陰道直腸子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療

段楊平

（河南省鄭州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000）

陰道直腸子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療

段楊平

（河南省鄭州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000）

陰道直腸子宮內(nèi)膜異位癥；診斷；治療

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）可分為腹膜型、卵巢型、陰道直腸型和特殊部位型4大類[1]，其中陰道直腸型占5%～10%，國外有些學者認為內(nèi)異癥在這個部位的發(fā)生率大于所有的資料報道。

陰道直腸內(nèi)異癥和慢性盆腔疼痛有關(guān)，是一種侵襲性能致使患者功能不全的疾病，在嚴重的病例中直腸子宮陷凹完全或部分消失，甚至腸道阻塞，腎功能喪失和不育，癥狀的周期性變化非常明顯，醫(yī)生在診斷中常意識不到這種疾病，并且不同的檢查方法對診斷有限，至少50%的患者沒得到正確診斷而就行外科手術(shù)。國外關(guān)于這一疾病的研究較多，近幾年國內(nèi)的研究也逐漸多起來，現(xiàn)將其診斷和治療作一綜述。

1 發(fā)生和病理

陰道直腸內(nèi)異癥顯示為由纖維肌組織和異位內(nèi)膜組織組成的結(jié)節(jié)狀病變，在嚴重階段病變的主要組成是纖維肌組織而不是異位內(nèi)膜組織。早于1922年Sampson就描述了直腸子宮陷凹的內(nèi)異癥，廣泛的粘連使陷凹封閉，或浸入子宮下段和直腸前壁。直至1992年Koninckx和Martin[2]認為這一類型的內(nèi)異癥是腹膜內(nèi)異癥深部浸潤直腸子宮陷凹的結(jié)果，并且根據(jù)內(nèi)異癥在陷凹浸潤的深度將其分為三個亞型。至1996年Donnez等首次提出腹膜內(nèi)異癥和陰道直腸內(nèi)異癥是兩種不同疾病，認為陰道直腸內(nèi)異癥起源于腹膜后，Vimentin和細胞角蛋白的共同表達提示它與中胚層苗勒的緊密聯(lián)系，是由苗勒管殘余通過化生形成的腺肌癥結(jié)節(jié)[3]。

內(nèi)異癥引起疼痛的機制尚不明確，1954年有關(guān)疼痛產(chǎn)生的一個早期理論認為疼痛的介導(dǎo)作用需要纖維化反應(yīng)和功能腺。在陰道直腸內(nèi)異癥，Anaf等[4]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)和內(nèi)異癥病灶之間、神經(jīng)和結(jié)節(jié)的纖維成分之間有著密切的組織學聯(lián)系，后部盆腔結(jié)構(gòu)（陰道上部，宮頸和直腸）的固定位置也是性交或排便時發(fā)生疼痛的一個原因，疼痛沖動從陰道直腸區(qū)域、子宮和宮頸被傳導(dǎo)，通過腹下神經(jīng)叢的傳入交感神經(jīng)纖維至脊髓的外側(cè)角，疼痛刺激然后被加工調(diào)制，向更高級的水平傳遞。

2 診 斷

2.1 分類

Squifflet和Donnez[5]根據(jù)直腸超聲和MRI的準確定位把陰道直腸內(nèi)異癥區(qū)分為三種類型，分別為陰道直腸隔型（Ⅰ型），陰道后穹隆型（Ⅱ型）和沙漏型（Ⅲ型）。其中陰道直腸隔型位于陰道粘膜后壁和直腸肌層前壁之間的陰道直腸隔中，病變不與宮頸相連或靠著宮頸；陰道后穹隆型是病變從后穹隆向陰道直腸隔發(fā)展；沙漏型是后穹隆的病變向頭側(cè)延伸至直腸前壁時形成，位于直腸前壁的病變部分與位于后穹隆附近的大小相同，一個小而清晰的連續(xù)位于這兩部分病變之間。

2.2 臨床表現(xiàn)

