某院門診施行電子處方后的規(guī)范性調查與分析

沈練珊

（江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 沭陽 223600）

某院門診施行電子處方后的規(guī)范性調查與分析

沈練珊

（江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 沭陽 223600）

目的 按照《處方管理辦法》規(guī)范門診處方的開具、調劑，提高處方質量，促進合理用藥，給患者提供安全的醫(yī)療服務。方法 定期進行處方點評，及時通報檢查結果。結果 部分醫(yī)師和藥師沒有嚴格按照《處方管理辦法》進行處方的開具、調劑；部分人員工作責任心不強也是造成此類問題的誘因。結論 規(guī)范醫(yī)院各項規(guī)章制度，要求醫(yī)師依據(jù)《處方管理辦法》開具處方；藥師依據(jù)《處方管理辦法》加強對處方的審核，尤其應注意監(jiān)測用藥的安全性、合理性、適宜性，并嚴瑾、規(guī)范地調配處方，防范差錯，保證患者的權益和用藥安全，讓獲得滿意的用藥效果。

醫(yī)師；藥師；門診；電子處方；規(guī)范；原因；建議

處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的，由取得藥學專業(yè)技術職務資格的藥學專業(yè)技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，處方具有法律性、技術性和經(jīng)濟性。為了規(guī)范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，醫(yī)師和藥師在執(zhí)業(yè)過程中進行處方開具、調劑、保管的監(jiān)督管理相關工必須嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》[1-3]，并應遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。以下分析隨機抽查我院門診2012年12月29日-31日處方372張，分析不合格原因和不合格具體內容，并提出相應改進的建議。

1 資料與方法

隨機抽查我院門診2012年12月29日-31日處方372張，包括門診腎內科，門診骨三科、門診兒科、門診心血管內科、門診普內科、門診普外科、門診神經(jīng)內科、門診泌尿科、門診傳染科、門診中醫(yī)科、門診耳鼻喉、門診婦產(chǎn)科、皮膚科、門診腫瘤血液、門診放療科15個科室，按照《處方管理辦法》規(guī)定進行處方點評。抽查結果：合格處方328張，不合格處方50張，合格率達88.18%。

2 不合格原因

①患者年齡表述錯誤17張；②用藥與臨床診斷不符2張；③重復用藥2張；④打印的紙質處方醫(yī)師未簽名或者加蓋簽章1張；⑤醫(yī)師為自己開具處方1張；⑥藥房調配未簽名1張；⑦處方顏色錯誤的10張；⑧處方用法用量不正確4張；⑨處方用量超長2張；⑩單張?zhí)幏匠^5個品種2張；⑾無臨床診斷7張。

3 不合格具體內容

3.1 患者年齡0歲錯誤

《處方管理辦法》書寫明確要求：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整；患者的年齡一般都應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日齡、月齡；藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整。醫(yī)師書寫時不應該把處方上患者年齡填寫為0歲；藥師沒有按照“四查十對”查處方，對年齡進行審核并發(fā)現(xiàn)錯誤。

3.2 用藥與臨床診斷不符

《處方管理辦法》中處方的開具規(guī)定：醫(yī)師按診療范圍、藥品說明書中的藥品適應癥等開具處方；藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，包括處方用藥與臨床診斷的相符性。藥師沒有嚴格按照“四查十對”對臨床診斷，沒有審核出不適宜地方，對醫(yī)師實行告知義務或拒絕調配。①疾病名稱：高血壓病。處方用藥：奧美拉唑膠囊20mg×14片，洛賽克(奧美拉唑膠囊)20mg×14片。②疾病名稱：失眠癥。處方用藥：奧美拉唑膠囊20mg×14片。

3.3 重復用藥

《處方管理辦法》規(guī)定：藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，包括處方用藥是否有重復給藥現(xiàn)象。藥師沒有審核出不適宜地方，對醫(yī)師實行告知或拒絕調配義務。①疾病名稱：尿毒癥。處方用藥：a.倍他樂克片50mg×100片；b.倍他樂克緩釋片47.5mg×70片。②疾病名稱：高血壓病。處方用藥：a.奧美拉唑膠囊20mg×14片；b.洛賽克(奧美拉唑膠囊)20mg×14片。

