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    汗法治療慢性腎衰竭中醫(yī)機制研究*

    2013-01-24 03:41:08陳英蘭畢禮明
    中國中醫(yī)急癥 2013年9期
    關鍵詞:汗法腠理皮毛

    陳英蘭 畢禮明

    (1.江蘇省無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 無錫 214001;2.南京中醫(yī)藥大學附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 無錫 214001)

    慢性腎臟病已經(jīng)成為重要的公共健康問題[1],最新的研究表明我國慢性腎臟病的患病率達10.8%,而其中部分發(fā)展至慢性腎衰竭,致殘和致死率極高,治療也相對棘手。在治療慢性腎衰竭方面中醫(yī)積累了很多經(jīng)驗,汗法治療也是中醫(yī)學重要的特色療法,有一定的優(yōu)勢。現(xiàn)代醫(yī)學認為[2]汗腺功能與殘余腎功能有較多相似處,本文主要從中醫(yī)角度探討中醫(yī)汗法治療慢性腎衰竭機制。

    1 中醫(yī)對慢性腎衰竭認識

    慢性腎衰竭根據(jù)其臨床癥狀體征、發(fā)病病因、病生理等方面認識,可屬于中醫(yī)學[3]的“水腫”、“癃閉”、“腎風”、“關格”、“腎勞”、“溺毒”、“腎衰”等范疇。慢性腎衰竭[4-5]早期多以邪實為主,反復發(fā)作、遷延不愈,后期耗傷正氣,形成虛勞或關格,并容易出現(xiàn)外邪侵襲、邪氣內(nèi)生、病理產(chǎn)物蓄積等,進一步損傷正氣,正虛邪實逐漸加重,最終導致陰陽離絕。該病病位廣泛、寒熱錯雜、病理產(chǎn)物蓄積,而正虛邪實是一對主要矛盾,正虛之中又有陰、陽、氣、血虛損,肺脾腎不足;邪實有外邪、水飲、濕濁、瘀血、風濕、痰濁、腸胃燥結(jié)、毒邪等;虛實之間的關系有因虛致實,而實邪久羈又更傷正氣,以至惡性循環(huán)。目前很多中醫(yī)研究表明瘀血、痰凝、濁毒、濕熱、水濕等均參與了疾病的全過程,同時應用活血和絡、化痰軟堅、泄?jié)峤舛?、清利濕熱、利水滲濕等方法治療是有效的,并且扶助正氣貫穿于疾病治療的始終??傮w來說,慢性腎衰竭發(fā)生后機體出現(xiàn)氣血水陰陽失調(diào)、肺脾腎功能不足、多種邪氣蓄積等;另一方面由于慢性腎衰竭水液代謝、電解質(zhì)酸堿平衡異常,而隨著腎功能的喪失,腎臟排泄和調(diào)節(jié)障礙逐漸明顯,通過中藥內(nèi)服發(fā)生作用受到限制,因此有必要尋找新的途徑進行治療。

    2 汗法的一般作用

    《中醫(yī)大辭典》 解釋汗法是一種通過開泄腠理、調(diào)和營衛(wèi)、發(fā)汗祛邪以解除表邪的治法。臨床上汗法主要應用于外感病初期起解表作用,《黃帝內(nèi)經(jīng)》 中首載汗法有祛邪氣作用,“其有邪者,漬形以為汗,其在皮者,汗而發(fā)之”。隨著經(jīng)驗的積累,汗法使用范圍逐漸擴大,《金匱要略》多個條文闡述了汗法治療風濕、水腫病[6]。張子和為攻邪派的代表人物[7-8],他認為汗法作用機理在于“開玄府而逐邪氣”,并且也有汗法可以開五臟六腑之腠理一說,汗法通利三焦,促進正氣流通,推蕩邪氣出于臟腑、經(jīng)絡、肌膚。因此發(fā)汗亦不僅以汗出祛表邪為目的,凡能驅(qū)邪氣出表、使氣血暢通、起榮衛(wèi)調(diào)和、促臟腑和諧等等皆是汗法的作用。當前在臨床中中醫(yī)汗法已經(jīng)廣泛應用于外感病、麻疹未透、癰腫瘡瘍初起、水腫、痹證初期等疾病,在治療慢性腎衰竭上也積累了一定的經(jīng)驗。

