應(yīng)用芍藥甘草湯治療阿托伐他汀致橫紋肌溶解1例體會

李玉峰

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心血管科，北京 100700）

應(yīng)用芍藥甘草湯治療阿托伐他汀致橫紋肌溶解1例體會

李玉峰

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心血管科，北京 100700）

橫紋肌溶解癥是他汀類藥物最嚴重的不良反應(yīng)，可誘發(fā)急性腎功能衰竭及多臟功能衰竭，嚴重者可導(dǎo)致死亡。近期收治1例阿托伐他汀致橫紋肌溶解癥，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥芍藥甘草湯加味治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下并探討治療體會。

橫紋肌溶解癥；阿托伐他?。簧炙幐什轀?；治療體會

他汀類藥物因具有廣泛的抗炎、抗氧化、穩(wěn)定斑塊及改善細胞內(nèi)皮功能等調(diào)脂以外作用，目前已被廣泛地用于心血管疾病的一、二級預(yù)防。但此類藥物引起的不良反應(yīng)同樣不容忽視，常見不良事件包括便秘、胃腸道不適、轉(zhuǎn)氨酶水平升高等，但更嚴重的不良反應(yīng)為肌毒性?，F(xiàn)將我院收治的一例阿托伐他汀致橫紋肌溶解伴肝腎功能損害報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，81歲，主因“雙下肢疼痛逐漸加重20d，不能行走10d”于2013年7月19日入院。患者3個月前因非ST抬高型心肌梗死行冠狀動脈造影術(shù)，結(jié)果示左主干加三支病變，建議患者行冠狀動脈搭橋術(shù)，患者及家屬拒絕后行內(nèi)科保守治療，給予雙重抗血小板、抗凝、降脂、穩(wěn)定斑塊、降壓、降糖等治療后癥狀緩解出院，出院后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片100mg Qd、氯吡格雷75mg Qd、阿托伐他汀鈣片20mg Qn、單硝酸異山梨酯片20mg Bid、酒石酸美托洛爾片25mg Bid等治療，患者心臟情況基本穩(wěn)定?；颊哂?0d前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢肌肉酸痛，大腿較明顯，呈漸進性加重，活動后明顯，休息后略緩解，近10d疼痛明顯并影響下地行走。

既往高血壓病史20余年，血壓控制在130～150/60～70mmHg，糖尿病病史20年，規(guī)律皮下注射胰島素治療血糖控制不理想，腦梗死病史7年，遺留言語欠流利、偶有飲水嗆咳。否認近期過度勞累及外傷史，否認煙酒嗜好，否認過敏史，個人史及家族史無異常。入院后查體：體溫36℃，脈搏68次/分，呼吸20次/分，血壓140/60mmHg。體型中等，神清，全身皮膚黏膜無黃染，雙肺呼吸音稍粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音，心率68次/min，律不齊，偶聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，肝肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙側(cè)下肢活動受限，不能站立，皮色、皮溫正常，雙側(cè)大腿肌肉及雙側(cè)腓腸肌壓痛（+），雙下肢肌力Ⅴ級、肌張力正常，雙下肢輕度可凹性水腫，雙側(cè)跟腱反射正常。實驗室及輔助檢查：尿常規(guī)示尿呈褐色，肌紅蛋白（+），尿蛋白（2+），管型1.53/μL（正常1～1.3）。肌酸激酶12033.3IU/L（本院正常值24～210IU/L），CK-MB 205.1 IU/L，乳酸脫氫酶（LDH）839IU/L，心肌肌鈣蛋白I 0.117ng/mL，肌紅蛋白＞4047.0ng/mL，血清肌酐180μmol/L，血尿素氮23.46mmol/L，尿酸391uμmol/L，ALT 144mmol/L，AST 492mmo/L，血鈉135.2 mmol/L，血鉀5.68mmol/L，血紅蛋白10.1g/dL。入院5h后復(fù)查心肌酶：肌酸激酶16352 IU/L（本院正常值24～210IU/L），CK-MB 299.6 IU/L，乳酸脫氫酶（LDH）813IU/L，ALT 145 mmol/L，AST 490mmo/L，B型鈉尿肽245pg/mL。心電圖（入院時）：竇性心律，T波改變。

