呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策

趙麗燕

（長春市中心醫(yī)院呼吸科，吉林 長春 130000）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策

趙麗燕

（長春市中心醫(yī)院呼吸科，吉林 長春 130000）

目的通過對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)危險(xiǎn)因素進(jìn)行相關(guān)分析及護(hù)理對策的探討，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和病死率。方法慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者48例進(jìn)行了危險(xiǎn)因素的分析并且制定了相應(yīng)的集束化護(hù)理方案。結(jié)果48例患者其中有8例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，死亡1例。結(jié)論積極有效的護(hù)理管理以及注重護(hù)理細(xì)節(jié)能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率和病死率。

肺炎；呼吸機(jī)相關(guān)性；機(jī)械通氣；危險(xiǎn)因素；護(hù)理對策

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指無肺部感染的患者，在氣管插管或切開的行機(jī)械通氣治療48h后或（和）拔除氣管導(dǎo)管48h內(nèi)所并發(fā)的肺部感染，為接受最常見的醫(yī)院內(nèi)感染的機(jī)械通氣患者。國外曾報(bào)道呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有5%～68%的發(fā)生率。有研究表明，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與護(hù)理操作有密切的關(guān)系[1]，所以在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中，護(hù)理管理的作用越來越受到人們的高度重視。2008年1月到2011年10月我科接收治療了慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者一共有48例，醫(yī)師通過進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素準(zhǔn)確分析并采取相應(yīng)的護(hù)理對策從而取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2008年1月到2011年10月我科接收治療了慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者48例，其中男29例，女19例；年齡48～75歲，平均61.5歲，患者一般都采用經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管進(jìn)行插管建立起人工氣道，通氣時(shí)間為（11.2±7.4）d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①使用呼吸機(jī)48h后發(fā)??；②與機(jī)械通氣前胸部X線胸片比較出現(xiàn)了肺內(nèi)浸潤陰影或顯示出新的炎性病變；③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音，并且具有下列條件之一的患者：血WBC＞10×109/L或＜4× 109/L，伴或不伴核左移。起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌?；颊咴诓骞芮?、插管后24、48、72h行床旁X線胸片檢查，出現(xiàn)了發(fā)熱、氣道內(nèi)分泌物增多及X線胸片檢查有異常時(shí)于插管閉環(huán)路收集氣道分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者診斷為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[2]。

1.3 方法

對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者所能發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行準(zhǔn)確分析并且制定出相應(yīng)的集束化護(hù)理方案。

1.4 結(jié)果

48例患者中有8例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)病率為16.7%，死亡1例。本組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率明顯比文獻(xiàn)報(bào)道患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率低。

2 危險(xiǎn)因素分析

結(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)我們認(rèn)為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響因素有分為內(nèi)源性因素、外源性因素和常見危險(xiǎn)因素；其中內(nèi)源性因素包括氣囊上滯留物、口咽部和胃液等；外源性因素包括呼吸機(jī)管道吸氣端、積水瓶、周圍空氣以及醫(yī)護(hù)人員的手等[3]；當(dāng)醫(yī)護(hù)人員不注意手上的消毒及無菌技術(shù)時(shí)或周圍的環(huán)境、有消毒不嚴(yán)格的物品等、患者本身的抵抗力不足、不規(guī)范的體位導(dǎo)致了患者誤吸或者返流引發(fā)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、同時(shí)使用抗生素也大大降低了患者的抵抗力，以及使用抗酸劑增加了細(xì)菌定植[4]，這些都是常見的危險(xiǎn)因素。

3 護(hù)理對策

3.1 護(hù)理管理

對患者進(jìn)行嚴(yán)格的護(hù)理，應(yīng)及時(shí)成立責(zé)任護(hù)理小組；實(shí)現(xiàn)和發(fā)展護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)建立一個(gè)多學(xué)科知識的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行計(jì)劃管理；對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病因、危險(xiǎn)因素及循證醫(yī)學(xué)策略進(jìn)行學(xué)習(xí)；以及采用集束化護(hù)理方案。集束化（Bundle）護(hù)理是指以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)基礎(chǔ)的一種綜合護(hù)理方案，將已經(jīng)證實(shí)有效的一系列治療和護(hù)理措施集合在一起。研究表明采取呼吸機(jī)集束綜合護(hù)理措施能平均降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎45%的發(fā)生率。

