頭頸部癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療

石慧烽 王中和*

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放療科，上海 200011）

頭頸部癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療

石慧烽 王中和*

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放療科，上海 200011）

目的通過(guò)調(diào)強(qiáng)放療對(duì)比常規(guī)放療劑量學(xué)的優(yōu)勢(shì)，表明術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療是今后頭頸部癌術(shù)后放療的方向。方法對(duì)頭頸部癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療的治療適應(yīng)證、與手術(shù)的間隔時(shí)間、靶區(qū)定義、患者的固定、CT定位掃描、靶區(qū)勾畫、逆向放療計(jì)劃、靶區(qū)和危險(xiǎn)器官容積劑量評(píng)價(jià)（DVH）等分別予以闡述。結(jié)果采用術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療新技術(shù)能在腫瘤接受高劑量放射的同時(shí)，保護(hù)周圍正常組織。結(jié)論頭頸部癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療有比常規(guī)放療更高的腫瘤局部控制率、明顯低的口干癥等放療并發(fā)癥，較好的生存質(zhì)量。

頭頸部癌；術(shù)后放療；調(diào)強(qiáng)放射治療

調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）是腫瘤放射治療劃時(shí)代的先進(jìn)技術(shù)，其采用計(jì)算機(jī)控制的多葉光柵直線加速器來(lái)完成治療，既提高腫瘤局部控制率，又減少正常組織的放射損傷，已成為當(dāng)前放射治療的主流模式[1,2]。術(shù)后放療是中晚期頭頸部癌重要的綜合治療手段，通過(guò)調(diào)強(qiáng)放療保護(hù)唾液腺等頭頸部器官功能，大大下降常規(guī)放療高發(fā)的放療并發(fā)癥（如口干癥、下頜骨骨髓炎傷等），是頭頸部癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療的主要目標(biāo)之一[3-5]?，F(xiàn)將我院開(kāi)展的經(jīng)驗(yàn)和規(guī)范介紹如下。

1 調(diào)強(qiáng)放療的優(yōu)勢(shì)

調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療相比的優(yōu)勢(shì)在于：①采用精確的體位固定和三維定位，大大提高了定位精度和照射精度；②采用計(jì)算機(jī)逆向調(diào)強(qiáng)計(jì)劃、優(yōu)化配置射野內(nèi)各線束的權(quán)重，達(dá)到腫瘤靶區(qū)三維適形、高劑量的均勻照射，周圍敏感組織（如腮腺）的低劑量照射；③可在同一個(gè)放療計(jì)劃中大野照射和小野追加照射，使不同靶區(qū)獲得相應(yīng)所需的劑量，縮短療程總時(shí)間。因此，調(diào)強(qiáng)放療提高了腫瘤放療的治療比，改善了患者的生存質(zhì)量。

此外，頭頸部器官不自主運(yùn)動(dòng)少，用頭頸肩熱塑膜固定頭位，治療可以準(zhǔn)確地實(shí)施完成，是最適合開(kāi)展調(diào)強(qiáng)放療并取得良好療效的部位。

2 術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療的治療適應(yīng)證[6,7]

2.1 對(duì)中晚期口腔頜面-頭頸腫瘤患者，除非手術(shù)非常徹底，一般應(yīng)加術(shù)后放療，可明顯提高療效。

2.2 手術(shù)后局部復(fù)發(fā)再手術(shù)后，此類病人術(shù)后再次復(fù)發(fā)率高，一般沒(méi)有再次手術(shù)機(jī)會(huì)。

2.3 手術(shù)病理報(bào)告有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)者：①切緣陽(yáng)性；②腫瘤近切緣（＜5mm）；③骨或軟骨侵犯；④神經(jīng)侵犯；⑤大血管及周圍侵犯；⑥淋巴結(jié)1只以上轉(zhuǎn)移；⑦淋巴結(jié)囊外癌侵犯或淋巴管內(nèi)見(jiàn)癌栓；⑧病理惡性程度高（如高度惡性粘液表皮樣癌）；⑨病理為腺樣囊性癌（術(shù)后復(fù)發(fā)率高、易延神經(jīng)侵犯）

