帕金森病的沖動(dòng)控制障礙

劉黔芳彭國光

帕金森病（Parkinson`s disease，PD）是一種中老年人常見的運(yùn)動(dòng)障礙疾病，以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元缺失和路易小體形成為病理特征。臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常。PD以多巴胺能藥物治療為主，而且最有效。PD除典型運(yùn)動(dòng)癥狀外，還伴有一些非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括沖動(dòng)控制障礙（impulse control disorders，ICDs），ICDs是一個(gè)多維概念，是一組反復(fù)、過度的精神行為障礙。既包括對(duì)問題缺乏了解之前的貿(mào)然行動(dòng)，缺乏思考的冒失反應(yīng)，還包括難以抑制的對(duì)無關(guān)刺激或不當(dāng)刺激的魯莽行為。表現(xiàn)為無法控制的沖動(dòng)和欲望，進(jìn)而做出一系列對(duì)自己和他人有害的異常行為，包括病理性賭博（pathological gambling，PG）、強(qiáng)迫性購物、性欲亢進(jìn)、強(qiáng)迫性進(jìn)食、病理性縱火、拔毛癥、偷竊癖、網(wǎng)絡(luò)成癮等。本文將對(duì)ICDs的流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面做一簡(jiǎn)要綜述。

1 帕金森病ICDs的流行病學(xué)特征

ICDs以難以自我控制的異常行為表現(xiàn)為主，多見于帕金森病患者，尤其是早期發(fā)病者。以PG、強(qiáng)迫性購物、強(qiáng)迫性進(jìn)食及性欲過強(qiáng)為主要癥狀，多伴有抑郁表現(xiàn)[1]。在長(zhǎng)期PD治療過程中發(fā)現(xiàn)，ICDs發(fā)病率為5.9%～13.7%。Weintraub等[2]在一份3090例的DOMINION研究報(bào)告中指出，PG 發(fā)生率為 5.0%、性欲亢進(jìn) 3.5%、強(qiáng)迫性購物5.7%、強(qiáng)迫性進(jìn)食4.3%，同時(shí)出現(xiàn)兩種或以上癥狀者為3.9%。經(jīng)多巴胺能藥物治療后的患者ICDs發(fā)病率為未接觸此類藥物ICDs發(fā)病率的25倍[3]。PD患者中PG、性欲亢進(jìn)在男性患者中表現(xiàn)明顯，強(qiáng)迫性購物和強(qiáng)迫性進(jìn)食在女性患者中占的比例較大。

2 帕金森病ICDs的病因和危險(xiǎn)因素

目前，關(guān)于帕金森病ICDs的發(fā)病原因尚不明確。Weintraub等[4]發(fā)現(xiàn)，ICDs的發(fā)病與PD本身無關(guān)，而與PD的治療，尤其是藥物的類型有關(guān)。多項(xiàng)研究報(bào)告[2,4,8,19]發(fā)現(xiàn)ICDs的發(fā)病與多巴胺替代治療（dopamine replacement treatment，DRT），即左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑（dopamine agonists，DAs）的使用有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，僅用左旋多巴治療群體中的ICDs發(fā)病率為0.7%，而用DAs群體中ICDs的發(fā)病率可升至14%。DAs的使用可能使ICDs的發(fā)病率提高2～3.5倍[2]，可見 DAs與ICDs的關(guān)系更為密切。具體而言，就藥物類型單用左旋多巴治療時(shí)與ICDs的發(fā)病率無明顯相關(guān)，但當(dāng)左旋多巴和DAs聯(lián)合用藥時(shí)，與ICDs的發(fā)病率關(guān)系要比單用DAs時(shí)稍強(qiáng)。而至于藥物劑量，ICDs的發(fā)病與左旋多巴大劑量運(yùn)用有關(guān)。但普遍認(rèn)為與DAs的劑量無明顯相關(guān)性；然而也有研究發(fā)現(xiàn)大劑量培高利特與ICDs發(fā)病有關(guān)，但該結(jié)論尚未在大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中得到證實(shí)。Joutsa等[1]近年來在一項(xiàng)隨訪290例PD患者15個(gè)月的研究中發(fā)現(xiàn)，大劑量DAs與ICDs的預(yù)后有關(guān)，DAs每日總等效劑量在左旋多巴劑量160mg以上時(shí)，ICDs的預(yù)后較差。

多年來研究發(fā)現(xiàn)[6,8,19]，PD患者中男性、青年、長(zhǎng)期使用DAs、早期發(fā)病（PD）、個(gè)人或家族有藥物濫用史、個(gè)人或家族既往有ICD史、嗜酒、沖動(dòng)個(gè)性及雙向障礙均可是ICDs發(fā)生的高危因素。

