循證護(hù)理在急性肺栓塞急診救治中的應(yīng)用

錢德芳

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

循證護(hù)理在急性肺栓塞急診救治中的應(yīng)用

錢德芳

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

目的 探討循證護(hù)理在急性肺栓塞急診救治中的應(yīng)用效果。方法 將網(wǎng)上查閱檢測的肺栓塞護(hù)理類資料進(jìn)行系統(tǒng)的評估和分析，得出的最佳方案與之臨床操作給予完美的結(jié)合，實施計劃護(hù)理。結(jié)果 循證護(hù)理的應(yīng)用縮短了急性肺栓塞的確診時間，提高了急性肺栓塞患者在急診救治期間的安全性，在提高護(hù)理質(zhì)量的同時也提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。結(jié)論 循證護(hù)理在急性肺栓塞急診救治中起到相當(dāng)重要的作用，值得應(yīng)用推廣。

急性肺栓塞；循證護(hù)理；分診

肺栓塞（PE）是指一種病理生理特征和主要臨床表現(xiàn)為肺循環(huán)和呼吸功能障礙的一種臨床綜合征，是由于肺動脈系統(tǒng)時被各種栓子堵塞所引發(fā)的。肺血栓栓塞癥來源于栓子形成血栓，而肺血栓栓塞癥即常說的肺栓塞。其臨床表現(xiàn)難以控制，確診率低，不經(jīng)治療病死率較高達(dá)25%～30%[1]。而如能得到及時診治和護(hù)理，病死率可下降至2%～3%[2]。因此，在急診診療活動中，對肺栓塞患者盡早甄別并提供及時有效的治療和護(hù)理措施，對提高肺栓塞患者的救治成功率有著極其重要的作用。特此我科引入循證護(hù)理對于PE患者的診治療效給予極大的幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7月至2012年6月我科共接診了26例急性肺栓塞患者，男19例，女7例；年齡51～84歲，平均70歲；其中右腹股溝難復(fù)疝術(shù)后1例；伴肺源性心臟病高血壓5例，腫瘤晚期2例；合并下肢靜脈栓塞3例；風(fēng)濕性心臟病1例；冠心、房顫3例。3例首發(fā)癥狀有突發(fā)性胸痛；發(fā)紺、呼吸困難、血氧飽和度下降11例；8例有咳嗽，2例有咯血；煩躁不安3例；暈厥4例；冷汗20例。

1.2 方法

1.2.1 為確定循證問題成立循證護(hù)理小組。由護(hù)士長、一級和?？谱o(hù)士等組成，首先需要培訓(xùn)她們的護(hù)理?？浦R。通過臨床觀察和過往病例資料確認(rèn)了PE患者存在的幾個主要問題如下：①如何及時的分診和接診，縮短確診時間；②如何讓患者得以信任和安定；③如何抑制或改善低氧血癥；④如何預(yù)防因抗凝溶栓治療引起的出血危險和消除再栓塞的危險；⑤如何安全轉(zhuǎn)運(yùn)至病房進(jìn)一步治療。

1.2.2 關(guān)于查詢PE治療循證護(hù)理方面的文獻(xiàn)資料有一些新的發(fā)現(xiàn)，如下：①該病屬于常見疾病范疇，對于突發(fā)胸悶、胸痛及原因不明的呼吸困難、暈厥、休克、氣促等臨床表現(xiàn)的患者特別要警惕是否存在一些誘發(fā)肺栓塞的因素，如肥胖、妊娠、長期臥床、靜脈血栓、靜脈炎、血液黏稠度增加、各種創(chuàng)傷、骨折（特別是髖部骨折）、手術(shù)操作（特別是盆腔、腹部大手術(shù)）等。②為了減少肺栓塞早期誤診、誤治，對于上述高危患者一定要想到肺栓塞的可能，把以下5項檢查作為急診PE初篩手段，即患者床旁ECG、UCG、血氣分析、D—dinner及胸部X線檢查。③一定要建立急診思維，在患者病情危急之前，一定要有緊急診治的心理準(zhǔn)備，如遇明顯血液動力學(xué)障礙，即UCG和血氣分析均異常，只要患者無溶栓禁忌可馬上進(jìn)行溶栓治療，這樣方可搶救其于危險之中。④較小血管的栓子及心肺等其他疾病可以通過多層螺旋CT血管成像顯像出來，這對于PE的臨床鑒別診斷效果有極大的意義。⑤目前對于PE的急診護(hù)理重點均圍繞在：盡快配合完成各項急診輔助檢查技術(shù)，為早期溶栓提供寶貴的證據(jù)和時間；解決現(xiàn)有的和潛在的護(hù)理問題，使患者順利度過急性期。

1.2.3 制定PE循證護(hù)理方案首先需要對搜集的數(shù)據(jù)給予嚴(yán)格謹(jǐn)慎的分析和評估再結(jié)合護(hù)理的專業(yè)技能以及臨床實踐經(jīng)驗和患者的個性需求從而確立最佳步驟進(jìn)一步實施護(hù)理計劃。