1.2 診療經(jīng)過

本例患者在服用阿托伐他汀2個月后出現(xiàn)明顯肌痛、不能下地行走，CK升高近80倍，伴CK-MB、MYO明顯升高，同時出現(xiàn)肝腎功能損傷、尿液管型，而心電圖不支持心肌梗死，考慮為阿托伐他汀引起的橫紋肌溶解癥、肝腎損害。立即停用阿托伐他汀，予保肝、補液、利尿、碳酸氫鈉堿化尿液等對癥治療，同時結(jié)合中藥芍藥甘草湯加味治療。

1.3 復(fù)查生化

7月24日：肌酸激酶4787.1IU/L，CK-MB 47.91 IU/L，乳酸脫氫酶（LDH）546 IU/L，心肌肌鈣蛋白I 0.246ng/mL，肌紅蛋白3928.9ng/mL，血清肌酐212.6μmol/L，血尿素氮21.41mmol/L，尿酸522.0μmol/L，ALT 165mmol/L，AST 186.6mmo/L，血鈉140.4mmol/L，血鉀3.70mmol/L?；颊呦轮弁窗Y狀明顯減輕，但仍不能行走。

7月26日：肌酸激酶1875.2 IU/L，CK-MB 26.66 IU/L，乳酸脫氫酶（LDH）448.5 IU/L，血清肌酐233.4μmol/L，血尿素氮23.28mmol/L，尿酸566.5μmol/L，ALT 115.2mmol/L，AST 98.4mmo/L?；颊呦轮弁窗Y狀較前減輕，自己感覺下肢力量恢復(fù)，活動較前靈活，但仍不能行走。

7月31日：肌酸激酶180.9 IU/L，CK-MB 18.22 IU/L，乳酸脫氫酶（LDH）344.5 IU/L，血清肌酐158.3μmol/L，血尿素氮12.5mmol/L，尿酸435.1μmol/L，ALT 50.7mmol/L，AST 40.8 mmo/L。尿液：管型0/uL。腿痛基本緩解，能正常做屈伸活動及下地步行?；颊咦≡?4d好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，其導(dǎo)致肌病發(fā)生率為1%～7%，風(fēng)險隨著年齡的增加而增加。他汀類藥物引起的肌損害可表現(xiàn)為肌痛、肌炎，也可進展為少見但致命的橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RML）[1]。①較輕的肌痛：表現(xiàn)為肌肉組織疼痛或無力，不伴隨cK增高；②肌炎：表現(xiàn)為肌肉癥狀，同時伴隨CK增高；③RML：為肌病最嚴重的類型，有肌肉癥狀并伴隨CK顯著增高（超過正常上限10倍），常出現(xiàn)尿色變深及肌紅蛋白尿，部分或者可引起急性腎衰竭[2]、電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥，有時病情兇險，預(yù)后差。RML的診斷依據(jù)[3]有：①有引起橫紋肌溶解的病史，臨床表現(xiàn)為肌痛、肌無力；②血清肌酸磷酸激酶升高超過正常值上限10倍；③肌紅蛋白血癥或肌紅蛋白尿；④肌電圖（肌源性損害）、肌肉活檢（非特異性炎性反應(yīng)）檢查。符合①②③條即可確定診斷，④有助于鑒別診斷。

