保留十二指腸的胰頭切除術(shù)

蘭曉東 齊 麟 劉大偉

（黑龍江省醫(yī)院普外一科，黑龍江 哈爾濱 150036）

保留十二指腸的胰頭切除術(shù)

蘭曉東 齊 麟 劉大偉

（黑龍江省醫(yī)院普外一科，黑龍江 哈爾濱 150036）

目的 總結(jié)保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（DPRHP）的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析我院1995年至2008年7月以來(lái)實(shí)施該術(shù)式5例的臨床資料，對(duì)該術(shù)式的適應(yīng)證、手術(shù)方法和并發(fā)癥進(jìn)行探討，對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 患者手術(shù)病死率為0，胰瘺發(fā)生率40%，無(wú)胰腺假性囊腫形成，隨訪中無(wú)新發(fā)糖尿病及脂肪瀉。結(jié)論 DPRHP是一張安全、有效、能夠保證患者生存質(zhì)量的術(shù)式。

胰頭切除術(shù)；保留十二指腸；胰瘺；生存質(zhì)量

Berger于1972年首先做了保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(DPRHP)，該術(shù)式目前已經(jīng)成為許多國(guó)家治療胰頭良性占位的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。目前國(guó)內(nèi)該術(shù)式未廣泛應(yīng)用。我院自1998年至2007年3月共成功施行該術(shù)式5例，報(bào)道如下。

1 一般資料

本組5例，男2例，女3例，年齡12～72歲，平均42歲。其中胰頭部無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤3例，胰腺腺鱗癌1例（72歲），胰頭部腫塊型慢性胰腺炎1例。術(shù)前影像檢查彩超、增強(qiáng)CT及MIR(MRCP)顯示主要病變皆位于胰頭部，膽總管均不擴(kuò)張，除1例胰腺癌患者胰管輕度擴(kuò)張外，其他患者胰管均不擴(kuò)張，十二指腸、門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈、腸系上動(dòng)脈等血管均未受侵犯。術(shù)前檢查腫瘤系列發(fā)現(xiàn)CEA及CA199輕度升高1例（為胰頭癌患者），其余腫瘤系列均正常，5例患者血糖均正常，肝功基本正常。

2 手術(shù)方法

采取上腹部屋頂樣切口，探查證實(shí)胰頭部病變可切除后，于胰腺下緣顯露腸系膜上靜脈，沿其軸線或略偏左采用邊切邊縫推進(jìn)式方法切斷胰腺頸部。胰頭向右側(cè)游離時(shí)注意保持胰后筋膜的完整，至十二指腸內(nèi)側(cè)弧形切除胰頭（包括腫瘤），酌情保留0.5～1cm的胰腺以避免胰十二指腸血管弓的損傷，縫合十二指腸緣殘留胰腺組織。如需徹底切除胰頭側(cè)胰腺組織，則須采用胰頭部精細(xì)解剖法，于胰內(nèi)段膽管前方精細(xì)解剖，注意切勿傷及胰內(nèi)段膽管后方及兩側(cè)，以保護(hù)胰后血管弓，尤其是乳頭支血管。胰腸吻合1例采用胰管空腸吻合胰殘端套入法，4例采用彭式套入捆綁式吻合法，主胰管內(nèi)放置支架管。胰內(nèi)段膽總管一般可保留，有1例胰內(nèi)段膽總管損傷無(wú)法修復(fù)，切斷膽總管行膽腸吻合。術(shù)中失血量200～600mL，平均280mL。常規(guī)于右肝下及胰周放置煙卷引流及負(fù)壓球引流。術(shù)后密切觀察引流量及引流液性狀變化，每1～2d查引流液淀粉酶，根據(jù)引流情況調(diào)整引流管，保證通暢引流，預(yù)防胰腺假性囊腫和腹腔膿腫的發(fā)生。有3例患者引流放置10～14d，2例胰漏患者引流放置分別放置30d及58d。

3 結(jié) 果

無(wú)圍手術(shù)期死亡。術(shù)后發(fā)生胰瘺2例為胰頭部良性?xún)?nèi)分泌腫瘤患者，因十二指腸側(cè)殘余胰腺組織略多，1例術(shù)后3d后發(fā)現(xiàn)引流量增多，查引流液淀粉酶＞10000U/L，診斷為胰瘺，每日胰瘺量約40～100mL，3周時(shí)開(kāi)始逐漸減少，近2個(gè)月時(shí)引流量減至每日5～10mL左右。另1例患者術(shù)后引流量偏多，查引流液淀粉酶＞3000U/L，術(shù)后1個(gè)月減至5mL。1例72歲胰頭癌患者術(shù)后出現(xiàn)胃癱，經(jīng)綜合治療2周后好轉(zhuǎn)并可以進(jìn)食。其余患者均于術(shù)后1周后進(jìn)流質(zhì)飲食。5例患者術(shù)后出現(xiàn)血糖略升高，10d后復(fù)查血糖均恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪全部病例，未見(jiàn)胰腺假性囊腫形成，未見(jiàn)脂肪瀉及糖尿病發(fā)生，體重較快恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后膽道通暢，未見(jiàn)有膽道梗阻發(fā)生。