2.4 手術(shù)中有下列1項(xiàng)或多項(xiàng)指征：①無(wú)瘤原則不夠，如切破腫瘤；②手術(shù)懷疑有腫瘤殘留（應(yīng)留置銀夾）；③腫瘤僅部分切除有殘瘤體。

3 術(shù)后進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療的最佳時(shí)間段[8]

頭頸部癌的術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療最好在術(shù)后4周以內(nèi)開(kāi)始，最遲不晚于術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行，或放療在術(shù)后13周結(jié)束，否則要增加復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。

4 術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療的靶區(qū)定義、劑量、勾畫及危險(xiǎn)器官的劑量限制

4.1 調(diào)強(qiáng)放療的定義和處方劑量

①腫瘤靶區(qū)（gross volume tumour，GTV）：包括原發(fā)灶腫瘤和受侵的淋巴結(jié)、手術(shù)未切除或殘留的腫瘤灶（依據(jù)CT/MR/PET影像資料、病理報(bào)告、臨床檢查等確定）。②臨床靶區(qū)CTV1（有腫瘤殘留者靶區(qū)）：GTV在3D方向加0.5cm-1cm構(gòu)成CTV1；CTV1與GTV的距離最好＞5～10mm，但在GTV與腦干或脊髓鄰近時(shí)，為了避免腦干和脊髓出現(xiàn)嚴(yán)重的放射性損傷，根據(jù)具體情況CTV1與GTV的距離可下降為1～3mm。CTV1處方劑量66～70Gy/2.2～2.33Gy/30fx。③CTV2（高危臨床靶區(qū)）：參考術(shù)前CT/MRI的瘤體邊緣3D方向加1～1.5cm構(gòu)成CTV2；在術(shù)前原發(fā)灶大小不明或瘤體邊緣3D方向加1～1.5cm未能全部將手術(shù)床劃入CTV2時(shí)，應(yīng)以手術(shù)床作為CTV2；高危的淋巴結(jié)區(qū)域CTV2為：轉(zhuǎn)移淋巴區(qū)及其下一站淋巴區(qū)，如有頜下淋巴轉(zhuǎn)移（Ib區(qū)）擴(kuò)至頸深上區(qū)（II區(qū)）；已有頸深上（II區(qū)）淋巴轉(zhuǎn)移擴(kuò)至頸深中下區(qū)（III-IV區(qū)）等等，上界達(dá)第一頸椎下；處方劑量為60～62Gy/2～2.07GyX30F（切緣陽(yáng)性和淋巴結(jié)包膜外侵犯區(qū)由60-62Gy劑量線覆蓋）。高危定義：高危定義為切緣陽(yáng)性或過(guò)近/有淋巴結(jié)包膜外受侵犯/頸部二只（含）以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移/轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞3cm/軟組織或骨侵犯。④CTV3（低危預(yù)防性臨床靶區(qū)）：參考術(shù)前CT/MRI的瘤體邊緣在3D方向加2.0～2.5cm或手術(shù)床邊緣3D方向加0.5～1cm；根治性放療頸部CTV3：同側(cè)頸部按CTV2再下一站淋巴結(jié)區(qū)域和對(duì)側(cè)N0頸深上淋巴結(jié)區(qū)域（Ib+II區(qū)），術(shù)后放療：頸部pN0手術(shù)區(qū)加同側(cè)鎖骨上區(qū)；pN1患者手術(shù)區(qū)加同側(cè)鎖骨上區(qū)外，須加對(duì)側(cè)II～I(xiàn)V區(qū)。CTV3處方劑量54～56Gy/1.8～1.87GyX30fx（根治性放療按56Gy）。

4.2 計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）

為臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）加5mm的邊緣構(gòu)成。有影像引導(dǎo)放射治療可加3mm構(gòu)成PTV。

