頸部入路治療胸骨后良性甲狀腺腫瘤手術(shù)的臨床分析

楊偉民

（河南省南陽市胸科醫(yī)院 普外科，河南 南陽 473003）

頸部入路治療胸骨后良性甲狀腺腫瘤手術(shù)的臨床分析

楊偉民

（河南省南陽市胸科醫(yī)院 普外科，河南 南陽 473003）

目的 分析和研究關(guān)于胸后骨良性甲狀腺腫瘤的最佳治療方法。方法 觀察我院在2006年5月至2011年11月之間的30例胸后骨良性甲狀腺腫瘤患者的臨床治療情況。結(jié)果 30例患者全部實(shí)行頸部入路手術(shù)，且恢復(fù)良好，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論 對(duì)于患者手術(shù)之前要進(jìn)行影像學(xué)檢查，且通過頸部入路的方式來切除腫瘤安全可行，損傷小。

頸部入路；胸骨；良性；甲狀腺腫瘤

經(jīng)過臨床醫(yī)學(xué)的觀察分析，胸骨后甲狀腺腫瘤主要是由于甲狀腺部分腫大，延伸至胸廓入口以下的癥狀。容易壓迫氣管或者是食管，導(dǎo)致突然出血，嚴(yán)重者可能因外傷致死，而且有癌變的可能。其女性的發(fā)病率較高，患者經(jīng)確診之后，在目前的醫(yī)療水平階段，手術(shù)是唯一的治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在2006年5月至2011年11月之間，我院共接收了30例胸后骨良性甲狀腺腫瘤患者。其中男8例，女22例，年齡在35～71歲之間，平均年齡在49.7歲。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者在就診時(shí)，患者下極的頸部包塊都不能碰觸。其中有6例患者出現(xiàn)有胸悶、憋氣癥狀，2例患者有胸疼癥狀，8例患者在進(jìn)行吞咽時(shí)有異物感覺，4例患者出現(xiàn)頸部增粗且出現(xiàn)包塊癥狀，7例患者出現(xiàn)激烈的咳嗽癥狀，剩余3例患者沒有明顯的癥狀出現(xiàn)。

1.2 治療方法

在對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查之后，在對(duì)患者實(shí)施雙側(cè)頸叢陰滯麻醉的同時(shí)，對(duì)患者的氣管實(shí)施插管麻醉。然后，在患者胸骨上2cm內(nèi)的地方切開一個(gè)弧形領(lǐng)狀切口，長(zhǎng)約8cm左右。進(jìn)行上下極皮瓣游離，分別到達(dá)甲狀腺軟骨水平和胸骨柄上緣時(shí)，進(jìn)行頸白線切開。首先出現(xiàn)的是胸骨以上的甲狀腺，利用貼氣管分離腫塊和氣管，在斷峽部處理上極血管；解剖喉返神經(jīng)，分離腫塊外側(cè)，切記此時(shí)要保護(hù)好神經(jīng)不被破壞；上提腫塊，鈍性推開周圍組織，實(shí)施小血管結(jié)扎，完全牽出腫瘤[1]。

2 結(jié) 果

患者在手術(shù)之前全部進(jìn)行影像學(xué)檢查，右圖為患者在手術(shù)之前進(jìn)行的頸胸部器官正位切片（其中圖中箭頭的方向表示胸骨后大血管與腫瘤之間的完整低密度區(qū)），另外患者的CT檢查情況如下：第一，從患者器官正側(cè)位攝片可以看出，有15例患者的器官存在受壓移位現(xiàn)象，但程度不同。而且，經(jīng)過縱隔CT檢查可以看粗，有4例患者屬于右后縱隔，7例為左前縱隔，剩余4例為右前上縱隔。其中具體的情況入圖1所示。第二，經(jīng)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，患者胸骨后腫瘤橫徑在5到9.8cm之間，深入胸骨后4到7cm，其中腫瘤的中位深度為4.5cm。第三，有4例患者的腫瘤位于主動(dòng)脈弓水平以下，以上者有11例。

30例患者全部進(jìn)行頸部入路手術(shù)，未實(shí)行胸骨劈開，且經(jīng)手術(shù)證實(shí)，有14例患者的腫塊位于右側(cè)，剩余16例患者的腫塊位于左側(cè)。在患者手術(shù)之后進(jìn)行病理檢查，甲狀腺腫瘤患者6例，4例甲狀腺囊腫患者，剩余20例均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤患者。所有患者在手術(shù)之后恢復(fù)良好，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)，且在患者的術(shù)后隨訪復(fù)查中，也沒有復(fù)發(fā)情況。

