鼻膽管引流在醫(yī)源性膽道損傷中的臨床應用

楊玉兵

（南陽市中心醫(yī)院普外科，河南 南陽 473009）

鼻膽管引流在醫(yī)源性膽道損傷中的臨床應用

楊玉兵

（南陽市中心醫(yī)院普外科，河南 南陽 473009）

目的 探討鼻膽管引流技術在醫(yī)源性膽道損傷中的臨床應用價值及對治療效果的影響。方法 選取從 2005 年 7 月至 2011 年 7 月期間在我院接受治療的 18 例醫(yī)源性膽道損傷患者先用內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）技術進行檢查，用鼻膽管引流（ENBD）技術進行治療，對醫(yī)源性膽道損傷的患者病例做回顧性分析。結果 患者出現(xiàn)的醫(yī)源性膽道損傷多數(shù)是因為各種膽道手術以及胃、肝切除手術等其他的非膽道手術，通過研究發(fā)現(xiàn)最為常見的還是膽囊切除手術。18 例醫(yī)源性膽道損傷患者在通過合適手術治療后 15 例治愈，2 例患者由于接受了膽囊切除手術后發(fā)生了感染、又經過治療后恢復，1例患者在術后出現(xiàn)了膽道狹窄并發(fā)癥，后又經過手術治療恢復良好，這些患者中沒有出現(xiàn)死亡現(xiàn)象。結論 在通過對醫(yī)源性膽道損傷患者的病例研究分析后發(fā)現(xiàn)對治療最有效的就是此病早期發(fā)現(xiàn)對治療的效果最大，所以最好的治療還是預防，預防可以使患者不患病或者能夠及時接受治療，另外患者在早期要在術前做好正確的選擇、手術過程中要嚴格執(zhí)行規(guī)范操作、要大膽果斷處置可能發(fā)生的不確定情況可有效預防膽道損傷。早期通過內鏡檢查及鼻膽管引流（ENBD）治療可以及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷，然后再運用適當?shù)闹委煷胧┠軌蛴行У膶颊哌M行治療也是是保證患者良好預后的關鍵。

鼻膽管引流；醫(yī)源性膽道損傷

醫(yī)源性膽道損傷是膽道手術過程中出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，往往醫(yī)源性膽管損傷是醫(yī)師手術過程中直接或間接對膽管的損傷，醫(yī)師可能對手術選擇不當或者是患者的體內器官判斷不到位以及細小的疏忽導致膽管遭到不同程度的破壞，可能是大面積的破壞也可能是小面積的損傷，通常會出現(xiàn)膽漏、膽汁性腹膜炎、阻塞性黃疸、膽管狹窄等現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)這種現(xiàn)象有二次手術的可能性，無形中給患者帶來極大的痛苦和精神上的折磨。選取從2005年7月至2011年7月期間在我院接受治療的18例醫(yī)源性膽道損傷患者用鼻膽管引流（ENBD）技術進行治療，通過對醫(yī)源性膽道損傷的患者損傷的原因、診斷、治療做回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2005年7月至2011年7月期間在我院接受治療的18例醫(yī)源性膽道損傷患者作為研究對象，其中男患者11例，女患者7例；年齡20～61歲，平均（28.7±56.20）歲?；颊咧行懈骨荤R膽囊切除術者8例，剖腹膽囊切除術3例，急性膽囊炎發(fā)作患者有3例，慢性膽囊炎患者有2例，在治療這18例醫(yī)源性膽道損傷患者時，發(fā)現(xiàn)膽總管損傷患者有11例，肝總管損傷患者有7例，右肝管損傷4例，左右肝管都有損傷的患者有1例?；颊咴诔霈F(xiàn)癥狀時間大致為手術結束后的3d以后，主要表現(xiàn)出來的癥狀有黃疸，腹痛，發(fā)熱等，根據推斷跟檢測顯示主要是患者膽管狹窄和膽漏。

1.2 損傷位置和類型

醫(yī)源性膽道損傷根據損傷按Bismuth分型分為5型[1]。研究這些患者可以得出如下結論：①膽總管被絲線結扎5例；②左右肝管口、肝總管和部分膽總管被切除3例；③肝總管和膽總管被部分切除或完全橫斷3例；④膽囊管、肝總管和膽總管匯合處部分被切除6例；⑤右肝管撕裂或被結扎1例。

1.3 治療方法

通過內鏡的介入來進行治療，現(xiàn)在大多數(shù)的醫(yī)院一般都用OlympusTJF-200，TJF -240型電子十二指腸鏡，鼻膽管使用國產912Fr1.7m聚氯乙烯管。主要是內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）是通過十二指腸鏡，將鼻膽管放入膽管適當?shù)牟课?，將鼻膽管慢慢拔出患者鼻腔并進行固定，再接著適度調整鼻膽管在體內的長度，然后從患者一側鼻腔引出來，鼻膽管接引流袋負壓引流。是膽管出現(xiàn)阻塞的部位或者病變部位以上膽汁引流到體外的內鏡治療方法。

