基于縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基層醫(yī)療機構公共衛(wèi)生服務現(xiàn)狀分析——以大別山地區(qū)基層醫(yī)療機構為例

趙露， 李彬， 向璨， 趙黎明， 方鵬騫

國務院［1］《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》明確提出：要積極探索以多種方式建立縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層衛(wèi)生機構，對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有至關重要的作用?！吨泄仓醒?國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位作了明確指示：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務為主［2］。促進基本公共衛(wèi)生逐步均等化是近期要著力抓好的推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革5項重點改革之一。由于我國衛(wèi)生資源配置呈倒三角狀態(tài)，大量的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源集中在大城市高層次的醫(yī)院，而基層衛(wèi)生機構則缺乏優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源，例如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于經(jīng)濟和環(huán)境等條件的限制，其公共衛(wèi)生服務開展狀況一直不容樂觀，未能很好地實現(xiàn)其功能定位。本研究以大別山地區(qū)基層醫(yī)療機構——勝利鎮(zhèn)衛(wèi)生院分析為例，研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生服務現(xiàn)狀，探討其功能定位，以期為促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，完善縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療服務體系提供理論依據(jù)。

1 公共衛(wèi)生服務現(xiàn)狀

1.1 公共衛(wèi)生服務功能削弱

大別山地區(qū)基本型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院——勝利鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2009年擁有衛(wèi)生技術人員115人，其中113人都致力于醫(yī)療服務的開展，醫(yī)院的醫(yī)療設備如200～500mA醫(yī)用X線診斷機、心電圖機、呼吸機、心電監(jiān)護儀等設備購置齊全，醫(yī)護人員對待病人有責任心、有耐心，在患者滿意度調(diào)查中得到了較高的評價，體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療服務的提供上取得了很好的成效。但衛(wèi)生院將大量人力、物力、財力都用于醫(yī)療服務的提供，而忽略了其公共衛(wèi)生職能，造成公共衛(wèi)生服務的開展情況一直不容樂觀。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源和醫(yī)療技術的限制，以及農(nóng)村居民生活環(huán)境的改變，形成了農(nóng)村居民“小病就近，大病進城”的現(xiàn)象［3～4］，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于一種尷尬的位置。為了換取生存空間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐漸朝向單一服務模式發(fā)展，即只重視醫(yī)療，而忽略了公共衛(wèi)生服務功能的提供。其次，由于農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源匱乏、缺乏有效的管理機制和運行機制，導致公共衛(wèi)生管理工作也不能有效開展。

1.2 基本公共衛(wèi)生服務項目開展不齊全

勝利鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2009年開展的公共衛(wèi)生服務項目有健康教育、預防接種、孕產(chǎn)婦健康管理、老年保健、中小學生保健、精神病患者管理和傳染病控制等7個項目。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》，基本公共衛(wèi)生主要涵蓋了11個方面的內(nèi)容，包括了城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理，以及衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務規(guī)范［5］。由此可見，勝利鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展的公共衛(wèi)生服務離國家規(guī)定標準尚有一定差距。2008年的第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結果顯示，城鄉(xiāng)居民兩周患病的結構在過去的10年間發(fā)生了重大變化，慢性疾病已經(jīng)成為影響居民健康的主要問題［6］。隨著國家對公共衛(wèi)生事業(yè)的重視，基本公共衛(wèi)生項目規(guī)范逐年在完善，但是實際開展情況卻不容樂觀。目前絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院廣泛開展的公共衛(wèi)生項目僅局限于預防接種、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理以及健康教育等方面［7］，慢病管理、老年人健康管理和居民健康檔案尚處于起步階段，甚至是空白水平，個別村衛(wèi)生室為了達到考核指標，花費大量人力、財力建立了健康檔案，卻并沒有對其實施動態(tài)管理，導致居民健康檔案工作流于形式。

1.3 縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機構未形成很好的協(xié)作關系

勝利鎮(zhèn)從20世紀90年代開始探索縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理模式，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制及運行機制的限制，目前仍處于“松散式”的縣鄉(xiāng)村一體化模式。“松散式”的縣鄉(xiāng)村一體化模式僅從規(guī)劃布局和業(yè)務統(tǒng)一等方面進行了一體化的“三制”、“四有”、“五統(tǒng)一”管理，但涉及鄉(xiāng)村兩級管理實質(zhì)性的人員、財務和藥品等僅流于形式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是直接向農(nóng)村居民提供基本預防、保健、康復等服務的基層衛(wèi)生機構，在農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)中起著承上啟下的樞紐作用。由于缺乏縣、鄉(xiāng)、村公共衛(wèi)生職能協(xié)作發(fā)揮的機制，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣醫(yī)院和村衛(wèi)生室關系松散，這對于農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的開展有很大的限制。

1.4 衛(wèi)生人力資源不能滿足公共衛(wèi)生服務需求

勝利鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2009年的總人數(shù)為141人，預防保健人員有2人，占1.4%，這意味著全鎮(zhèn)每千人口平均只能分配0.03名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人員，不能保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應有的公共衛(wèi)生服務功能。人才因素一直是制約我國農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素之一。農(nóng)村衛(wèi)生服務的直接提供者主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的工作人員，目前我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生隊伍不僅存在像勝利鎮(zhèn)那樣數(shù)量嚴重不足的情況，還存在學歷層次偏低、專業(yè)化水平較低、技術素質(zhì)差、業(yè)務知識欠缺等問題［8］，難以保障正在逐步擴展的公共衛(wèi)生服務內(nèi)容的全面開展。由于“重醫(yī)輕防”思想的存在，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事預防保健工作的人員，往往是醫(yī)療部門的分流人員，或者是轉(zhuǎn)業(yè)、復原軍人等非衛(wèi)生專業(yè)技術人員，且預防保健人員占總人數(shù)的比例較低［9］。