4.3 靶區(qū)及危及器官勾畫

靶區(qū)勾畫須結(jié)合手術(shù)、病理、術(shù)前CT/MR/PET影像，由放療科、頭頸-口腔頜面外科、病理科等多學(xué)科參與，放射物理師在定位CT圖像上勾畫出體表輪廓和相關(guān)危及器官，再由主管醫(yī)師勾畫各類靶區(qū)；若無(wú)證據(jù)顯示有皮膚侵犯，應(yīng)距離皮膚3mm以上；下頸部如需放療，另設(shè)計(jì)切線野，采用半野與調(diào)強(qiáng)野共線接野。

4.4 危險(xiǎn)器官的劑量限值（脊髓等高危器官勾畫時(shí)，邊緣要放出2～3mm）

腦干54Gy，或1%的體積＜58Gy；視交叉54Gy；視神經(jīng)54Gy，或1%的體積＜58Gy；脊髓最大劑量＜45Gy或＞48Gy脊髓體積＜0.01cc；顳葉60Gy或1%的體積＜65Gy；眼球平均劑量＜35Gy；晶體＜6Gy。

4.5 正常組織保護(hù)及計(jì)劃優(yōu)先權(quán)

腮腺受放射容積和劑量應(yīng)盡可能最小，平均劑量＜26Gy（至少一側(cè)腮腺）；下頜骨在保證靶區(qū)劑量條件下，盡量減少照射體積和劑量，一般定為治療靶區(qū)外的下頜骨平均劑量＜30Gy，最大劑量＜72Gy，或30%下頜骨體積＜60Gy。內(nèi)耳、中耳平均劑量＜50Gy；顳頜關(guān)節(jié)＜60Gy。其他：垂體＜45Gy、局部大動(dòng)脈＜54Gy、吞咽器官（主要是咽縮?。﹦┝肯拗疲?0Gy，以減少調(diào)強(qiáng)患者嚴(yán)重吞咽功能障礙的發(fā)生率。

計(jì)劃優(yōu)先權(quán)按下列次序：危險(xiǎn)器官（腦干、視交叉、視神經(jīng)、脊髓等）-腫瘤靶區(qū)-其他正常組織（眼球/晶體、顳葉、腮腺/頜下腺、喉、上下唇、顳頜關(guān)節(jié)/下頜骨、內(nèi)耳/中耳等）。

4.6 各類靶區(qū)及危及器官的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①處方劑量為＞95%的等劑量面；②＜10%的PTV受＞110%的處方劑量；③＜1%的PTV受＜94%的處方劑量；④＜1%或1ml的PTV外組織受＞110%的PTV處方劑量。

此外，IMRT的DVH分析包括：①腫瘤靶區(qū)：D95（＞95%靶體積）、最小、最大、平均劑量；②均勻指數(shù)＝最大/平均劑量的比值；③適形指數(shù)（CI）；④重要器官的DVH體積%、劑量分析。

5 術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療的操作規(guī)范

5.1 體位及頭頸肩膜熱塑面罩制作

患者取仰臥位，鼻尖對(duì)中不偏，頭頸肩膜熱塑面罩須在75oC水浴箱中浸泡完全軟化后制作，完成后要充分冷卻后取下；上頜放射保護(hù)口腔舌時(shí)，先作壓舌口模備用。復(fù)雜患者需先常規(guī)模擬機(jī)模擬后制頭頸肩面膜。

5.2 常規(guī)模擬機(jī)模擬

用常規(guī)模擬機(jī)核對(duì)頭位，符合放療要求后通過(guò)激光燈十字中心在面罩前、左、右上標(biāo)出定位掃描靶中心。

5.3 CT模擬

患者在碳纖板-熱塑面膜體位下CT掃描，在定位掃描靶中心貼上金屬點(diǎn)標(biāo)記，掃描范圍在治療區(qū)域上下各放5cm，層厚2.5mm（必要時(shí)病變區(qū)掃描層厚1.25mm）；增強(qiáng)掃描時(shí)，先做平掃，再做增強(qiáng)；掃描結(jié)束后將圖像傳入到放療工作站。