本例患者服用阿托伐他汀3個月后出現(xiàn)肌痛、CK升高10倍以上，并有CK-MB，MY0的明顯升高，尿液管型、肝腎功能損傷等，符合RML的診斷。雖然患者就診較晚，但經(jīng)及時診治，肝腎功能恢復(fù)正常，尿液管型消失，轉(zhuǎn)危為安。本病關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)、及時停藥以及合適的對癥治療。另外需注意的是：①高齡、合并高血壓病、糖尿病、腦梗死等患者為高危人群，應(yīng)用他汀類藥物治療時需嚴密監(jiān)測肌酶變化[4]。②合理用藥，他汀類藥物盡量避免大劑量應(yīng)用以及盡量不與影響細胞色素P450酶系的藥物合用[5]。③應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)囑患者隨時注意其肌痛、肌無力、乏力等癥狀。對長期服用這些藥物的患者應(yīng)定期監(jiān)測血清CK，同時醫(yī)師還要注意藥物相互作用及患者是否患有其他肌病。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有RML癥狀或血清CK明顯升高應(yīng)及時停藥并可給予治療。

筆者從本病例治療中發(fā)現(xiàn)，結(jié)合中藥治療可明顯改善患者肌肉酸痛癥狀。肌病多表現(xiàn)為肌肉酸痛、乏力，認為本病病位在筋脈肌肉，病因為外來毒邪，毒邪損傷肝脾，耗傷氣血津液，引起氣血津液不足，血脈不利，致筋脈肌肉失養(yǎng)，不榮而痛。《素問·痿論》：“肝主身之筋膜?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》：“肝者……其充在筋”。肝血充盈方使筋脈得到充分濡養(yǎng)，以維持正常的生理功能；若肝血虧損，則血不養(yǎng)筋，筋脈失于濡養(yǎng)則表現(xiàn)為肢體疼痛，屈伸不利等。《素問·痿論》：“脾主身之肌肉。”《素問·太陰陽明論》：“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！逼⒅鬟\化、主肌肉四肢，人體的肌肉需依賴脾胃的營養(yǎng)才能發(fā)達豐滿、力量充足。針對上述病機，筆者從肝脾論治、調(diào)理氣血入手，采用芍藥甘草湯加味以酸甘化陰、益氣養(yǎng)血、柔肝和脾，以緩急止痛，患者服兩劑后該例患者肌肉酸痛、拘急不能屈伸明顯緩解。

芍藥甘草湯是源于《傷寒論·太陽篇》的一首名方，乃仲景為傷寒誤汗亡陽、陽復(fù)后腳攣急之證而設(shè)。本方精簡不繁，卻具有酸甘合化陰之妙，方中白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛為君藥，可和太陰之液，甘草益氣補中、緩急止痛為臣藥，可生陽明之津。二藥合用有酸甘化陰，柔肝和脾，滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)陰柔筋，舒筋止痛之功。有緩解筋脈拘急之功，善于治療血脈不利所致的拘急疼痛?！吨焓霞灧健贩Q之為“去杖湯”，主治腳弱無力，行步艱難。在臨床中廣泛應(yīng)用于治療“足攣急，不得伸”，善治肌肉痙攣，如腓腸肌痙攣、腹肌痙攣等。在本病例中，借用芍藥甘草湯酸甘合而化陰，柔肝和脾之功，用以治療橫紋肌溶解，對于改善癥狀起到良好效果，可供臨床借鑒，并有待進一步研究。

[1] Fallah A,Deep M,Smallwood D.Hughes P Life-threatening rhabdomyolysis following the interaction of two commonly prescribed medications[J].Australas Med J,2013,6(3):112-114.

[2] Ram R,Swarnalatha G,Ramesh V,et al.Rhabdomyolysis induced acute renal failure secondary to statins[J].Indian J Nephrol,2013,23(3):211-213.

[3] 高偉波,朱繼紅.橫紋肌溶解癥的診治策略[J].疑難病雜志,2011, 10(1):77-79.

[4] 王慧媛,趙志剛,陳曉紅.藥源性橫紋肌溶解綜合征回顧性分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2010,10(4):373-376.

[5] Goh IX,How CH,Tavintharan S.Cytochrome P450 drug interactions with statin therapy[J].Singapore Med J,2013,54(3):131-135.

R685.5

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1671-8194（2013）33-0213-02