健康危險因素評價發(fā)展與應(yīng)用分析

蘇澎， 董自西， 張怡冰， 孫金海

健康危險因素評價（health risk appraisal，HRA）是研究健康危險因素與慢性非傳染性疾?。╪oninfectious chronic diseases，NCDs）發(fā)病及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及規(guī)律性的一種技術(shù)方法。HRA于1959年被Temple大學(xué)Manlon提出；20世紀(jì)60年代被Methodist醫(yī)院Robbins和Hall發(fā)展；20世紀(jì)70年代，在美國政府23-79-3008號契約指導(dǎo)下進(jìn)行了大量研究和總結(jié)，并開始與預(yù)防醫(yī)學(xué)結(jié)合起來［1］。近年來，由于NCDs逐漸成為全世界致死和致殘的首位原因［2］，HRA受到越來越多的關(guān)注。原始的HRA模型被稱為Hazard Appraisal，在美國的印第安納州 Methodist醫(yī)院，Robbins和Hall使用來自Framingham研究和American Cancer Association研究的數(shù)據(jù)，建立了第一個Geller-Gesner危險分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換表［1］。到1982年，已經(jīng)存在大約25種不同的HRA模型，這些模型有差別迥異的形式，從簡單的一頁調(diào)查表到由計(jì)算機(jī)生成的復(fù)雜應(yīng)用程序。在眾多模型中，除了Robbins模型已經(jīng)被加拿大政府和美國疾病控制中心檢驗(yàn)，大部分的模型實(shí)質(zhì)上并沒有被權(quán)威機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)過［1］。HRA發(fā)展到現(xiàn)在，正以更多的形式與各種疾病結(jié)合，在維護(hù)人群健康方面發(fā)揮著重要作用［3～8］。

1 HRA主要研究方法

1.1 單因素加權(quán)法

該方法建立在單一因素與發(fā)病率基礎(chǔ)上，即將這些單一因素與發(fā)病率的關(guān)系以相對危險性表示其強(qiáng)度，得出的各相關(guān)因素的加權(quán)分?jǐn)?shù)，即為患病的危險性［9］。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是簡單方便，不要求大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，輸出結(jié)果易于理解，是健康管理發(fā)展早期的主要方法，現(xiàn)階段也被廣泛應(yīng)用，哈佛癌癥危險分?jǐn)?shù)、蓋勒·格斯納表為基礎(chǔ)的危險分?jǐn)?shù)法是此類方法的典型代表。

1.2 多因素模型法

此類方法主要定量分析健康危險因素，綜合評估個體未來發(fā)生疾病的絕對危險，用危險分?jǐn)?shù)表示預(yù)設(shè)結(jié)果（發(fā)病或死亡），以便對處于不同危險等級的個體進(jìn)行不同干預(yù)，屬于一級預(yù)防。此方法是建立在多因素?cái)?shù)理分析基礎(chǔ)上的，即采用統(tǒng)計(jì)學(xué)概率理論的方法得出患病危險性與危險因素之間的關(guān)系模型。所采用的統(tǒng)計(jì)方法，除常見的多元回歸外（Logistic回歸和Cox回歸），還有基于模糊數(shù)學(xué)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法等［9］。Framingham模型是此類方法的典型代表，目前在世界各國得到廣泛的應(yīng)用，我國也有學(xué)者利用此模型進(jìn)行研究，如劉浩宇等［10］用來評估代謝綜合征患者心血管危險性。

1.3 其他方法

WHO 2002年度報告對HRA也進(jìn)行了深入探討，特別提到借鑒毒理學(xué)危險度評價方法。危險度評價起初應(yīng)用于環(huán)境放射性核素及化學(xué)（毒）物的風(fēng)險評價，以揭示人類暴露于環(huán)境有害因子的潛在不良健康效應(yīng)。危險度評價通常包括4個步驟：危害鑒定，基于流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等研究結(jié)果，描述有害因素對健康的潛在危害；劑量-反應(yīng)關(guān)系評價，評價某物質(zhì)劑量和人類不良健康效應(yīng)發(fā)生率的關(guān)系；暴露評定，包括暴露方式、強(qiáng)度、時間等；危險度特征分析，總結(jié)和闡明由暴露和健康效應(yīng)評價所獲得的信息，確定危險度評價中的不確定性［11］。此外，美國國家科學(xué)院在1983年也提過健康風(fēng)險評價四步法：危害識別、劑量-反應(yīng)評估、暴露評價和風(fēng)險表征［12］。但是近年來，危險度評價方法在HRA應(yīng)用中發(fā)展較為緩慢。