5.4 計(jì)劃設(shè)計(jì)、評(píng)估和驗(yàn)證

①靶區(qū)及危及器官勾畫：由物理師在主工作站上將圖像資料形成三維虛擬人體并勾畫出體表輪廓、相關(guān)危及器官，再由主管醫(yī)師勾畫各類靶區(qū)。②計(jì)劃設(shè)計(jì)：主管醫(yī)師定出各類靶區(qū)的處方劑量及危及器官的限制劑量后，物理師進(jìn)行逆向調(diào)強(qiáng)計(jì)劃。IMRT射野數(shù)目常規(guī)采用7～11個(gè)，避免對(duì)穿野；子野數(shù)目不大于100個(gè)。③計(jì)劃評(píng)估：由醫(yī)師和物理師共同對(duì)計(jì)劃作出評(píng)估。④位置驗(yàn)證：先在CT床上通過(guò)移動(dòng)激光燈將患者熱塑面膜的前、左、右標(biāo)記定位掃描靶中心移至治療靶中心，然后用常規(guī)模擬機(jī)對(duì)每個(gè)射野實(shí)際角度和等中心點(diǎn)的0°和90°方向的圖像與放療計(jì)劃相應(yīng)的DRR圖像進(jìn)行比較，誤差在2mm以內(nèi)為通過(guò)。⑤調(diào)強(qiáng)放療劑量驗(yàn)證：需做點(diǎn)劑量和射野通量驗(yàn)證；劑量驗(yàn)證前應(yīng)用水箱作劑量標(biāo)定，點(diǎn)劑量實(shí)際測(cè)量值與計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算值的偏差在3%以下為絕對(duì)通過(guò)，3%～5%為相對(duì)通過(guò)（需作評(píng)估），用平板電離室MAPCHECK測(cè)量的射野通量與計(jì)劃的符合率在90%以上為通過(guò)。

5.5 IMRT治療實(shí)施的授權(quán)

主管醫(yī)師、物理師、計(jì)劃審核者三方簽字方能交付實(shí)施調(diào)強(qiáng)放療。

6 第一次治療擺位及放療

第一次治療擺位須醫(yī)師和物理師共同參與，在位置確定無(wú)誤后作實(shí)際照射角的模擬旋轉(zhuǎn)，模擬面積應(yīng)取實(shí)際照射面積中之最大者；無(wú)影像引導(dǎo)放射治療單位每周應(yīng)在常規(guī)模擬機(jī)下核對(duì)和校正，或拍攝射野片核對(duì)和校正。

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Postoperative Intensity Modulated Radiotherapy for Head and Neck Cancer

SHI Hui-feng, WANG Zhong-he

(Department of Radiation Oncology, Shanghai Ninth People’s Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200011, China)

ObjectiveIntensity modulated radiotherapy (IMRT) shows the dosimetric advantage of IMRT over conventional radiotherapy. This study demonstrates that postoperative IMRT is the direction of postoperative radiotherapy on head and neck cancer in the future.MethodsGeneral indications, interval between surgery and the start of radiotherapy for postoperative IMRT are presented. The clinical target volumes (CTVs) and planning target volumes (PTVs) are defined. The patients immobilization, treatment-planning CT scans, the delineation and radiation dose of target and critical organs, inverse planning, evaluation for dose-volume histogram (DVHs) of the targets and the organs-at-risk (OARs) are shown.ResultsIMRT is a highly conformal radiation new technique enabling delivery of high radiation dose to the tumor while sparing the adjacent normal organs.ConclusionsPostoperative IMRT radiation technique for head and neck cancer can potentially improve locoregional control for the advanced-stage patients, reduce side effects and improve quality of live.

Head and neck cancer; Postoperative radiotherapy; Intensity modulated radiotherapy

R739.91

A

1671-8194（2013）18-0071-02

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助 (編號(hào)08DZ2271100)