    3 汗法治療慢性腎衰竭中醫(yī)機制

    3.1 祛表里邪氣并燮理陰陽 慢性腎衰竭病機復雜,表里同病,寒熱毒錯雜,大虛大實相夾,痰飲瘀血膠結(jié),新病又兼宿疾,病邪深痼的病證,易發(fā)生嚴重陰陽不和,其最重要的臨床特點還是表里邪氣蓄積、陰陽不和。張子和[9]認為治病“先論攻其邪,邪去而元氣自復”,張子和擴大了汗法含義的范圍,認為“灸、熏、蒸、渫、洗、熨、烙、針刺、砭射、導引、按摩,凡解表者,皆汗法也”。程國彭認為“汗者,散也。辛以散之,開腠理,散邪氣也”。《經(jīng)方藥物藥理臨證指南》說“辛主行主散,主治病證與衛(wèi)、營、氣、血、津、液、郁、瘀的病理變化有關”。汗法可以去除體表邪氣以及體內(nèi)水濕、毒素,并且汗法可以通過祛邪氣而使得正氣恢復。王付等[10]認為汗法可治癰療疽、化氣行水、止悸化飲、散邪止逆、通利關節(jié)、透疹解毒等等,因此汗法不僅用于治療表證,還用于痹證、瘡癰、水腫、臌脹、癃閉、發(fā)熱等各科病癥的治療,而從臨床角度看慢性腎衰竭患者變證多,容易合并表證、痹癥、瘡癰、發(fā)熱等等,同樣提示汗法可祛表里之邪氣。另一方面汗法有交通內(nèi)外、平衡陰陽的作用,如張錫純謂“人身之有汗,如天地之有雨,天地陰陽和而后雨,人身亦陰陽和而后汗”,同時也認為“出汗之道,在調(diào)節(jié)其陰陽”,“發(fā)汗原無定法,當視其陰陽所虛之處,而調(diào)補之,或因其病機而利導之,皆能出汗,非發(fā)汗之藥始能出汗也”,并且邪氣祛則正氣安,正氣安則陰陽和。

    現(xiàn)代的研究表明汗法治療腎衰竭主要機制為減輕水負荷、促進體內(nèi)代謝毒素的排泄等。發(fā)汗[2]可促進汗腺分泌和血管舒張反應以利于祛除病邪,包括排泄毒素、中和毒素、抑制細菌與病毒,以及加強機體吞噬細胞的防御能力等;擴張周圍血管有利于散熱;改善全身和局部的循環(huán)功能,促進代謝產(chǎn)物的排泄和局部炎癥的吸收;通過發(fā)汗和全身循環(huán)的加強,增加腎小球過濾作用,排除體內(nèi)潴留的水分等。有多項研究[11-12]表明藥浴能明顯改善患者的腎功能、減少尿蛋白、改善血液流變性,且能升高血紅蛋白和血漿白蛋白,改善患者的水腫、皮膚瘙癢、乏力、納差等相關癥狀。從中醫(yī)角度看藥浴也屬于汗法的范疇。蘭祝飚等[13]應用陳以平教授的中藥藥浴方(桂枝、大黃、皂角刺、當歸、地膚子等)治療慢性腎衰竭,患者血磷下降、尿蛋白減少、尿量增多、血壓下降,水腫、皮膚瘙癢等癥狀明顯改善,有效率達89.9%。

    3.2 活血開腠理且調(diào)和營衛(wèi) 汗法多通過溫熱藥物、熱水浴、運動等來使機體出汗,可加速血液流速,產(chǎn)生活血作用。皮膚有腠理,五臟六腑皆有腠理,而腠理為真氣流通、邪氣相傳的通路。汗法[16]不僅可以開皮膚之腠理,亦可以開五臟六腑之腠理,可通利三焦、促進真氣流通、推蕩邪氣出臟腑至經(jīng)絡、肌膚。這也是汗法用于治療內(nèi)傷雜病的機制之一,即可開腠理而達到祛除邪氣調(diào)節(jié)臟腑功能的目的。個人認為邪氣的傳變有一定規(guī)律性,與中醫(yī)病位認識的層次觀點相關。從宏觀角度講,病邪之間的平衡又一定規(guī)律性,初病在表之邪入里有一定規(guī)律,《素問·繆刺論》說“夫邪之客于形也,比先舍于皮毛,留而不去舍于孫脈,留而不去舍于絡脈,留而不去舍于經(jīng)脈,內(nèi)連五藏,散于胃腸,陰陽俱感,五臟乃傷。必邪之從皮毛而入,極于五藏之次”?!端貑枴てげ空摗氛f“百病之始生也,必先于皮毛;邪中之則腠理開,開則入客于絡脈;留而不去,傳入于經(jīng),留而不去,傳入于腑”。即論述了邪氣由淺表層次進入深層次的運動變化規(guī)律,而六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證體系等也正是反映了病邪傳變的規(guī)律。另一方面在里邪氣多在表有所表現(xiàn),而汗法可以開臟腑之腠理使得邪氣達表而被祛除。從現(xiàn)代醫(yī)學來看慢性腎衰竭時多種致病因子在組織、血液、全身表達過度,而通過抑制致病因子表達、減少生成、促進其轉(zhuǎn)化和排泄等是重要治療策略。

    汗液正常產(chǎn)生與營衛(wèi)功能正常密切相關,《景岳全書》闡述了出汗法的機制,“汗發(fā)于陰而出于陽,此其根本則由陰中之營氣,而其啟閉則由陽中之衛(wèi)氣”。當營衛(wèi)不和時,腠理開闔失常,最易產(chǎn)生汗出異常的病癥,而通過發(fā)汗,調(diào)節(jié)腠理汗孔的開闔,可使營衛(wèi)的運行恢復正常。桂枝湯是一個經(jīng)典的調(diào)和營衛(wèi)方劑,同時也是汗法的經(jīng)典方劑。同樣慢性腎衰竭患者多為久病,存在氣血陰陽臟腑不足,邪氣內(nèi)蘊,出現(xiàn)營衛(wèi)不和、經(jīng)絡不通,汗法[15-16]可以產(chǎn)生活血通絡、調(diào)和營衛(wèi)作用。