2 對策與建議

2.1 健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務功能的發(fā)揮機制

《中共中央國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院要改進服務模式，深入農(nóng)村社區(qū)、家庭、學校，提供預防保健和基本醫(yī)療服務，一般不得向醫(yī)院模式發(fā)展。隨著疾病譜的改變和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，疾病的發(fā)生與人們的生活習慣、生活環(huán)境、心理健康關系越來越密切，且治療周期漫長，這也進一步說明了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預防保健功能的重要性。所以，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一定要配備足夠的預防保健人員，為各項基本公共衛(wèi)生服務的開展提供人力保障。其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務必須從院內(nèi)擴大到院外，從生理擴大到心理，從單純治療擴展到預防、保健、治療、康復、咨詢、健康教育并重［4］。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以通過定期下鄉(xiāng)開展健康宣傳、免費醫(yī)療服務等途徑，在提高農(nóng)村居民健康意識的同時，擴大自己的影響力，增加對農(nóng)村居民的吸引力，緩解自身所處的尷尬局面；同時，為保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能充分發(fā)揮其公共衛(wèi)生服務功能，有必要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的防保工作和醫(yī)療業(yè)務分離開來，在衛(wèi)生院內(nèi)部設立相對獨立的部門負責防保工作，各項公共衛(wèi)生工作安排專人負責，并建立健全各項考評管理制度。

農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室相互協(xié)作，才能使所開展的衛(wèi)生項目充分落實。建立鄉(xiāng)、村合作機制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供鄉(xiāng)級衛(wèi)生服務，并對村衛(wèi)生室進行培訓和指導；村衛(wèi)生室提供村級衛(wèi)生服務，并配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展衛(wèi)生服務，這對加快城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務均等化具有極大的推動作用。有效的衛(wèi)生管理對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生服務工作具有事半功倍的效果。在公共衛(wèi)生事業(yè)的開展上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可嘗試成立公共衛(wèi)生管理站［10］，對各項基本公共衛(wèi)生服務的開展進行組織、策劃、監(jiān)督、改進等一系列的輔助工作，各項基本衛(wèi)生信息的統(tǒng)計工作應安排專人負責，保證信息的采集工作能持續(xù)、有效地開展。

2.2 各項公共衛(wèi)生服務項目應全面開展到位

隨著我國人口老齡化進程加快、慢性病患病率逐漸增加，老年人健康管理和慢性病患者健康管理顯得尤為重要，尤其是在生活和環(huán)境條件都受限制的廣大農(nóng)村地區(qū)。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不應僅停留在預防保健、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等傳統(tǒng)的項目上，應逐步開展居民健康檔案、健康管理、重點疾病管理等更高層次的項目服務，并落到實處，為廣大農(nóng)村居民提供健康保障，逐步改善居民健康水平。新醫(yī)改要求將基本公共衛(wèi)生逐步均等化作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的5項重點改革之一著力推進，因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應按國家規(guī)定完善公共衛(wèi)生服務項目，增強農(nóng)村居民公共衛(wèi)生服務可及性，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，加快城鄉(xiāng)均等化步伐。

2.3 加強公共衛(wèi)生人才隊伍建設

在衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中，人力資源建設是根本性問題，它起著決定性作用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應重視公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊伍建設，通過開展各種培訓、脫產(chǎn)進修學習、繼續(xù)教育等手段，逐步提高衛(wèi)生人員的專業(yè)能力和業(yè)務水平。通過與醫(yī)學院校等合作，采取“訂單式”的人才培養(yǎng)模式，招聘大學畢業(yè)生到基層從事衛(wèi)生服務工作，增加年輕公共衛(wèi)生人員的比例［11］。研究表明，對于公共衛(wèi)生人員的配置，年長人員的公共衛(wèi)生績差發(fā)生為年輕者的2.53倍，說明公共衛(wèi)生人員的隊伍越年輕績效成績越好［12］。由于公共衛(wèi)生工作受到的重視與關注比基本醫(yī)療工作要晚得多，隨著醫(yī)學模式和疾病譜的改變，年輕人可能對公共衛(wèi)生事業(yè)更容易接受。所以，在公共衛(wèi)生人員的配備上，可根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際情況，盡量增加年輕人員的比例，他們對這種事務性管理工作的主動積極性更高，且更具有創(chuàng)新管理思維，更易在公共衛(wèi)生工作固有的模式中有所突破。

［1］ 國務院.關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見［EB／OL］.［2012-06-14］.http：／／www.gov.cn／zwgk／2012-06／14／content＿2161153.htm.

［2］ 國務院.中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定［EB／OL］.［2002-10-29］.http：／／news.xinhuanet.com／newscenter／2002-10／29／content＿612201.htm.

［3］ 曹玫，林萬龍.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務中的角色定位問題研究［J］.甘肅行政學院學報，2009，（1）：26-31.

［4］ 賈林斌，傅茂筍，張增智，等.試論鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務模式的轉(zhuǎn)變［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，（4）：264-266.

［5］ 衛(wèi)生部.國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）［EB／OL］.［2011-05-15］.http：／／www.moh.gov.cn／public cfiles／business／htmlfiles／mohfybjysqwss／s3577／201105／51780.htm.

［6］ 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部公布第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查主要結果［EB／OL］.［2009-02-15］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohbgt／s3582／200902／39201.htm.

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