超高度近視合并白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后的療效分析

王梅芳 張 煒 郁文國

（上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海 200940）

超高度近視合并白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后的療效分析

王梅芳 張 煒 郁文國

（上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海 200940）

目的 探討超聲乳化 + 植入人工晶體治療超高度近視合并白內(nèi)障的臨床效果。方法 對(duì) 62 例 (87 眼 )超高度近視合并白內(nèi)障的患者施行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。結(jié)果 術(shù)后 3 個(gè)月，眼軸在 27～30mm 有 52 眼，其中視力≥ 1.0 者 8 眼（15.38%），視力≥ 0.5者 27 眼（51.92%），視力≥ 0.1 者 16 眼（30.76%），視力＜ 0.1 者 1 眼（1.92%）；眼軸在＞ 30 mm 有 35 眼，其中視力≥ 1.0 者 3 眼（8.60%），視力≥ 0.5 者 9 眼（25.71%），視力≥ 0.1 者 21 眼（60.00%），視力＜ 0.1 者 2 眼（5.71%），二者有明顯差異。結(jié)論 超高度近視合并白內(nèi)障施行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)具有術(shù)后視力恢復(fù)快，但恢復(fù)程度與眼軸長度及眼底病變有直接關(guān)系。

白內(nèi)障；超高度近視；超聲乳化；人工晶體

白內(nèi)障、超高度近視是引起低視力和盲的主要二大原因，隨著科學(xué)發(fā)展，超聲乳化+人工晶體植入能很好的解決這問題，自2007年1月至2011年12月對(duì)我院施行62例（87眼）超高度近視合并白內(nèi)障的患者施行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2007年1月至2011年12月對(duì)在我院手術(shù)的62例（87眼）超高度近視合并白內(nèi)障的患者，其中女性38例（54眼），男性24例（33眼），年齡在50～87歲，平均65.66歲，眼軸長度在27～30mm有 52眼，＞30mm有35眼，平均角膜曲率+42.35～+47D，按Emery分類：Ⅱ級(jí)核13眼，Ⅲ級(jí)核50眼，Ⅳ級(jí)核24眼，術(shù)前視力：光感-0.2。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

62例患者在術(shù)前詳細(xì)詢問病史，行常規(guī)術(shù)前檢查（包括視野、電生理等），排除角膜白斑、慢性淚囊炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等病變，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

1.3 儀器與材料

術(shù)前用A型超聲儀（Alcon SURGICAL） 測眼軸長度，角膜曲率計(jì)（日本NIDEKCD.LTD.MODELMKM-450型）測角膜曲率，用SRK-T公式計(jì)算人工晶體度數(shù)。用博士倫的Millinum的超聲乳化儀乳化晶體，植入Alcon或AMO的折疊式人工晶體（0～-6D）。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前用美多麗散瞳，球后阻滯麻醉，上下直肌固定，作穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，電凝止血，角鞏緣后作一3.0mm的鞏膜隧道切口，在角膜緣透明區(qū)3點(diǎn)或9點(diǎn)作輔助切口，前房內(nèi)注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5～6mm，水分離，水分層，采用咬切-劈裂分核法碎核，進(jìn)行超聲乳化吸除殘余皮質(zhì)，后囊膜拋光，植入折疊式人工晶體，術(shù)畢典必舒眼膏涂眼。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后視力

術(shù)后3個(gè)月，眼軸在27～30mm有52眼，其中視力≥1.0者8眼（15.38%），視力≥0.5者27眼（51.92%），視力≥0.1者16眼（30.76%），視力＜0.1者1眼（1.92%）；眼軸在＞30 mm有35眼，其中視力≥1.0者3眼（8.60%），視力≥0.5者9眼（25.71%），視力≥0.1者21眼（60.00%），視力＜0.1者2眼（5.71%），二者有明顯差異。

2.2 術(shù)后屈光狀態(tài)

所有病例均為超高度近視，屈光度-10D～-28D，術(shù)后均為低度近視。本組病例術(shù)后3個(gè)月，實(shí)際屈光度0～-3D。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后第1天，角膜內(nèi)皮輕度水腫7眼，經(jīng)局部用藥后1～2d內(nèi)水腫消退，后囊膜破裂1眼，發(fā)生在抽吸皮質(zhì)過程中，經(jīng)前段玻璃體切割后，順利植入人工晶體，術(shù)后視力恢復(fù)至0.5。一過性的高眼壓者7眼，眼壓在22～27mmHg，經(jīng)局部應(yīng)用降眼壓藥物后，恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。

