《金匱要略》“肝著”、“腎著”二病的證治淺析

王松耀

（河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院，河南 漯河 462002）

“肝著”、“腎著”二病均出《金匱·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》，仲師對其證治都作了精辟的論述。根據(jù)家父王箴三主任中醫(yī)師多年的臨床與教學(xué)，結(jié)合臨床辨證施治。本方試就仲景組方的辨證思想略述管見，以益于經(jīng)方的臨床應(yīng)用。

1 肝 著

1.1 證治淺析 原文：肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。旋復(fù)花湯方：旋復(fù)花三兩，蔥十四莖，新絳少許，右三味，以水三升，煮取一升，頓服之。旋覆花湯中新絳，有醫(yī)家認為是緋，將已染成大赤色絲織品的大紅帽幃作新絳使用（有謂以蘇木、紅花汁或茜草染成者）。而陶弘景則稱絳茜草，新絳則為新之茜草，以上新絳用法可作參考。尤在涇指出“肝臟氣血瘀滯著而不行，故名肝著”。因此，“肝著”既是病名，也提示出其病名和癥狀。由于肝性喜調(diào)達主疏泄，肝脈布脅絡(luò)胸，因肝經(jīng)受邪疏泄無權(quán)，其經(jīng)脈瘀滯著而不行，初起必見胸脅痞滿不舒，甚則脹痛、刺痛，嚴重者“其人常欲蹈其胸上”；能使氣機舒暢、氣暢血行，郁滯可消緩，則痞滿諸證也覺減輕，所以仲師“其人常欲蹈其胸上”一句，非常逼真地描繪了經(jīng)脈氣血郁滯所致的癥狀。蓋氣血得熱則行，遇寒則滯，本病初起尚屬輕淺，在氣分之時，飲熱可使氣機通行，故仲師又用先未苦時，但欲飲熱以描述之，及其既成，則經(jīng)脈凝滯，縱然飲熱己無濟于事，當以旋復(fù)花湯主之。方中：旋覆花重用為主，下氣散結(jié)，善通肝經(jīng)而行滯；蔥量輕為輔，功通陽氣而散結(jié)；新絳少許，協(xié)調(diào)諸藥，可活血化瘀通絡(luò)力更強。以上三味合用，共奏行氣活血通陽化瘀散結(jié)之功，肝著之病，焉有不愈之理。旋覆花湯為治絡(luò)瘀肝著要方。王清任用血府逐瘀湯治愈“胸任重物”、陶葆蓀用通竅活血湯治愈“常欲人足蹈其胸”的驗案，葉天士治脅痛擅長用辛溫通絡(luò)，溫柔通補，辛泄通瘀諸法取效，都是在本方用法基礎(chǔ)上的進一步發(fā)展［1］。

1.2 醫(yī)案舉例 李某，女性，62歲，退休，胃及右上腹竄痛6年。西醫(yī)診斷為慢性膽囊炎［2］，身瘦體弱，善太氣，飲食減少求治。初診：其胸上悶跳，兩胸脅作竄痛，以手捶其胸，則稍舒，遇氣加重，善太氣，喜按，有時喜熱飲。肝著之候也。旋覆花20 g（布包），新絳（茜草）15 g，蔥6（蔥白）根。初次煎服，早晚分2次服之。二診：服上方胸上悶跳，兩胸脅作竄痛，手捶其胸之證減輕，仍有時喜熱飲，大便曾暢解數(shù)次腎區(qū)部微冷濕，照前方加味治之。旋覆花15 g（布包），新絳（茜草）15 g，蔥6（蔥白）根，干姜12 g，炒枳實10 g，龍膽草13 g，青皮10 g。3 劑水煎服，早晚分2次服之。以后據(jù)病情始終以旋覆花湯為主，或配合枳術(shù)丸、栝蔞薤白湯等，計十二診，肝著痊愈。

2 腎 著

2.1 證治淺析 原文：腎著之病，其人身體重，腰中冷，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣（一作表）里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。甘姜苓術(shù)湯方：甘草、白術(shù)各二兩，干姜、茯苓各四兩，右四味，以水五升，煮取三升，分溫三服腰中即溫。《金匱要略心典》指出“腎受冷濕著而不去，則為腎著者”。因腰為腎之外府，腰部感受寒濕，寒濕痹著于腰部，留著而不去所導(dǎo)致的病證，故稱之謂腎著。據(jù)原文已提示出腎著的成因和證治。如“其人身體重，腰中冷”，指出了其癥狀，由于腰部感受寒濕，陽氣痹著而不行?！叭缱校稳缢疇?，腹重如帶五千錢”等，此形容腰部既冷且重?！胺床豢?，小便自利，飲食如故”乃為辨證說明內(nèi)臟無其他病變。“病屬下焦”是說寒濕畄著軀體下部，腎之外府腰部。在治法上，因病不在腎之本臟，所以仲師不投溫腎之品，而只使其在經(jīng)之寒去濕除，則腎著可愈。方中：重用干姜配甘草（應(yīng)當炙甘草）溫中散寒，重用茯苓伍白術(shù)健脾除濕，故本方又名腎著湯。故后世醫(yī)家用甘姜苓術(shù)湯治療嘔吐腹瀉，妊娠下肢浮腫，或老年人小便失禁，男女遺尿，婦女年久腰冷帶下等病證，屬于脾陽不足而有寒濕者，為本方臨床的發(fā)展應(yīng)用。

2.2 醫(yī)案舉例 李某，女性，50歲，許昌縣農(nóng)場工人，2010年9月26日初診。該患于2009年因夏季雨淋后，出現(xiàn)腰腿冷痛，白帶多，經(jīng)治癥狀減輕。近因每遇天氣多雨潮濕，而身體沉重，腰部冷痛，如坐水中，“腹重如帶五千錢”，口不渴，二便正常，脈沉，舌質(zhì)淡紅苔白滑。此腎著證也。即：類似西醫(yī)診為斷腰肌纖維炎［1］。寒濕痹著腰部，陽氣不行。治宜溫中散寒，健脾除濕為治，擬用腎著湯。白術(shù)30 g，茯苓30 g，甘草10 g，干姜30 g，清水3 碗煎至1 碗溫服，連服3 劑。此證經(jīng)6 診后，服藥19 劑。后方中，尚加有杜仲、狗脊、桂枝等，病情轉(zhuǎn)好。

總之，肝著病為肝經(jīng)氣郁血滯、陽氣痹結(jié)所致，故用旋覆花湯行氣活血、通陽散結(jié)，后世通絡(luò)逐瘀的許多治法即源出本方；腎著病為陽氣不行，寒濕留著腎之外府所致，故用甘姜苓術(shù)湯溫中散寒、健脾除濕。

綜上所述，可見《金匱要略》中肝著病、腎著病，張仲景辨證準確，立法嚴謹，以常達變。而充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念，辨證施治的基本點，從而有效地指導(dǎo)著一切雜病的臨床實踐。故被譽為醫(yī)方之祖，治療雜病的典籍。千年前的《金匱要略》，仍對我們有這么大的指導(dǎo)作用，說明我們還應(yīng)不斷加強對中醫(yī)經(jīng)典的刻苦學(xué)習(xí)。特別應(yīng)結(jié)合臨床實踐不斷地學(xué)習(xí)、不停地思考，便能不斷地提高。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.2 版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：257-258，496.