診斷首先包括詳細的病史，患者常因經(jīng)期時加重的盆腔疼痛和某些部位的深部性交痛來就診，當病灶較大壓迫直腸時會出現(xiàn)大便困難或大便變細，嚴重者發(fā)生低位性腸梗阻，病灶穿透直腸粘膜時會出現(xiàn)經(jīng)期便血。用窺器檢查可看到后穹隆突出的藍色結(jié)節(jié)，行雙合診仔細檢查宮頸后部和陰道后壁，三合診檢查使檢查者再深入盆腔2.5cm，對盆腔臟器有更好的評估，可以觸摸到陰道直腸隔的厚度和團塊，宮骶韌帶的厚度和結(jié)節(jié)。Chapron等[6]研究了160 例深部浸潤性內(nèi)異癥結(jié)果表明只能在14.4%的患者用窺器看見病變，在43.1%的患者能觸摸到病變。Konickx等[7]發(fā)現(xiàn)月經(jīng)期檢查較非月經(jīng)期能五倍以上地增加深部內(nèi)異癥和陷凹粘連的探查率，經(jīng)期盆腔三合診可以診斷87.5%的陰道直腸隔內(nèi)異癥。

2.3 輔助檢查

①血清CA125測定：研究證明在卵泡期采血測定CA125對診斷內(nèi)異癥可得到最佳準確性，Konickx等[7]報道以35U/mL為標準診斷深部內(nèi)異癥和重度盆腔粘連的敏感性為46%～72%，特異性為80.9%～87%；升高的血清CA125結(jié)合陽性臨床發(fā)現(xiàn)可進一步提高診斷性，判斷直腸受累可達到87%的敏感度和83%的特異度。盡管敏感性比較低，血清CA125水平和內(nèi)異癥的嚴重性有關(guān)，并可以預(yù)測對藥物和手術(shù)治療的反應(yīng)[8]，在經(jīng)歷內(nèi)異癥手術(shù)治療的婦女，手術(shù)后CA125的持續(xù)高水平預(yù)測差，然而Chen等[9]發(fā)現(xiàn)CA125不是藥物療法有效性的可靠標志物，用丹那唑治療期間盡管血清CA125降至正常水平，腹腔鏡下仍可發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的內(nèi)異癥。②鋇灌腸：通過雙重對照鋇劑灌腸的側(cè)面放射圖像，在54%的病例可以探查到直腸前壁的團塊效應(yīng)或周圍炎，直腸壺腹的膨脹減少是內(nèi)異癥病變的第一間接征象，直腸前壁的不規(guī)則反映周圍炎蔓延至前壁，但鋇灌腸敏感性僅22%。腸道內(nèi)異癥是從漿膜向腸腔發(fā)展，因此鋇灌腸的結(jié)果也可以是正常的。③靜脈腎盂造影IVP：4.4%患陰道直腸內(nèi)異癥的病人有輸尿管內(nèi)異癥，陰道直腸內(nèi)異癥結(jié)節(jié)大于3cm并向外延伸的病例有11.2%輸尿管狹窄和腎盂積水的患病率[10]，患者應(yīng)行手術(shù)前IVP，IVP能夠發(fā)現(xiàn)小的輸尿管異常，譬如不全狹窄，減壓后缺乏擴張，可以顯示因結(jié)節(jié)的向外延伸壓迫輸尿管的起始。④超聲：陰道超聲探測位于低位腸道的病變時具有較高的敏感性，但是因為它不能超出直腸子宮陷凹而使用受限，其低的敏感性（43.7%）和特異性（50%）表明這種技術(shù)對診斷陰道直腸內(nèi)異癥不是一種可靠的方法。至2000年Dessole等[11]向陰道注入鹽溶液來改進陰道超聲，陰道中的鹽溶液使超聲探頭和陰道的圍繞結(jié)構(gòu)之間形成了一個透聲窗，提高了可視度；探測到內(nèi)異癥是在陰道壁水平的低回聲不規(guī)則結(jié)構(gòu)，常浸潤周圍結(jié)構(gòu)和宮骶韌帶，可以估計它的位置，大小，延伸和浸潤，探查陰道直腸內(nèi)異癥的敏感性達到90.6%，特異性達85.7%，在判斷位于陰道壁不同類型內(nèi)異癥病變的位置和延伸方面敏感性為100%，并且患者的不適與做普通陰道超聲沒有顯著差別。直腸超聲適于估計內(nèi)異癥波及宮骶韌帶，陰道直腸隔，陰道和直腸。Fedele等[12]用6.5MHz雙面凸形硬質(zhì)探頭探測陰道直腸內(nèi)異癥和宮骶韌帶浸潤的敏感性分別為97%和80%，特異性分別為96%和97%。直腸內(nèi)鏡超聲（EUS）作為一種簡單非侵襲性的檢查手段，近來被提出用在直腸腫瘤和某些腸道外病變的診斷檢查中，對腸道病理來說，EUS是研究消化道壁和鄰近區(qū)域的最好方法，EUS的可彎曲性允許轉(zhuǎn)換器放置在遠側(cè)的乙狀結(jié)腸，對直腸壁的鄰界能做一個完整的環(huán)狀分析。Delpy等[13]報道用EUS診斷陰道直腸隔內(nèi)異癥和直腸壁浸潤的敏感性，特異性，陽性和陰性預(yù)測值分別是96%，100%，100%，83%和92%，66%，64%，92%，診斷的準確性分別是96%和80%。在EUS下內(nèi)異癥顯示為腸道周圍均質(zhì)的高回聲結(jié)節(jié)，圓形或大致三角形，當內(nèi)異癥從外向內(nèi)浸潤直腸壁深層時，直腸乙狀結(jié)腸肌層正常的低回聲被不規(guī)則組織團塊取代。當發(fā)現(xiàn)道格拉斯區(qū)域有液體，或在這個區(qū)域能注意到腸道收縮和運動時，認為這是沒有粘連的一個間接征象，如果沒有液體或運動，懷疑直腸子宮陷凹的消失。⑤磁共振（MRI）：MRI有利于軟組織的判斷，它能提供整個盆腔的影像。最近日本人Takeuchi等[14]把超聲所用凝膠注入陰道和直腸來診斷陰道直腸內(nèi)異癥，在脂肪抑制T1加權(quán)像能檢出直腸子宮陷凹周圍的高密度病變，T2加權(quán)像更有利于陰道直腸內(nèi)異癥的診斷，婦科器官如子宮和卵巢能被清楚地顯示，被注入凝膠的陰道和直腸顯示為高密度區(qū)，陰道直腸隔顯示為比子宮肌層更清晰的低密度區(qū)，這樣在陰道和直腸之間能清楚地觀察陰道直腸隔和直腸子宮陷凹，如果有少量常在陷凹的腹水，就可以看到陷凹更細致的結(jié)構(gòu)；陷凹的深部病變顯示為低密度區(qū)，宮頸后壁的非自然彎曲或直腸皺襞的增厚或緊張指示直腸子宮陷凹的消失。