    3.3 宣肺調(diào)脾氣合助腎主水 腎臟疾病臨床表現(xiàn)水腫、蛋白尿、血尿,為病在下,臨床可取治上之法?!端貑枴び駲C真臟論》云“五臟相通,移皆有次”,在上之他臟病變??衫奂霸谙轮I臟,此時當遵循《素問·五常政大論》云“病在下,取之上”之法。而辛甘淡發(fā)散為陽,肺為水之上源,發(fā)汗可宣肅肺氣并通調(diào)水道。當外邪入侵,衛(wèi)氣被遏,除了可見頭身疼痛、無汗等癥外,同時可直接影響到肺氣的宣發(fā)與肅降功能,出現(xiàn)咳嗽、氣喘、胸悶、水腫、少尿等癥,如《素問·咳論》云“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也”。汗法可宣肅肺氣、調(diào)氣行津緩解腎病癥狀和體征。另一方面慢性腎衰竭時邪毒內(nèi)侵,上犯于肺,肺失宣肅,水道不通;而汗法可宣肺氣而通調(diào)水道,產(chǎn)生治療作用,與提壺揭蓋法相似[17-18]。中醫(yī)認為脾喜燥而惡濕,腎衰時水濕邪氣容易困脾,脾宜升則健,汗法有升散、祛濕功效而達到調(diào)脾作用,進一步增強脾對水液的轉(zhuǎn)輸,現(xiàn)代也有研究表明熱水浴出汗后患者的食欲增強。而腎能藏精主水納氣,汗后肺氣得宣,肺金能生水,且肺主皮毛,皮毛生腎,因此汗法亦可助腎氣主水功能。

    3.4 其他 外治內(nèi)治理相同:外治法的藥浴治療也屬于汗法范疇,其機制和作用與內(nèi)治法的汗法相同。清·吳尚先《理瀹駢文》強調(diào)“外治之理即是內(nèi)治之理”。而內(nèi)傷病的中醫(yī)內(nèi)治有一定優(yōu)勢,通過調(diào)理臟腑、調(diào)理氣血、調(diào)理陰陽、扶正祛邪等來治療疾病。因此可以理解汗法有同樣的作用機制來治療慢性腎衰竭。

    汗法之中備八法:中醫(yī)八法的治療均非孤立存在,汗法治療并也不是單純的方法,而是多種方法的統(tǒng)一。正如《醫(yī)學心悟》指出“論病之原,以內(nèi)傷外感四字括之,論病之情,則以寒熱虛實表里陰陽八字統(tǒng)之。而論治病之方,則又以汗和下消吐清溫補八法盡之,蓋一法之中八法備焉,八法之中百法備焉。病變雖多,而法歸于一”。因此汗法可以聯(lián)合其他方法協(xié)同治療慢性腎衰竭。

    惡性循環(huán)汗可截[4,19]。慢性腎衰竭為進展性疾病,在進展中存在多種邪氣,這些邪氣可以相互影響,且邪氣盛可進一步損傷正氣,形成惡性循環(huán)。中醫(yī)上有祛邪正安一說,臨床應注重惡性循環(huán)中的靶點干預。在汗法治療中必然可以祛除某些邪氣如水濕、風濕、毒邪、瘀血、痰濕等,而部分阻斷慢性腎衰竭進展中的惡性循環(huán),達到延緩疾病進展目的。

    4 展 望

    汗液通過皮毛而出,皮毛為邪氣出路,中醫(yī)汗法可歸屬于中醫(yī)治皮毛范疇,《素問·陰陽應象大論》謂“善治者,治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟,治五臟者,半死半生也”。其中善治者治皮毛、肌膚有兩層含義,一方面是在病邪淺表時應早期干預,另一方面也說明治皮毛和肌膚是一種方法。本文初步探討了汗法治療慢性腎衰竭的中醫(yī)機制,而仍有較多臨床問題亟待解決,如而發(fā)汗本身就存在多種形式,如藥物發(fā)汗、藥浴、濕熱環(huán)境、運動等等,這些方式存在多樣性,有必要進行差別研究;另外汗法藥物的篩選、濕熱環(huán)境下溫度控制、汗液量和速度的控制等等都沒有經(jīng)驗和臨床資料,應加強臨床研究;慢性腎衰竭[20]病人預后一般較差,最終發(fā)展至終末期腎病、出現(xiàn)心腦血管意外或感染而死亡,汗法治療的有效性研究應該對患者的生活質(zhì)量、心血管事件發(fā)生、感染等終點進行評估;慢性腎衰患者病機復雜,非一方一藥短期能夠奏效。因此充分應用和發(fā)展汗法治療慢性腎衰竭應該有很大前景,而汗法作用機制認識和臨床規(guī)范開展仍要深入研究。

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