3 帕金森病ICDs發(fā)病機(jī)制

目前針對(duì)帕金森病患者ICDs的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與多巴胺能神經(jīng)元缺失、多巴胺能藥物的使用、紋狀體額束變性[10]、獎(jiǎng)賞機(jī)制活性降低[11]等有關(guān)。一項(xiàng)最新研究報(bào)告顯示，通過PET-CT標(biāo)記可見外紋狀體多巴胺能神經(jīng)元變性可能是PD患者中ICDs發(fā)病的主要原因[16]，為ICDs發(fā)病機(jī)制研究提供了重要線索。

4 帕金森病ICDs的臨床表現(xiàn)

沖動(dòng)控制障礙是一組在強(qiáng)烈欲望驅(qū)使下，難以自我控制而出現(xiàn)影響自身或他人的一組異常行為的統(tǒng)稱。帕金森病ICDs的臨床表現(xiàn)常見的有以下幾種：①病理性賭博為ICDs出現(xiàn)較早、較多的一類表現(xiàn)。病人有難以控制的賭博欲望和濃厚興趣。賭博行為持續(xù)、反復(fù)發(fā)生，不顧后果，伴有賭博行動(dòng)前的緊張感和行動(dòng)后的輕松感。賭博的目的不在于獲得經(jīng)濟(jì)利益。②強(qiáng)迫性購物 表現(xiàn)為無法控制、強(qiáng)烈的購物欲望。過度購物，置巨額債務(wù)于不顧，對(duì)自已造成心理困擾。③性欲亢進(jìn) 表現(xiàn)為對(duì)性的欲望、需求增加。搜集淫穢書刊、招妓、性欲倒錯(cuò)，以露陰癖、摩擦癖等性偏好障礙為主要表現(xiàn)。④強(qiáng)迫性進(jìn)食 表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、不可抗拒的攝食欲望及暴食行為，不可控制的反復(fù)多食、暴食?；颊叱２扇O端措施以削弱所吃食物的“發(fā)胖”效應(yīng)。⑤病理性偷竊 表現(xiàn)為無目的、難以控制的偷竊欲望和濃厚興趣，并有偷竊行動(dòng)前的緊張感和行動(dòng)后的輕松感。⑥拔毛癥 即有拔除毛發(fā)的強(qiáng)烈欲望并付諸行動(dòng)，并有行動(dòng)前緊張感和行動(dòng)后的輕松感。雖然患者企圖控制這一行動(dòng)，但經(jīng)常失敗?？梢鹈l(fā)缺失。⑦病理性縱火 表現(xiàn)為無經(jīng)濟(jì)利益、報(bào)復(fù)及其他目的的強(qiáng)烈縱火燒物的欲望和濃厚興趣。并有行動(dòng)前緊張感和行動(dòng)后的輕松感，經(jīng)常思考或想象縱火行為及其周圍情景，而不顧后果。

PD患者中ICDs主要以上述前四種表現(xiàn)為主，臨床上與某些其他類型的心理障礙疾病有相似之處，譬如強(qiáng)迫癥、雙相障礙、人格障礙等。ICDs本身常與上述疾病有較高的共病存在率。二者不易區(qū)分，但本質(zhì)不同。例如強(qiáng)迫癥常帶有明顯的焦慮情緒，患者欲通過某一手段來減輕不從事此行為而產(chǎn)生的壓力，追求的并非行為本身。而ICDs有強(qiáng)烈的欲望、在興趣驅(qū)使下實(shí)施行為，實(shí)施過程中感到愉快。ICDs患者更多的是尋求新異刺激，少有預(yù)想的焦慮情緒和回避損害的行為。

5 帕金森病ICDs診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定分級(jí)量表

ICDs目前尚無較為完善、特異性的診斷方法。主要依靠病史采集、完成各項(xiàng)相關(guān)量表、參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為診斷依據(jù)。Weintraub等[7,12]提出以QUIP（the Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson's Disease）量表為篩查量表，針對(duì)ICDs及其他相關(guān)沖動(dòng)行為進(jìn)行初步評(píng)估。對(duì)其優(yōu)化改進(jìn)，提出了相應(yīng)的縮略版——QUIP-S量表[12]。隨ICDs的進(jìn)一步發(fā)展，隨后又提出了QUIP-RS（the Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson's Disease-Rating Scale，QUIP-RS)[7]量表。該量表可進(jìn)行ICDs診斷和病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，對(duì)癥狀嚴(yán)重程度可進(jìn)行5級(jí)評(píng)分，對(duì)疾病的治療也有指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)作用。