2 健康危險因素評價的應(yīng)用及效果

2.1 促進(jìn)行為改變，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣

HRA一經(jīng)出現(xiàn)，便成為健康教育和健康促進(jìn)的重要工具。HRA快速便捷、不需要進(jìn)行額外體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查，并可以根據(jù)個體健康狀況和生活行為習(xí)慣進(jìn)行獨(dú)特的評價和反饋結(jié)果，提出相應(yīng)建議和干預(yù)措施，能在一定程度上改變個體不良的行為方式，形成更為健康的生活習(xí)慣。有研究顯示，通過對大學(xué)生進(jìn)行帶有反饋機(jī)制的生活習(xí)慣調(diào)查分析，可以有效控制非吸煙學(xué)生染上吸煙惡習(xí)和改變吸煙者的吸煙行為［13］。

2.2 篩選危險人群，提高疾病早期干預(yù)率

腫瘤是目前威脅人類健康最重要的NCDs之一。很多腫瘤在早期有較好的療效，而晚期治療費(fèi)用激增、治愈率和生存期卻驟降。但腫瘤早期病癥不明顯，容易被忽視，因此腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)極為重要。HRA可通過在普通人中篩選出高危險人群進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，從而提高腫瘤的早期干預(yù)率，降低疾病負(fù)擔(dān)。日本學(xué)者Yokoyama等［14］以食管鱗狀細(xì)胞癌（SCC）為研究對象進(jìn)行了大量研究，通過篩選高風(fēng)險人群定時進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查，從而提高SCC的早期檢出率和干預(yù)率。我國根據(jù)本國具體情況，制定出冠心病個體危險度評估模型，用以預(yù)測個體發(fā)生冠心病的危險［4］；潘曉平等［5］以乳腺癌為研究對象，對北京、廣東兩地婦女進(jìn)行抽樣調(diào)查，制定乳腺癌危險度測評工具，并通過與國際上應(yīng)用最廣泛的Gail模型進(jìn)行比較研究，證實(shí)該工具更適合我國婦女。

2.3 收集人群健康數(shù)據(jù)，優(yōu)化衛(wèi)生資源合理配置

如何合理配置有限的衛(wèi)生資源一直是衛(wèi)生決策者非常關(guān)注的問題。面對衛(wèi)生資源發(fā)達(dá)城市配置過剩、城鎮(zhèn)相對不足、偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村缺乏的現(xiàn)實(shí)，如何利用HRA方法，及時發(fā)現(xiàn)偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村人群的健康危險因素、提高整體健康水平顯得尤為重要。美國學(xué)者Scariati等［15］研究顯示，通過與鄉(xiāng)村義診結(jié)合，對就診的人群進(jìn)行HRA，以信件的形式將評價結(jié)果反饋給參與者，可以使其修正自身危險因素，同時獲取整個人群健康風(fēng)險相關(guān)數(shù)據(jù)，為衛(wèi)生資源配置提供重要參考意見。

2.4 關(guān)注職員健康，保證企業(yè)生產(chǎn)效率

肥胖是影響人類健康最重要的十大全球危險因素之一，荷蘭學(xué)者Verweij等［16］研究發(fā)現(xiàn)，由專業(yè)職業(yè)病醫(yī)生對干預(yù)組和對照組分別提供干預(yù)和常規(guī)服務(wù)，比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組可以避免增加體質(zhì)量，改善健康狀況，提高出勤率和生產(chǎn)效率；另外，英國學(xué)者M(jìn)ills［17］對職員進(jìn)行健康危險因素評價問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，得分與生產(chǎn)效率減退存在顯著的負(fù)相關(guān)，通過對職員進(jìn)行HWB評估，可產(chǎn)生可信健康風(fēng)險數(shù)據(jù)，并可將其有針對性地用于對職員進(jìn)行干預(yù)，從而保證整體的生產(chǎn)效率。

3 健康危險因素評價對我國研究的啟示

3.1 對于人群健康意義重要，需要從宏觀管理上引導(dǎo)支持

HRA對人群健康及衛(wèi)生管理的重要性已毋庸置疑，然而當(dāng)前我國學(xué)者進(jìn)行HRA多出于個人研究方向選擇，尚未形成大范圍區(qū)域性的合作研究，不利于研究結(jié)果推廣應(yīng)用，也容易引起重復(fù)研究，造成資源浪費(fèi)。因此，有必要從宏觀管理上進(jìn)行調(diào)控。建議將HRA分為兩個類別：方法類和應(yīng)用類。對方法類的HRA，鼓勵突破和創(chuàng)新，開拓新的研究方法、研究領(lǐng)域和應(yīng)用領(lǐng)域；對應(yīng)用類的HRA，建立基本標(biāo)準(zhǔn)和研究框架，規(guī)范研究過程，加強(qiáng)不同研究的兼容性。