3.4 打印的紙質處方醫(yī)師未簽名或者加蓋簽章

《處方管理辦法》規(guī)定：打印的紙質處方經(jīng)醫(yī)師簽名或者加蓋簽章后有效。藥師沒有審核出不適宜地方，也不能確定處方的合法性的情況下發(fā)出了藥品，藥師沒有起到審核義務。

3.5 醫(yī)師為自己開具處方

《處方管理辦法》規(guī)定：醫(yī)師不得為自己開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但是自己為本人開具其他處方值得商榷。

3.6 藥房調配未簽名

《處方管理辦法》規(guī)定：藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。

3.7 處方為顏色白色是錯誤的

《處方管理辦法》規(guī)定兒科處方為淡綠色，右上角標注“兒科”?；颊吣挲g如2歲、3歲、2個月、11月，藥師沒有起到審核義務，告知醫(yī)師在開具兒科處方時應為淡綠色。

3.8 處方用法用量不正確

處方管理辦法規(guī)定：藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名；藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，包括處方用藥劑量、用法的正確性。藥師沒有做到“四查十對”，對藥品用法用量，審核出并履行告知醫(yī)師的義務或拒絕調配。①疾病名稱：腦梗死。處方用藥：美多芭片0.25g×120片，Sig，20g，po，bid。②疾病名稱：2型糖尿病。處方用藥：格列美尿片2mg×50片，sig，50mg，po，tid。③疾病名稱：腦梗死后遺癥。處方用藥：拜阿司匹林100mg×60片，sig，1mg，po，qd。④疾病名稱：結膜炎。處方用藥：復方鋅布顆?！?4袋，sig，0，po，tid。

3.9 處方用量超長

處方管理辦法規(guī)定：處方一般不超過7日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況應注明理由；但是以下兩張?zhí)幏接昧恐档蒙倘?，因為病情隨時會有變化的可能。①疾病名稱：高血壓病，使用時間240d。②疾病名稱：冠心病，使用時間200d。

3.10 單張?zhí)幏匠^5個品種

《處方管理辦法》規(guī)定每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。個別醫(yī)生采取為患者同時開具門診號相同兩張?zhí)幏阶尰颊哌_到多開藥的目的。藥師沒有起到審核義務 ，告知醫(yī)師在開具處方時注意。①疾病名稱：腦梗死。藥品：9個。②疾病名稱：尿毒癥。藥品：7個。

3.11 無臨床診斷

《處方管理辦法》醫(yī)師處方書寫規(guī)定中明確要求：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整；藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，包括處方用藥與臨床診斷的相符性。藥師沒有按照“四查十對”，查用藥合理性，對臨床診斷，告知醫(yī)師在開具處方時注意。

4 不合格處方分為兩類

①由于醫(yī)師處方差錯，而藥師沒有審核出來導致的；②醫(yī)師處方正確，藥師審方差錯導致的。

5 建議與對策

①醫(yī)師處方差錯，主要通過藥師審核來監(jiān)測，顯然部分藥師工作時存在注意力不集中現(xiàn)象，藥師沒有按照“四查十對”執(zhí)行。②醫(yī)療機構應當建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)及超常預警機制，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。③對出現(xiàn)超常處方三次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權，限制處方權后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權。④部分醫(yī)師和藥師安全意識淡薄，工作中常存在慣性思維的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象應該杜絕。⑤部分藥師和醫(yī)師存在溝通不暢也是造成原因之一。⑥藥師審方差錯，主要通過藥師雙人復核來監(jiān)測。顯然藥師在工作時精神不集中、或者業(yè)務不熟悉，沒有做到“雙人核對”。

總之，醫(yī)師應認真學習《處方管理辦法》，嚴格按照《處方管理辦法》開具處方；藥師應熟練掌握并嚴格按照《處方管理辦法》規(guī)定，做到“四查十對”：認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方；發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師；對發(fā)現(xiàn)用藥不適宜或者發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤履行或者不履行告知義務的藥師給予必要的獎懲；加強科室之間溝通與協(xié)作也非常重要。為了保證每位患者的權益和用藥安全，醫(yī)師和藥師必須按照操作規(guī)程執(zhí)行，防范各類差錯事故的發(fā)生，讓患者獲得滿意的用藥效果。

[1] 《處方管理辦法》2007年2月14日[S].2007.

[2] 《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》試行,衛(wèi)醫(yī)管發(fā){2010}28號[S].2010.

[3] 王懷良.臨床藥理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

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1671-8194（2013）33-0294-02