美國精神病學(xué)會(huì)(APA)制訂的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡(jiǎn)稱DSM-IV），及《中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版對(duì)病理性賭博、強(qiáng)迫性進(jìn)食有明確標(biāo)準(zhǔn)，但均未對(duì)性欲亢進(jìn)、強(qiáng)迫性購物有明確標(biāo)準(zhǔn)。Voon、McElroy等[13]分別對(duì)此制定了相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

5.1 病理性賭博（DSM-IV） ①訴有難以控制的強(qiáng)烈賭博欲望，雖然努力自控，但不能停止賭博；②專注于思考或想象賭博行為或有關(guān)情境；③賭博發(fā)作沒有給個(gè)人帶來收益，或盡管對(duì)自己的社會(huì)、職業(yè)、家庭的價(jià)值觀和義務(wù)，均有不利的影響，仍然賭博；④在1年中，至少有過3次賭博發(fā)作。

5.2 強(qiáng)迫性購物（McElroy等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)） ①購物欲望強(qiáng)烈、難以遏制、無意識(shí)地；②購物行為超出購買能力的，購買物品為不必要的、非需品，超出預(yù)期時(shí)間的購物；③購物行為對(duì)生活造成困擾，耗費(fèi)大量時(shí)間，影響社會(huì)或職業(yè)功能，使自己陷入經(jīng)濟(jì)困境；④并非只在躁狂期發(fā)作。

5.3 性欲亢進(jìn)（Voon等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，注意除外偏離正常的性欲和性行為） ①性欲、性行為增多或異于平常：不適宜的性想法；對(duì)性伴侶不恰當(dāng)或過多地的性要求；習(xí)慣性濫交；強(qiáng)迫性手淫；撥打性愛熱線或看色情影像、雜志；性欲倒錯(cuò)。②此類行為持續(xù)存在1月以上。③至少有以下一種情況：已對(duì)自身生活造成困擾；常試圖控制此類想法或行為無效，引起焦慮、壓力；耗費(fèi)大量時(shí)間；影響社會(huì)、職業(yè)功能。④此類性行為并非只在躁狂期發(fā)作。⑤若除了第三條不滿足，即對(duì)日?；顒?dòng)無影響，則稱為亞臨床表現(xiàn)。

5.4 強(qiáng)迫性進(jìn)食（DSM-IV） ①反復(fù)多次狂進(jìn)飲食，特點(diǎn)為以下二者：在一定時(shí)間內(nèi)（例如2 h）吃了肯定比大多數(shù)人在相似時(shí)間內(nèi)在相似場(chǎng)合能吃掉的食物數(shù)量；發(fā)作時(shí)對(duì)于進(jìn)食缺乏控制的感覺（例如，感到不論吃什么或如何吃，都不能停止或控制自己進(jìn)食）。②反復(fù)出現(xiàn)不合適的補(bǔ)償行為以能預(yù)防體重增加，例如自己設(shè)法嘔吐；濫用瀉藥、利尿藥、灌腸、或其他藥物；絕食；或過量運(yùn)動(dòng)或體操。③狂進(jìn)飲食及不合適補(bǔ)償行為，在3個(gè)月內(nèi)至少平均約每周有2次。④對(duì)自己的體型及體重作不正確的評(píng)價(jià)。⑤此障礙不包括在神經(jīng)性厭食發(fā)作中出現(xiàn)者。