3 治 療

與一般內(nèi)異癥的治療類似，陰道直腸內(nèi)異癥的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。

3.1 藥物治療

藥物療法對腹膜內(nèi)異癥有效，但它們在治療陰道直腸內(nèi)異癥時效果差些，原因可能是異位病灶位于盆腔較深部位，病灶因經(jīng)期反復(fù)出血致其周圍有粘連，藥物達到該處的濃度過低或此處異位病灶對藥物不敏感。①丹那唑：丹那唑具有弱的雄激素作用，可抑制排卵，引起子宮內(nèi)膜萎縮，是治療內(nèi)異癥的常規(guī)口服藥。近來的研究表明在體外丹那唑能直接作用于內(nèi)膜細胞，抑制DNA的合成和促使凋亡。Igarashi等[15]用含1500mg丹那唑的陰道環(huán)治療盆腔內(nèi)異癥特別是深部浸潤內(nèi)異癥有效，能在3個月內(nèi)治愈痛經(jīng)及直腸子宮陷凹觸痛，7個月內(nèi)使陷凹硬結(jié)消失，丹那唑在受試者血漿中測不到，而在口服患者的血漿中濃度很高，這就可解釋為何口服丹那唑時?？吹脚怕训囊种坪统Ｒ?guī)副反應(yīng)（如肝功能失調(diào)，體重增加和痤瘡）而用丹那唑陰道環(huán)仍能排卵和受孕，不出現(xiàn)口服給藥的副作用，推測丹那唑是通過陰道粘膜直接吸收隨后通過擴散傳送至陷凹和盆腔器官。這種丹那唑陰道環(huán)療法唯一的副反應(yīng)是陰道炎，可以通過環(huán)的特別設(shè)計或每月?lián)Q環(huán)來預(yù)防，用陰道抗滴蟲或念珠菌藥可以治療，懷孕期間塞入丹那唑陰道環(huán)有女性胎兒男性化的危險。②促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：GnRH-a能抑制陰道直腸內(nèi)異癥中纖維化的增加，減輕疼痛癥狀同時減小病變的大小，然而治療暫停后這種療效不會持續(xù)太久，GnRH-a療法可作為控制癥狀的暫時方案，Koninckx等[16]推薦手術(shù)治療前3個月的GnRH-a療程能有效減少術(shù)中出血和有利于病變的切除。但是后來法國的一項多中心研究在75名中至重型內(nèi)異癥婦女中比較了手術(shù)前應(yīng)用和不用GnRH-a治療3個月的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在減少手術(shù)難度上兩組無顯著差異[17]。③含左旋炔諾酮的宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）：Fedele等[18]應(yīng)用含左旋炔諾酮的IUD治療陰道直腸隔內(nèi)異癥，結(jié)果痛經(jīng)，盆腔疼痛，深部性交痛等癥狀得到明顯改善，病灶顯著縮小。引入含左旋炔諾酮的IUD提供了使用孕激素治療的選擇，它以治療濃度局部釋放而產(chǎn)生少的全身副反應(yīng)，作用機制可能是左旋炔諾酮在內(nèi)異癥病灶的受體介導(dǎo)作用，IUD對陰道直腸隔病變的作用與從子宮擴散的左旋炔諾酮的局部濃度有關(guān)。最常見的副作用是月經(jīng)周期中斷，乳房壓痛，情緒變化和痤瘡，據(jù)報道這些副作用主要出現(xiàn)在治療的開始，它們的患病率很低，研究結(jié)果顯示使用五年后85%的患者沒有副反應(yīng)。