3.2 突出單因素加權(quán)法研究，積極開展多因素模型法研究

從文獻(xiàn)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，單因素加權(quán)法在我國的應(yīng)用較為成熟和廣泛，多因素模型法也逐漸得到推廣，以“劑量-反應(yīng)評估”為核心的危險度評價法仍局限于毒理學(xué)和環(huán)境健康研究。究其原因，主要是單因素加權(quán)法和多因素模型法對數(shù)據(jù)的要求比較寬泛，可利用國際上公認(rèn)的問卷或者研究者自行編制的問卷調(diào)查得到的數(shù)據(jù)，也可以利用其他學(xué)者的成果進(jìn)行二次分析，對于個體數(shù)據(jù)、定量數(shù)據(jù)和定性數(shù)據(jù)均可。而危險度評價法，一般都要求一手資料的定量與定性相結(jié)合的數(shù)據(jù)，因此，在數(shù)據(jù)的來源和獲取上，危險度評價法都對研究者提出了更高的要求。建議加強(qiáng)學(xué)科融合，引導(dǎo)學(xué)者跨學(xué)科合作，應(yīng)用數(shù)學(xué)建模等方法改進(jìn)HRA研究。

3.3 研究成果應(yīng)用性不強(qiáng)，迫切需要加快科研與應(yīng)用結(jié)合

我國HRA大部分由教學(xué)和科研單位開展，研究結(jié)果也主要局限于學(xué)術(shù)領(lǐng)域，并沒有像國外將研究結(jié)果廣泛應(yīng)用到公共衛(wèi)生、企業(yè)運(yùn)營管理、商業(yè)保險等領(lǐng)域。究其原因，一是我國目前科研成果整體轉(zhuǎn)化率較低，科研領(lǐng)域與商業(yè)等其他領(lǐng)域聯(lián)系不夠密切，還沒形成良好的轉(zhuǎn)化路徑；二是調(diào)查研究受經(jīng)濟(jì)等條件的限制，調(diào)查范圍有限，且不同研究者在進(jìn)行HRA時缺少統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)和流程，對于同種疾病的研究采用的評價指標(biāo)差異較大，不同學(xué)者的研究結(jié)果難以整合，研究結(jié)果的推廣應(yīng)用受到明顯限制。建議加速完善國內(nèi)科研轉(zhuǎn)化機(jī)制，提高研究者的應(yīng)用意識，營造良好的整體氛圍。

3.4 倡導(dǎo)開展大樣本研究，為HRA應(yīng)用奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)

經(jīng)文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國目前的HRA研究主要集中于小規(guī)模調(diào)查研究，導(dǎo)致應(yīng)用推廣受限。而在利用其他研究者的成果進(jìn)行HRA研究時，也要求其成果是建立在大樣本調(diào)查研究的基礎(chǔ)上。因此，建議各部門在課題立項(xiàng)時應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)，通過設(shè)定較為嚴(yán)格和明確的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范應(yīng)用趨向研究，同時鼓勵方法拓展趨向研究。大樣本調(diào)查是HRA應(yīng)用的關(guān)鍵因素，因此有必要通過相關(guān)政策指引，整合各地區(qū)資源，鼓勵開展大樣本HRA調(diào)查研究，建立我國健康情況的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，為HRA研究成果的應(yīng)用提供良好的氛圍。

HRA的主要目標(biāo)是服務(wù)于大眾，降低人群健康風(fēng)險，提高人群生命質(zhì)量，減輕國家醫(yī)療與健康服務(wù)方面的壓力，而不是封閉在學(xué)術(shù)領(lǐng)域。尤其當(dāng)前我國在社會經(jīng)濟(jì)尚未充分發(fā)展的情況下提前進(jìn)入了老齡化社會，現(xiàn)存的醫(yī)療衛(wèi)生體系已不能滿足人群的衛(wèi)生需求，預(yù)防性醫(yī)療衛(wèi)生體系成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的必然趨勢，而HRA的基本理念就是以預(yù)防為主，這與我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展趨勢是相匹配的。因此，不管是從需求與可能的基本矛盾上分析，還是從成本投入與經(jīng)濟(jì)效益上分析，良性地發(fā)展HRA對我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展都是有利無害的。

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