1.2.3.1 快速技巧的分診進(jìn)行“一看二問三查”工作[3]。一看：全面觀察患者的神色、行態(tài)以此判斷病情嚴(yán)重程度和是否有發(fā)紺。二問：詳細(xì)詢問本次發(fā)病的主要癥狀，有無胸悶、胸痛、氣促、暈厥等癥狀；有無靜脈血栓栓塞史、靜脈炎、腫瘤（尤其是胰腺和前列腺的腫瘤）、長期臥床、肥胖、妊娠，各種創(chuàng)傷、骨折（特別是髖部骨折）、手術(shù)等病史。三查：主要是P、R、BP等基礎(chǔ)生命體征的測量（脈搏細(xì)、血壓低有可能導(dǎo)致休克）。

1.2.3.2 心理護(hù)理應(yīng)用適當(dāng)?shù)臏贤记纱偈够颊咝睦矸潘?，指?dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，降低耗氧量，護(hù)家屬不能由于擔(dān)憂心理而影響到患者的搶救工作。

1.2.3.3 患者應(yīng)該保持呼吸道通暢和足夠的休息時間，取健側(cè)臥位需要抬高床頭30°以上并確認(rèn)肺栓塞的位置[4]，鼻導(dǎo)管或面罩可給低氧血癥者輸送高濃度氧氣。出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用小劑量多巴芬丁胺；若出現(xiàn)血壓下降，靜脈補(bǔ)液應(yīng)限量，一般控制在500mL以內(nèi)[5-7]?？勺駠谑褂蒙龎核幦缍喟桶?、去甲腎上腺素等。應(yīng)用機(jī)械通氣中需注意減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響。

1.2.3.4 通過心電圖密切監(jiān)測患者病情緩急變化，加強(qiáng)注意患者意識形態(tài)如何，如煩躁不安、嗜睡、意識狀態(tài)不清晰等腦缺氧的現(xiàn)象，以及諸如胸悶，呼吸困難、發(fā)紺癥狀有無改善、有無咳嗽發(fā)熱等，這些病情的變化都需要時刻留意血氧飽和狀態(tài)、動脈血氣運(yùn)行，血壓高低變化等，并隨之全部記錄下來。

1.2.3.5 抗凝溶栓的護(hù)理掌握抗凝溶栓治療的禁忌證，按醫(yī)囑正確、及時給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。協(xié)助完成各項出凝血時間測定，備好各種急救藥品、器材。治療期間，盡量避免各種肌內(nèi)注射或不必要的靜脈穿刺。宜使用套管針、三通輸液器。要避免磕碰患者，防止皮下出血或滲血。不予氣管切開，以免溶栓或抗凝過程中局部出血。

1.2.3.6 為防止再栓塞患者應(yīng)盡量少外出少搬動變化體位動作要慢，為避免出現(xiàn)新的肺栓塞禁止熱敷、針灸、按摩以免栓子脫落，而患者移動也避免過度彎曲，同時要留意患者有無咳嗽咯血氣短等癥狀防止造成新的血栓栓塞。

1.2.3.7 安全轉(zhuǎn)運(yùn)病情較重，神志不清的患者，在緊急處理后應(yīng)及時轉(zhuǎn)入ICU病室，采取專人護(hù)理，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖及血氣分析等。在轉(zhuǎn)入ICU或普通病房時，均予采取用平車推送的方法，輕抬輕放患者。

2 結(jié) 果

治療之后肺栓塞患者均得以確診，其中予溶栓治療9例，抗凝治療17例。死亡2例。好轉(zhuǎn)出院24例中無1復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

循證護(hù)理是護(hù)理人員結(jié)合自我的臨床經(jīng)驗和患者個性需求以及運(yùn)用搜集整理評估分析得出最準(zhǔn)確最有效證據(jù)所提出的一套護(hù)理方案。護(hù)理中主要針對的是臨床肺栓塞病情，這種病發(fā)病兇險，患者會出現(xiàn)暈厥、低血壓或休克、胸痛或胸悶、呼吸急促等危急癥狀，內(nèi)因是患者體內(nèi)肺動脈被內(nèi)源性栓子堵塞導(dǎo)致循環(huán)障礙，如若由于肺動脈主干被阻塞那么巨大血栓脫落可導(dǎo)致患者死亡。因此及時無誤的診斷和治療，以及護(hù)理人員科學(xué)有效的護(hù)理方案對于病情的治愈是至關(guān)重要的[8]。本科室將循證護(hù)理的方法運(yùn)用于肺栓塞的急診護(hù)理中，改變了以往憑經(jīng)驗和感覺為主的傳統(tǒng)習(xí)慣，在運(yùn)用證據(jù)的過程中嚴(yán)密的觀察并科學(xué)評價使用效果，不斷總結(jié)經(jīng)驗，從而對患者實施了系統(tǒng)有效的護(hù)理措施，在提高護(hù)理質(zhì)量的同時也提高了護(hù)理人員的理論水平、實踐能力和綜合素質(zhì)，在將循證護(hù)理方法應(yīng)用于急診護(hù)理實踐方面進(jìn)行了有益的嘗試。也證明了循證護(hù)理是一種科學(xué)有效提高護(hù)理實踐的方法。

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