6 沖動(dòng)控制障礙的治療

目前對(duì)于ICDs的治療尚無規(guī)范治療指南，僅有一些經(jīng)驗(yàn)性治療方法。

6.1 藥物方面 ①減少DAs用量：在控制PD癥狀情況下，左旋多巴每日等效總劑量不變，調(diào)整各類藥物劑量。停用或緩慢減少DAs用量有助于緩解病情[7,15]。目前多數(shù)認(rèn)為DAs種類間與ICDs的發(fā)生并無確切相關(guān)性，但有研究發(fā)現(xiàn)將普拉克索換成羅匹尼羅后可一定程緩解ICDs的臨床癥狀[14]。但因?yàn)樵囼?yàn)樣本量小，尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。調(diào)整用藥過程中應(yīng)警惕多巴胺受體激動(dòng)劑戒斷綜合征（dopamine agonist withdrawal syndrome，DAWS）[5,17]的出現(xiàn)。DAWS 是一類與DAs減量相關(guān)的劑量依賴性神經(jīng)精神癥候群，不能用DAs減量或停用以及其他臨床因素來解釋。臨床表現(xiàn)為焦慮、驚恐發(fā)作、煩躁不安、抑郁等類似于精神刺激性藥物的戒斷癥狀，并難以用左旋多巴和其他抗帕金森病藥物治療來緩解，嚴(yán)重影響患者ICDs的治療和生活質(zhì)量。②金剛烷胺：Thomas等[18]在17例的雙盲試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)金剛烷胺對(duì)PG有較好療效。矛盾的是，在另一項(xiàng)大樣本量橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，金剛烷胺非但不是治療用藥，療效不確切，反而可能是ICDs的誘發(fā)因素[19]。③MAB-O抑制劑：鑒于多數(shù)患者對(duì)其有較好的耐受性，一般無明顯NMS出現(xiàn)。故建議ICDs患者加用MAB-O抑制劑，不僅可減少左旋多巴胺用量，緩解癥狀，還可在長(zhǎng)期治療過程中起到疾病調(diào)節(jié)修飾作用[20]。④精神科藥物：現(xiàn)有抗精神病藥物（利培酮、奎硫平、氯氮平）和情緒穩(wěn)定劑（丙戊酸鈉、鋰劑）成功控制ICDs相關(guān)癥狀的報(bào)道[6]，但都是在非PD人群中進(jìn)行。至今只有2例病歷報(bào)告稱利培酮和奎硫平對(duì)PD患者PG治療有效，還未得到大樣本隨機(jī)雙盲試驗(yàn)證實(shí)。故目前還沒有證據(jù)顯示該類藥物對(duì)PD患者ICDs治療有效。

6.2 非藥物方面 ①醫(yī)患溝通：醫(yī)生與患者及其照顧者的良好溝通是關(guān)鍵。醫(yī)生和患者應(yīng)共同參與討論治療方案，根據(jù)患者自身情況，制定最佳策略，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教工作，預(yù)警ICDs的發(fā)病及病情進(jìn)展，以便早期干預(yù)。②腦深部電刺激：（DBS）國內(nèi)、外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)治療方式對(duì)中晚期PD患者療效肯定，可通過有效減少抗PD用藥達(dá)到緩解ICDs癥狀的目的[9,21]。多巴胺能藥物在PD治療過程中產(chǎn)生的異常行為可作為丘腦底核DBS的新手術(shù)適應(yīng)癥。但Moum等[22]發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)STN/GPi（internal globus pallidus蒼白球內(nèi)核）單側(cè)和/或雙側(cè)DBS，大多數(shù)患者相關(guān)癥狀術(shù)后無明顯緩解。還有研究發(fā)現(xiàn)[22-23]DBS可能是促發(fā)PD患者ICDs發(fā)病的誘因，但其對(duì)ICDs的負(fù)性作用不如DAs影響大。③認(rèn)知行為療法：心理咨詢、心理治療及認(rèn)知-行為療法可作為輔助治療方式。與患者建立良好關(guān)系，幫助其進(jìn)行放松練習(xí)，尋求社會(huì)支援，采用系統(tǒng)脫敏療法等一系列措施，形成自身危機(jī)處理技巧，重新建立一套認(rèn)知行為體系，預(yù)防復(fù)發(fā)。但此方法只在非PD的PG人群中得到證實(shí)有積極作用，在PD人群中尚無定論。

7 結(jié)語

沖動(dòng)控制障礙為無法控制的強(qiáng)烈欲望、無法遏制的沖動(dòng)，不顧后果的一組異常行為的總稱。PD患者ICDs主要表現(xiàn)為病理性賭博、強(qiáng)迫性購物、性欲過強(qiáng)及強(qiáng)迫性進(jìn)食，多見于經(jīng)DAs治療后的PD患者，病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)形式特殊，患者往往并未意識(shí)到自己已患病，或隱瞞病情，漏診率較高。目前并無統(tǒng)一的評(píng)估量表，近年來提出QUIP-RS量表有較高價(jià)值，判斷疾病有無的同時(shí)可評(píng)估病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)治療用藥，但尚未得到大樣本量試驗(yàn)驗(yàn)證，有待進(jìn)一步完善。診斷參照DSM-IV、McElroy標(biāo)準(zhǔn)及Voon標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)整PD多巴胺能治療藥物，停用或減少多巴胺受體激動(dòng)劑用量是目前主要治療方法，可輔以其他治療方法。研究發(fā)現(xiàn)女性患者預(yù)后較好[1]?？偟恼f來，PD的ICDs研究尚有待進(jìn)一步完善，許多觀點(diǎn)、理論還需大樣本、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)驗(yàn)證。

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