1.4 術后處理及觀察

患者術后要進行禁食、胃腸減壓來保證體內的酸堿平衡，防止出現(xiàn)感染的現(xiàn)象。

2 結 果

通過內鏡的介入所以患者均進行了鼻膽管引流術，及時發(fā)現(xiàn)病因又制定了合適的治療措施，在經過治療后患者的膽道得到了修復，恢復了正常，達到了預期的治療效果，這些患者中都沒有出現(xiàn)相對嚴重的并發(fā)癥，也沒用出現(xiàn)死亡的病例?；颊咴陔S訪1年內沒有出現(xiàn)膽道感染的現(xiàn)象及膽道狹窄的癥狀。

3 討 論

人體內的膽道系統(tǒng)是肝臟分泌、排泄的通道，它和體內的腸道緊密相連，他們之間的相通對人的生理功能具有重要的意義，對體內的消化吸收和全身代謝也起到了至關重要的作用。醫(yī)源性膽管損傷通常是指外科手術時意外的造成膽管損傷，大多表現(xiàn)為肝外膽管的損傷。這種現(xiàn)象常見于膽道手術，尤其是膽囊切除術，還有胃、肝破裂修補術或切除術時發(fā)生。隨著現(xiàn)代科技的進步，在現(xiàn)代醫(yī)療技術的大力發(fā)展下，醫(yī)療器械的質變發(fā)展下，腹腔鏡膽囊切除術的臨床大量使用導致膽管損傷在手術過程中有明顯上升的趨勢。醫(yī)源性膽道損傷后常會引起膽管狹窄，醫(yī)源性膽道損傷病理復雜，其治療后預后差。

醫(yī)源性膽道損傷原因分析：①很多時候是由于在手術前選擇的手術方式不正確，因此導致在手術過程中醫(yī)師在根據患者病情處理的過程中由于自身技術的不熟練而出現(xiàn)細小的差錯致使患者出現(xiàn)膽道損傷的現(xiàn)象。②醫(yī)師在手術中可能沒有高度重視膽囊手術有造成膽道損傷的風險性，態(tài)度有些自信，未在手術中提高自身意識。我院治療的患者中就有1例，醫(yī)師覺得在這種手術中自己已經操作過多次，然而在手術結束后的短短幾天內患者就表現(xiàn)出膽道損傷的癥狀，在此診斷分析表明是手術過程中膽管被扎。③有些醫(yī)師不具有處理復雜膽囊切除手術的能力，以至于在手術中對膽道病變嚴重的患者操作處理時，可能會變現(xiàn)出心理素質不夠穩(wěn)定及成熟，各個器官分離不當導致膽管損傷。

早期診斷、早期治療對醫(yī)源性膽道損傷的治療具有關鍵意義。在遵循祛除病灶、解除梗阻、暢通引流基本原則的基礎上，盡早恢復膽腸通路，并維持其永久的完整性和通暢性是治療醫(yī)源性膽道損傷的通用原則和最終目標[2]。在經過檢查確診時就應該準確判斷膽管損傷的時間、嚴重程度及膽管周圍的病變感染情況，及時制定有效的計劃，然而有步驟地進行適當合適的治療。通過臨床實踐證明發(fā)現(xiàn)越早，修復越早，治療效果就越明顯。相對于術中發(fā)現(xiàn)膽管的損傷，必須及時手術治療并且保證膽道的正常通暢。通過ERCP對膽道損傷的檢查分類，這不僅能夠發(fā)現(xiàn)膽道的損傷也能看到膽道狹窄的情況，對患者在進行ENBD后其主要是能夠有效的降低損傷膽管內壓力，對術后出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥的患者避免了二次手術的可能性，能夠對患者有更好的引流效果。

綜上所述，醫(yī)源性膽道損傷的治療最好要及時發(fā)現(xiàn)并治療，同時還要做好必要的預防措施，防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，在通過以內鏡下鼻膽管引流治療技術比較安全又簡單，為患者的早日康復帶來了有效的治療措施，值得在臨床應用上推廣。

[1]Bismuth H.Postoperative strictures of the bile ducts[M].Blumgart LH.The biliary Tract V.NY:Churchill-living-stone,1982:209-218.

[2] 張永杰.感染性膽道損傷的再手術治療[J].中國實用外科雜志, 2006,26(3): 173-176.

R657.4

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：1671-8194（2013）06-0091-02