫位仍缺乏明確有效的辦法。就肩關(guān)節(jié)半脫位而言，預(yù)防的意義遠大于治療。

[1]卓大宏.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：華夏出版社,1990：637-643.

[2]Ada L,Foongchomcheay A.Efficacy of electrical stimulation in preventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke：A meta-analysis[J].Aust J Physiother,2002,48：257-267.

[3]Paci M,Nannetti L,Taiti P,et al.Shoulder subluxation after stroke：relationships with pain and motor recovery[J].Physiother,Res,Int,2007,12(2)：95-104.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國康復(fù)醫(yī)療診療規(guī)范[M].北京：華夏出版社,1999：82-83.

[5]黃金英,彭小文,張薇平.良肢位對預(yù)防腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的影響[J].中外健康文摘,2011,8(7)：19-20.

[6]劉月芳,趙勇,王蓓蓓,等.偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位功能帶的設(shè)計與應(yīng)用[J].中華護理雜志,2007,42(6)：575-576.

[7]畢研貞,鄭志雄,李康增,等.充氣式肩吊帶對偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效[J].中國康復(fù)理論與實踐,2011,17(5)：452-453.

[8]安巧,李哲,蘇慈寧,等.肩吊帶結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(6)：575-577.

[9]馮洪,方玉美,李淑會.腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位患者使用肩吊帶的護理觀察[J].中國康復(fù)理論與實踐,2011,17(1)：98-99.

[10]綦向.經(jīng)皮肌肉內(nèi)電刺激對偏癱病人肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)方法介紹[J].中國臨床康復(fù),2002,6(7)：982-983.

[11]曾秋萍.功能性電刺激并磁療治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位及肩痛臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2010,12(15)：20-21.

[12]Koyuncu E,Nakipo?lu-Yüzer GF,Do?an A,et al.The effectiveness of functional electrical stimulation for the treatment of shoulder subluxation and shoulder pain in hemiplegic patients：A randomized controlled trial[J].Disabil Rehabil,2010,32(7)：560-566.

[13]Handy J,Salinas S,Blanchard SA,et al.Meta-analysis examining the effectiveness of electrical stimulation in improving functional use of the upper limb in stroke patients[J].Phys Occup Ther Geriatr,2004,21(4)：67-78.

[14]王憑,周潔信,付金霞.低頻調(diào)制中頻電流佐治腦卒中早期肩關(guān)節(jié)半脫位[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(17)：2663-2668.

[15]白蓉,李麗.低頻調(diào)制中頻聯(lián)合PNF技術(shù)治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(21)：4-6.

[16]Luke C,Dodd KJ,Brock K.Outcomes of the Bobarth concept on upper limb recovery following stroke[J].Clin Rehabil,2004,18：888-898.

[17]李華,王玉龍,龍建軍,等.神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù)對早期腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009,31(3)：173-176.

[18]楊丹丹,徐琳峰,陳麗娜,等.PNF技術(shù)治療早期偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效[J].中國康復(fù),2007,22(2)：104-105.

[19]廖云輝.電針配合肩關(guān)節(jié)擠壓治療肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床應(yīng)用[J].中外健康文摘,2011,8(34)：148.

[20]劉傳道,朱紅軍,王海波,等.Rood技術(shù)聯(lián)合肌電生物反饋對腦卒中早期肩關(guān)節(jié)半脫位的作用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(11)：1071-1073.

[21]楊年煜.肌力訓(xùn)練對卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(23)：66-68.

[22]由麗,邵偉波.作業(yè)療法對腦卒中患者上肢功能及并發(fā)癥的療效觀察[J].中國康復(fù)理論與實踐,2006,12(10)：897-898.

[23]劉璇.偏癱患者上肢功能康復(fù)療效與ADL相關(guān)性研究[J].中國康復(fù)理論與實踐,2004,10(9)：545.

[24]劉雅麗.偏癱后肩痛的原因及治療[J].國外醫(yī)學(xué)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊,1999,19(4)：149-152.

[25]陳文華.軟組織貼扎技術(shù)臨床應(yīng)用精要[M].上海：浦江教育出版社,2012：75-76.