3 討 論

首先，在對(duì)患者進(jìn)行麻醉的時(shí)候，有全麻和頸叢麻醉。頸叢麻醉的手術(shù)中，患者處于清醒狀態(tài)，可以感觸有無喉返神經(jīng)損傷。在實(shí)驗(yàn)中實(shí)行插管下全麻的患者，因?yàn)闅夤苁軌簢?yán)重，為了避免窒息，便于呼吸道的管理[2]。其中單純?nèi)榈挠?1例，剩余9例采用頸叢麻醉，但是在手術(shù)過程中，有3例因?yàn)楹粑щy，導(dǎo)致難以成功插管，改實(shí)行全麻。為了保證患者的安全，在臨床上，建議實(shí)行全麻。

然后，對(duì)于胸骨后甲狀腺腫瘤患者容易出現(xiàn)出血、呼吸道受阻的情況，而且有的患者也可能出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的癥狀。為了避免出血癥狀，在手術(shù)中一方面要對(duì)甲狀腺血管進(jìn)行牢固結(jié)扎，另一方面在進(jìn)行胸內(nèi)甲狀腺分離時(shí)，要保護(hù)好胸部大血管不被損傷。在本次的實(shí)驗(yàn)中，沒有患者因?yàn)槌鲅M(jìn)行二次手術(shù)。對(duì)于呼吸道受阻的情況，大多是因?yàn)闅夤軌浩人拢诨颊咝g(shù)后要進(jìn)行密切監(jiān)控，如有氣促、口唇發(fā)紺等呼吸道問題的癥狀，需要進(jìn)行氣管插管或者是切開[3]。對(duì)于喉返神經(jīng)損傷的病例，相對(duì)比較常見，有統(tǒng)計(jì)顯示大約在20%，因此在患者手術(shù)之后，一定要進(jìn)行此類問題的重視。在本次試驗(yàn)中，有6例患者出現(xiàn)有短暫時(shí)間的聲音嘶啞。正常情況下，患者在手術(shù)之后，常有喉返神經(jīng)移位的癥狀，造成神經(jīng)顯露困難。因?yàn)樵跉夤芎皖i總動(dòng)脈之間，喉返神經(jīng)容易損傷的部位剛好處在神經(jīng)入喉處，造成喉返神經(jīng)移動(dòng)的限制。為了避免這類狀況，在實(shí)施胸內(nèi)甲狀腺游離時(shí)，要在囊內(nèi)進(jìn)行[4]。

最后，對(duì)于胸后骨甲狀腺良性腫瘤患者來說，無論是實(shí)行進(jìn)胸手術(shù)，還是通過頸部入路，其最主要的問題在于縱隔內(nèi)對(duì)腫瘤是否有血供。正常狀況下，胸內(nèi)迷走甲狀腺腫瘤可以通過甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)行血供，但此疾病比較罕見。另外，在本次試驗(yàn)中，有4例患者腫瘤在主動(dòng)脈弓以下，在實(shí)施頸部手術(shù)的過程中，行剝離腫瘤和無名血管時(shí)，并沒有因?yàn)檎尺B較重有出血情況的發(fā)生。對(duì)于這種狀況，一定要做好術(shù)前此方面的準(zhǔn)備，實(shí)施胸骨劈開，但是，因?yàn)轭i胸聯(lián)合入路的方法在術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此有待繼續(xù)提高和改進(jìn)。另外，為了避免這一狀況的出現(xiàn)，我們認(rèn)為，恰當(dāng)?shù)氖侄魏透叱募夹g(shù)，在一定的程度上也可避免胸骨劈開入路。同時(shí)，在進(jìn)行單側(cè)甲狀腺切除之后，要在胸骨后的殘腔內(nèi)注入生理鹽水，觀察氣泡溢出情況，進(jìn)而斷定胸膜的破損情況[5]。在手術(shù)結(jié)束之后，實(shí)行放置引流，一到兩天之后判斷引流量進(jìn)行拔除?？傊?，在任何情況下，我們都要首先考慮患者的安全，對(duì)于情況手術(shù)情況嚴(yán)重的患者，果斷進(jìn)行劈胸。

[1] 鄧江波,王楚華.經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術(shù)23例經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,(24):110-113.

[2] 史建安,韓杰,田所禮,等.腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)196例臨床報(bào)告[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,29(4):120-121.

[3] 陳杰,喻建軍,魏威,等.累及縱隔和胸腔的甲狀腺腫物診療分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(8):78-79.

[4] 李楊,崔正東.26例甲狀腺良性腫瘤手術(shù)治療探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(10):45-48.

[5] 陳偉泉,廖衛(wèi)國(guó),黃文喜,等.經(jīng)頸入路胸骨后甲狀腺良性腫物的手術(shù)治療[J].廣東醫(yī)學(xué),2006,27(4):100-101.

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1671-8194（2013）22-0169-02