4 討 論

完成DPPHR手術(shù)，必須保護(hù)好十二指腸、膽總管下端和十二指腸乳頭的血供。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究，胰十二指腸前后動(dòng)脈弓的血流是雙向的，如術(shù)中只保留該動(dòng)脈弓的一側(cè)，并不會(huì)引起十二指腸壞死。Vater壺腹和膽總管胰腺內(nèi)段主要供血?jiǎng)用}位于胰十二指腸前后動(dòng)脈弓。乳頭動(dòng)脈是胰十二指腸上后動(dòng)脈主要分支，供血Vater壺腹，如損傷，Vater壺腹既會(huì)出現(xiàn)缺血，而影響功能。胰十二指腸前后動(dòng)脈弓是膽總管胰腺內(nèi)段和Vater壺腹主要供血?jiǎng)用}。胰十二指腸血管分支位于膽總管右內(nèi)側(cè)（9時(shí)位），故分離膽總管胰頭段時(shí)，因嚴(yán)格保護(hù)膽總管兩側(cè)組織。胰后動(dòng)脈弓位于胰腺后背膜上，若保留此膜，則不易損傷后動(dòng)脈弓。約18%胰十二指腸后動(dòng)脈弓源于發(fā)育異常的肝右動(dòng)脈，走行膽總管后面。在此情況下，行Kocher手術(shù)時(shí)極易損害胰十二指腸上后動(dòng)脈。DPRHP有兩種方法：Tadaka-Imaizumi法及Berger法[2]，關(guān)鍵在于如何預(yù)防十二指腸、胰內(nèi)段膽總管的損傷和缺血。Berger法采取于十二指腸內(nèi)側(cè)緣保留5～10mm胰腺組織的方法來(lái)保護(hù)胰十二指腸血管弓；Takada-Imaizumi法采取保護(hù)胰后筋膜的辦法，并一起保存腹膜后血管對(duì)十二指腸的血供。Tadaka-Imaizumi法與Berger法相比各有優(yōu)勢(shì)。在實(shí)踐中應(yīng)將這兩種方法相互結(jié)合，良性腫瘤略靠近瘤進(jìn)行，低度惡性腫瘤在保證必須供血的情況下盡量徹底切除胰腺組織。十二指腸緣殘留胰腺的減少可減少胰瘺的發(fā)生概率。該術(shù)式的主要并發(fā)癥是胰瘺。本組38%發(fā)生胰瘺，引流通暢及使用生長(zhǎng)抑素是預(yù)防及治療胰瘺的的重要手段。我們通常在十二指腸緣胰腺殘端、胰腸吻合口附近放置引流管，并術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素。由于注意了以上治療，全組2例胰瘺均在3.5個(gè)月后愈合，隨訪中未見(jiàn)胰腺假性囊腫和腹腔膿腫形成。因十二指腸作為“腸胰島素軸”的中心在血糖調(diào)解中的關(guān)鍵作用，保留十二指腸對(duì)于減少術(shù)后糖尿病的發(fā)生意義重大。本組病例無(wú)糖尿病發(fā)生，相關(guān)材料指出Whipple術(shù)后糖尿病發(fā)病率約21%～42%。本報(bào)道全組病例無(wú)脂肪瀉，體質(zhì)量均略有增加。與經(jīng)典的Whipple術(shù)及PPPD相比，優(yōu)點(diǎn)在于保留十二指腸后胰腺內(nèi)外分泌功能所受影響均較小，減少了消化道的生理運(yùn)動(dòng)功能紊亂。結(jié)合文獻(xiàn)和我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，DPRHP的適應(yīng)證為：①胰頭部腫塊型慢性胰腺炎和其他局限性良性病變（如胰腺囊腫）；②胰頭部良性腫瘤，尤其是和主胰管關(guān)系密切，無(wú)法局部切除者；③部分未侵及十二指腸、有完整包膜的胰頭部交界性甚至低度惡性腫瘤。

[1] 王磊,趙玉沛,陳革,等.保留十二指腸的胰頭切除術(shù)[J].臨床外科雜志,2004,12(4):215.

[2] 靳永春,錢(qián)俊林.保留十二指腸胰頭切除術(shù)單純胰漏的預(yù)防體會(huì)[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2006,23(2):72.

R735.9

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1671-8194（2013）20-0302-02