2.4 本組病例術(shù)后無視網(wǎng)膜脫離，無黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥（可能與隨訪時(shí)間短及病例數(shù)少有關(guān)）。

3 討 論

超高度近視為屈光度≥-10D或眼軸≥27mm的近視，是引起視力障礙的主要原因之一[1]，可引起眼球結(jié)構(gòu)不可逆性病理改變，同時(shí)可引起玻璃體混濁，玻璃體后脫離，增加青光眼、后鞏膜葡萄腫，視網(wǎng)膜脫離的概率，故此類患者合并白內(nèi)障，手術(shù)治療難度增加，術(shù)后視力恢復(fù)不如單純白內(nèi)障患者，且眼軸長度、眼底改變與術(shù)后視力恢復(fù)有直接關(guān)系，眼軸越長，眼底病變?cè)街?，則術(shù)后效果越差[2]，在本組病例中，術(shù)后3個(gè)月，眼軸在27～30 mm有52眼，其中視力≥1.0者8眼（15.38%），視力≥0.5者27眼（51.92%），視力≥0.1者16眼（30.76%），視力＜0.1者1眼（1.92%）；眼軸在＞30 mm有35眼，其中視力≥1.0者3眼（8.60%），視力≥0.5者9眼（25.71%），視力≥0.1者21眼（60.00%），視力＜0.1者2眼（5.71%），二者有明顯差異。以上數(shù)據(jù)充分說明后者視力明顯低于前者。其原因：超高度近視患者鞏膜擴(kuò)張的過程中，脈絡(luò)膜不擴(kuò)張，其結(jié)果是脈絡(luò)膜變薄，萎縮形成，Bruch’s膜發(fā)生撕裂，導(dǎo)致脈絡(luò)膜下的血管組織增生，導(dǎo)致眼底病變嚴(yán)重，包括視盤周圍弧形斑、黃斑部脈絡(luò)膜萎縮、漆狀紋、脈絡(luò)膜新生血管出血、黃斑部劈裂、黃斑裂孔等。本組病例術(shù)后檢查眼底，后者后極部病變較前者明顯，眼軸在27～30mm，眼底后極部病變不影響黃斑中心有35眼（66.03%），影響黃斑中心17（32.07%）眼。眼軸在＞30mm，眼底后極部病變不影響黃斑中心有12（34.28%）眼，影響中心23（65.71%）眼。有3例視力＜0.1，其中2眼術(shù)后發(fā)現(xiàn)后極部大片萎縮灶，1眼有黃斑部出血。超高度近視患者眼軸長，后極部擴(kuò)張外，赤道部鞏膜的厚度變薄，膠原纖維直徑變細(xì)，長度延展亦參與了眼軸延長發(fā)展[3]，其鞏膜組織較薄弱，厚度不均，玻璃體液化及后脫離，尤其合并白內(nèi)障，晶狀體核硬，前房深，晶狀體懸韌帶脆弱，后囊膜薄弱，易使術(shù)中出現(xiàn)前房不穩(wěn)定，晶狀體后囊膜破裂。本組病例中有1眼后囊膜破裂，玻璃體溢出，經(jīng)作前段玻璃體切割術(shù)后植入晶體，視力恢復(fù)至0.5，術(shù)后隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，黃斑囊樣術(shù)中等并發(fā)癥（這可能與隨訪時(shí)間長度有關(guān)）。

眾所周知，視網(wǎng)膜脫離在高度近視白內(nèi)障作現(xiàn)代囊外白內(nèi)障摘除術(shù)，發(fā)病率較高，而隨著科學(xué)的發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，人工晶體植入術(shù)中，視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病率明顯減少[4]，其原因：①在角鞏緣后的鞏膜隧道小切口，增強(qiáng)了眼球壁的穩(wěn)定性，內(nèi)切口的活瓣作用，使整個(gè)手術(shù)處于一個(gè)相對(duì)密封狀態(tài)下進(jìn)行，減少了玻璃體移動(dòng)。②囊袋內(nèi)咬切-劈裂分核法碎核，減少了對(duì)囊袋的擠壓。③在角膜緣3點(diǎn)或9點(diǎn)側(cè)穿孔，可以通過劈核器起固定作用，防止后囊膜破裂，減少視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。④連續(xù)環(huán)形撕囊保證人工晶體植入囊袋內(nèi)，使后囊處于生理后凹狀態(tài)，從而起到限制玻璃體向前運(yùn)動(dòng)的傾向，從而降低牽引性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。⑤超高度近視患者的睫狀肌向縱向肌增厚，環(huán)形肌幾乎缺如，懸韌帶顯著薄弱減少，本身前房深，囊袋較薄，彈性差，故在超聲乳化時(shí)我們以低能量、低灌注、低吸力為主，穩(wěn)定前房，減少渦流，降低能量釋放，對(duì)懸韌帶牽引程度最小，能夠安全有效完成手術(shù)。⑥超高度近視合并白內(nèi)障術(shù)中植入低度數(shù)的人工晶體，不僅可增加術(shù)后眼內(nèi)組織的穩(wěn)定性，又能減少玻璃體活動(dòng)時(shí)對(duì)視網(wǎng)膜的牽連，從而降低白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生[5]。超高度近視患者由于玻璃體變性、液化、晶狀體懸韌帶松弛，使晶狀體后阻力下降，導(dǎo)致術(shù)中前房加深。前房不穩(wěn)定，中央和周邊發(fā)生各種視網(wǎng)膜變性，甚至變薄穿孔形成干洞[6]。本組病例術(shù)后均擴(kuò)瞳檢查眼底，發(fā)現(xiàn)干洞或變性組織，予以激光光凝，減少視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。

