臀上皮神經(jīng)損傷的診療體會

廖榮良，何 冰

(深圳平樂骨傷科醫(yī)院，廣東深圳518010)

臀上皮神經(jīng)損傷是引起腰腿痛的常見病因之一。臨床很多急、慢性腰腿痛患者由于或伴有臀上皮神經(jīng)損傷而使疼痛加重，嚴重影響正常的工作和生活。筆者于2011年5月至2012年2月運用平樂推按、理筋手法及針刺配合功能鍛煉治療本癥獲得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

86例患者均來源于我院，其中男52例，女34例;年齡最小20歲，最大67歲;病程最短2天，最長3年半，平均2個月。

1.2 癥狀體征

患者均有腰臀部疼痛不適，局部肌肉僵硬，46例患者伴有下肢牽扯樣痛，但多不過膝。其中急性患者59例，多有腰部扭傷史，且疼痛較劇烈，多在體位改變或咳嗽時加重，并向腘窩或小腿放散;行走及起坐困難，腰部活動明顯受限。慢性患者27例，疼痛稍微緩和，但常感覺腰部酸脹無力，久坐后站立或久臥后翻身時引起腰臀部疼痛，常需雙手扶撐腰部緩慢活動或行走幾步后，腰部才能逐漸挺直。查體:①局部腰肌緊張或如板樣，腰部無明顯固定壓痛點;②髂前上棘與髂后上棘連線中點處可觸及痛性條索狀物，按壓使脹、酸痛難忍，且疼痛感可向腘窩放射;③腰部屈曲活動受限，直腿抬高試驗多為陽性，加強試驗陰性。

1.3 影像學檢查

X線腰椎生理曲度改變，而CT、MRI無明顯神經(jīng)受壓征象。

2 治療方法

2.1 平樂推按、理筋法

①患者坐位，術(shù)者用拇指沿臀上皮神經(jīng)體表投影，自上而下順向按壓數(shù)遍，有疼痛感向下肢放射為佳，但以患者能忍受為度，急性期忌分筋彈撥以免加劇疼痛;②患者俯臥位，雙手分開推按骶棘肌及旋揉兩側(cè)腰三橫突;③點壓及旋揉患側(cè)臀中肌、梨狀肌;④患者側(cè)臥位，松解患側(cè)髂筋束及牽抖患肢。

2.2 針刺方法

患者俯臥位，雙上肢平放于身體兩側(cè)，全身放松，針刺L3～L5的夾脊穴、腎俞、大腸俞、腰眼、次髎、秩邊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、昆侖及阿是穴。局部常規(guī)消毒后，選30號1.5寸毫針針刺，施以電針，選用連續(xù)波，刺激強度以病人能耐受為度。

2.3 功能鍛煉

急性期可給予適應(yīng)性牽拉活動，一般以臥床休息為主;中后期可行“飛燕式”鍛煉?；颊呷「┡P位，雙下肢稍微分開，雙手分開置于身側(cè)并同時伸直及抬頭，雙手后舉，腹部為支撐點，形似“飛燕”，堅持10～30 s。鍛煉時由少到多，逐漸增加次數(shù)。

以上方法中，手法每次15～20 min，針刺每次30 min，每日1次，10次為一療程。休息2～4天后繼續(xù)下一療程。囑患者應(yīng)盡量避免久坐、彎腰活動、受寒等。

3 療效觀察

3.1 療效標準

依據(jù)國家中醫(yī)管理局編寫的《中醫(yī)病證診斷療效標準》評定，治愈:經(jīng)過治療后腰臀痛消失，功能恢復(fù)，無反復(fù)發(fā)作;好轉(zhuǎn):腰臀痛減輕，勞累或彎腰時腰臀部仍牽拉痛;未愈:腰臀部疼痛無明顯緩解。

3.2 治療效果

86例患者，經(jīng)上述方法治療，療程最短4天，最長20天，臨床治愈 62例，占 72.1%;好轉(zhuǎn) 21例，占24.4%;未愈3例，占3.5%;總有效率為96.5%。