3.2 手術(shù)治療

手術(shù)是目前治療陰道直腸內(nèi)異癥最重要的方法，可以通過腹腔鏡，開腹，經(jīng)陰道或聯(lián)合的方法。由于陰道直腸隔特殊的解剖位置及與陰道和直腸的密切關(guān)系，決定了手術(shù)難度較大。近來大批陰道直腸內(nèi)異癥結(jié)節(jié)的腹腔鏡下切除在解除慢性盆腔疼痛、減輕深部性交痛和嚴重痛經(jīng)方面顯示了良好的效果，Donnez等[3]對1942個患者均成功實施了腹腔鏡下切除，甚至在結(jié)腸的放射圖像顯示內(nèi)異癥波及腸道時，僅有10例發(fā)生直腸穿孔，5例輸尿管損傷，但不應(yīng)低估腹腔鏡手術(shù)的困難，這需要特別熟練的手術(shù)醫(yī)生。手術(shù)中打開直腸子宮陷凹后通過視覺或觸摸來非直接地診斷深部病變，因此必須通過術(shù)前檢查確定病變位置和大小使可能留下的病變最小。

對于這些患者是否需要切除直腸仍在討論之中。Donnez等[3]發(fā)現(xiàn)在直腸肌層殘留的病變不會進展并在很長時間保持不變，患者不出現(xiàn)癥狀，因此在有直腸周圍炎和波及直腸肌層的病例腸道切除是不必要的，只有直腸出血或直腸乙狀結(jié)腸狹窄時才考慮腸道的切除。但不完全的切除是否會引起復(fù)發(fā)和更加侵襲性的生長尚令人懷疑，近來Kavallaris等[19]首次從組織病理學評估內(nèi)異癥波及腸道的范圍，結(jié)果顯示在他們的50例患者內(nèi)異癥均波及腸壁至少至肌層的水平，沒有發(fā)現(xiàn)僅波及漿膜層，因此膚淺的切除不會完全去除病灶，沒有只有單一中心單一病灶的內(nèi)異癥病變，為了得到干凈的邊緣病灶周圍2cm以外的組織必須被切掉；并發(fā)癥的發(fā)病率在腸道切除和局部切除之間沒有明顯差別，而局部切除復(fù)發(fā)率明顯較高，因此陷凹的局部切除加陰道后壁和直腸的部分切除是個有效的治療方案。

鑒于目前有較好的激素替代療法，對于癥狀嚴重又合并其他部位內(nèi)異癥或無生育要求時，為避免復(fù)發(fā)同時切除子宮和雙側(cè)附件也是很好的選擇。有文獻報道直腸陰道隔內(nèi)異癥病灶有惡變傾向，Jones等[20]報道了8例因陰道直腸隔內(nèi)異癥行子宮雙側(cè)附件切除，術(shù)后激素替代治療后發(fā)展成腸癌的患者。

綜上所述，陰道直腸內(nèi)異癥是內(nèi)異癥的一個特殊類型，其診斷需詳細的病史、仔細的臨床檢查和腹腔鏡下探查，最后確診尚需切除組織的病理學檢查。陰道直腸內(nèi)異癥單純藥物治療效果不佳，局部應(yīng)用含藥物的緩釋系統(tǒng)為治療提供了新的思路，但其尚處于實驗性研究，目前根據(jù)年齡、癥狀、生育要求采取個體化的手術(shù)治療是其主要的治療方法。

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