超高度近視合并白內(nèi)障的患者，在眼軸的測量上存在一定的困難，原因：高度近視因解剖原因及眼底病變，不同程度的后鞏膜葡萄腫，給眼軸測量造成一定誤差，以此眼軸長度來計(jì)算人工晶體度數(shù)勢必造成術(shù)后屈光度的誤差，給患者術(shù)后視力恢復(fù)造成一定影響。本組病例測眼軸長度時(shí)，用A超連續(xù)測10次眼軸長度，剔除誤差大的數(shù)值，取眼軸的平均長度，采用SRK-T公式計(jì)算人工晶體度數(shù)，再根據(jù)患者年齡、職業(yè)、生活及工作環(huán)境等不同的特點(diǎn)，盡量滿足患者近距離閱讀的要求，在術(shù)前與患者充分溝通，個(gè)性化設(shè)計(jì)晶體度數(shù)，預(yù)留屈光度0～-2D，植入合適的晶體度數(shù)，使患者術(shù)后視力恢復(fù)至最佳，滿足患者的需求。本組病例術(shù)后3月實(shí)際屈光度為0～-3D，與預(yù)留的屈光度有一定的差異。在測眼軸長度時(shí)還應(yīng)注意A超探頭不應(yīng)用力壓迫角膜，否則測出的眼軸長度較實(shí)際短，計(jì)算出的晶體度數(shù)就較大，與患者實(shí)際需要的屈光度誤差就大，在測眼軸長度時(shí)，光線應(yīng)充足，避免盲目測眼軸長度。

[1]SusanV,Robert DS,Frederick LF.Increased prevalence of myopia in the united states between 1971-1972 and 1999-2004 [J].Arch Ophthalmol,2009,127(12):1632-1639.

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[3] 陳磊,張濟(jì)明.超高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)后視力與后鞏膜葡萄腫相關(guān)性分析[J].中國實(shí)用眼科雜志,2011,29(6):602-604.

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Efficacy Analysis about Phacoemulsification of Extreme Myopia with Cataract

WANG Mei-fang, ZHANG Wei, YU Wen-guo
(Baoshan Branch, Shanghai First People's Hospital, Shanghai 200940, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of using phacoemulsification and artificial lens implantation to treat extreme myopia with cataract.MethodsPerform phacoemulsification and artificial lens implantation on 62 patients (87 eyes) with extreme myopia and cataract.ResultsEyes are divided into two groups. The first group is made up of 52 eyes, the axial length of which is within 27-30 mm. The second group is made up of 35 eyes, the axial length of which exceeds 30 mm. Three months after surgery, 8 eyes (15.38%) in the first group have vision ≥1.0, 27 eyes (51.92%) have vision ≥0.5, 16 eyes (30.76%) have vision ≥0.1, only 1 eye (1.92%) has vision ＜0.1; In the second group, 3 eyes (8.6%) have vision ≥1.0, 9 eyes (25.71%) have vision ≥0.5, 21 eyes (60.00%) have vision ≥0.1, 2 eyes (5.71%) have vision ＜0.1. Significant difference exists between two groups.ConclusionThe vision of all patients with extreme myopia and cataract enjoy recovery after the surgery of phacoemulsification and artificial lens implantation, while the recovery level depends on the axial length and retinopathy.

Cataract; Extreme myopia; Phacoemulsification; Artificial lens

R776.1

：B

：1671-8194（2013）06-0032-02