4 體會

目前國內(nèi)學者認為臀上皮神經(jīng)損傷是指因腰臀部肌筋膜急性扭傷，導(dǎo)致該組神經(jīng)經(jīng)過髂嵴處骨纖維管被撕裂、管腔變形或骨纖維管腔隙內(nèi)脂肪疝等卡壓館內(nèi)神經(jīng)、血管引起的急性腰腿痛癥[1]。臀上皮神經(jīng)發(fā)自胸12至腰3神經(jīng)的外側(cè)支，穿過背部伸肌及腰背筋膜進入淺層，最后越過髂棘至臀部，分為外、中、內(nèi)三支，以中支最長且最易損傷，常在彎腰或端坐時腰背部肌肉緊張，局部張力增加，從而加重了對臀上皮神經(jīng)的牽拉、刺激，持久的擠壓和牽拉必然會加重對神經(jīng)的刺激量，尤其是不協(xié)調(diào)的軀干彎腰旋轉(zhuǎn)動作，最易造成該神經(jīng)干因扭轉(zhuǎn)而損傷，而急性胸、腰段椎體屈曲性損傷的患者多伴有臀上皮神經(jīng)的急性牽拉損傷，進而出現(xiàn)腰臀部疼痛及下肢牽扯痛等癥狀。慢性患者，常在勞累或感受風寒后，久坐或久臥起身時因輕微的不協(xié)調(diào)動作導(dǎo)致出現(xiàn)或加重腰腿痛癥狀。腰部的損傷可通過神經(jīng)反射影響到臀部及下肢，而臀部的損傷亦可影響到腰部，二者可互為因果[2]。在臨床診療中臀上皮神經(jīng)損傷引起的腰腿痛必須與腰椎間盤突出引起的鑒別清楚。腰椎間盤突出癥的腰腿痛是沿下肢外側(cè)至足跟部放射性痛(根性痛)，痛多超過膝。兩癥有相同點也有不同點[3]。

平樂推按、理筋法是皮與肌之深部按摩，是掌之按摩與指之滑按，其治療作用為:第一、促進血液循環(huán)，是被動使膚與肌、肌與骨之間的運動，有加壓泵的作用，強迫血液循環(huán);第二、緩解肌筋痙攣，是展筋止攣的深部按摩，能疏通其滯，使筋痙肌攣得到舒展而趨緩解;第三、解除腰椎小關(guān)節(jié)嵌頓，推動筋僵骨節(jié)的活動，使筋骨之間清利，關(guān)節(jié)嵌頓錯亂得其按位，順序復(fù)正;第四、軟化粘連瘢痕，使粘連復(fù)開，疏通氣運血行，瘢痕軟化，恢復(fù)其彈性功能;第五、臀部理筋法可使局部硬結(jié)及痛性條索狀物軟化，進而接觸其對神經(jīng)的刺激或壓迫。

臀上皮神經(jīng)損傷屬于中醫(yī)“痹證”范疇，針刺時根據(jù)“腧穴所在，主治所能及”，“腧穴所過，主治所及”的規(guī)律取穴。取穴以局部阿是穴、足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)為主。脊柱兩旁的夾脊穴能通過調(diào)節(jié)植物神經(jīng)作用，調(diào)節(jié)血管功能，改善血液循環(huán)，從而起到活血化瘀、消炎止痛之效。阿是穴可疏通局部經(jīng)脈、絡(luò)脈及經(jīng)筋之氣血，通經(jīng)止痛。大腸俞、腎俞、腰眼可疏通腰部經(jīng)絡(luò)、氣血;次髎、秩邊、環(huán)跳、陽陵泉、昆侖穴可達到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，以疏導(dǎo)足太陽、少陽二經(jīng)閉阻不通之氣血，達到“通則不痛”的治療目的。而委中穴為腰背部足太陽經(jīng)兩分支在腘窩的匯合點，又為“血郄”，取之可疏通腰背部足太陽經(jīng)氣血，為治療腰腿部疼痛的要穴。諸穴配合應(yīng)用具有活血化瘀、疏經(jīng)活絡(luò)、溫經(jīng)散寒、解痙、通經(jīng)止痛的作用。

腰部功能鍛煉，能加強和鞏固治療效果。中后期行“飛燕式”鍛煉能增加腰背部肌力和改善腰腿功能，恢復(fù)和維持正常腰部活動功能，增加腰椎的穩(wěn)定性，預(yù)防其復(fù)發(fā)。

臨床上采用針灸結(jié)合推按、理筋手法配合功能鍛煉的方法治療臀上皮神經(jīng)損傷，通過對86例臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其具有見效快、療效好且無不良反應(yīng)等特點，可以互相補充，提高臨床療效。

[1]陳躍，吳炳煌.腰神經(jīng)后支的解剖與腰神經(jīng)后支綜合癥[J].解剖學雜志，1998，21(s1):58

[2]韋貴康.實用骨關(guān)節(jié)與軟組織傷病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:235

[3]譚家祥.腰腿痛癥與腰突癥的相關(guān)性(共性)特性的再認識— 對臀上皮神經(jīng)損傷綜合征誤診為腰突癥誤治手術(shù)的原因分析[J].世界手法醫(yī)學雜志，2009(5):28－35