3.2 準(zhǔn)備工作

將患者安置在單人病房內(nèi)，用空氣消毒機(jī)將病室內(nèi)的空氣凈化消毒，每2h消毒凈化一次。每天兩次用500mg/L含氯的消毒劑將床、床頭柜等物品進(jìn)行認(rèn)真的擦拭，地面也應(yīng)每天拖兩次，每周做1次空氣培養(yǎng)。病室溫度應(yīng)該保持在18～22℃，并且應(yīng)保持50%～60%的相對濕度，病房應(yīng)定時(shí)進(jìn)行通風(fēng)處理，保持室內(nèi)空氣清新、濕潤。因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上可能會帶有病原菌，部分醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄球菌的定植，醫(yī)務(wù)人員的手是傳播呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的一個(gè)途徑，所以醫(yī)務(wù)人員操作前后應(yīng)嚴(yán)格按照六步洗手法進(jìn)行洗手，若不洗手就接觸其他患者，很有可能將病原菌在患者之間傳播，并極有可能通過吸痰或其他操作導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，進(jìn)行嚴(yán)格、正確的洗手可以明顯的減少院內(nèi)感染的機(jī)會。病房門口應(yīng)備有快速手消毒液，為患者家屬接觸患者前后使用。嚴(yán)格管理制度，限制探視，盡可能實(shí)行無陪管理。

3.3 護(hù)理細(xì)節(jié)

①體位：其中引起誤吸的最危險(xiǎn)因素是長期平臥位，根據(jù)患者的病情，相對穩(wěn)定的應(yīng)盡可能的采取半臥位。應(yīng)抬高床頭30°～45°，為更有利于食物靠動力的作用通過幽門進(jìn)入小腸，并且有利于胃內(nèi)的食物消化和容物排空，可有效的減少或避免反流與誤吸，或采用較新插管，使其能夠達(dá)到幽門而減少返流機(jī)會，明顯的降低了胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。②正確有效的吸痰：正確有效的吸痰是為了確保機(jī)械通氣治療效果的關(guān)鍵，也為了保持通暢的呼吸道，我們對于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者均進(jìn)行了使用密閉式吸痰系統(tǒng)三步排痰法：霧化吸入、翻身拍背、吸痰，簡稱為一吸、二打、三吸，吸痰之前應(yīng)加大吸氧的濃度。早期呼吸道分泌物不多的時(shí)候，盡可能的減少吸痰的次數(shù)，在必要時(shí)才可以吸痰。③人工氣道的濕化：為降低呼吸道感染的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化及時(shí)持續(xù)給予氣管內(nèi)滴藥，達(dá)到有效的濕化作用，持續(xù)氣管內(nèi)滴藥和間歇?dú)夤軆?nèi)滴藥相比，持續(xù)氣管內(nèi)滴藥能將濕化液緩慢、均勻而持續(xù)地注入到呼吸道內(nèi)，使痰液易于排出且很少引起起刺激性咳嗽，降低了呼吸道感染的發(fā)生[5]。④口腔護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，機(jī)械通氣患者的口腔分泌物相對增多而唾液總流率相對下降，因此口腔內(nèi)微生物得以迅速的繁殖，口腔細(xì)菌的下移，成為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的直接原因之一。針對口腔內(nèi)不同的細(xì)菌，選擇不同的溶液，并及時(shí)吸凈口鼻腔內(nèi)的分泌物。每天都要更換導(dǎo)管固定帶，應(yīng)用凡士林保護(hù)口角，預(yù)防其破裂。⑤鼻飼的護(hù)理：對患者進(jìn)行鼻飼時(shí)，應(yīng)采取半臥位，抬高床頭柜30°～45°。及時(shí)保持鼻飼液濃度從低至高，速度先慢后快，溫度應(yīng)保持在40℃左右為最佳，鼻飼量每次不宜過多，喂食量每次應(yīng)＜200mL，并且在鼻飼后半個(gè)小時(shí)內(nèi)仍應(yīng)該保持半臥位姿勢，把胃管抬高2～3min。操作過程中應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，為了避免堵塞，每次鼻飼后都要及時(shí)用溫開水沖洗鼻飼管，鼻飼結(jié)束后并將其固定妥當(dāng)，每個(gè)月更換一次鼻飼管。密切觀察患者在住院期間有無各種并發(fā)癥的發(fā)生。增強(qiáng)其營養(yǎng)，加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持、積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡。對建人工氣道患者，合理使用免疫調(diào)節(jié)劑，盡早拔管。保護(hù)胃黏膜的特征，給予腸內(nèi)營養(yǎng)；對于病情嚴(yán)重的患者，要保持抗休克及低氧血癥與降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的平衡，提高機(jī)體的抵抗力；及時(shí)進(jìn)行藥物敏感性的測定以及病原菌的培養(yǎng)與分離，盡早開始針對性的治療。

4 小 結(jié)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是一種較嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染，是機(jī)械通氣的最主要并發(fā)癥之一。如果不加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的管理，將會導(dǎo)致該病的發(fā)生率和病死率升高。通過分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)防中所存在的問題，組織多學(xué)科的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，成立專門的護(hù)理小組，采用集束化護(hù)理方案，加強(qiáng)細(xì)節(jié)護(hù)理等多種途徑來控制和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與發(fā)展，有效降低該病的發(fā)生率和病死率，提高患者的生存率。

[1] 葉俊,修清玉.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病機(jī)制及預(yù)防研究進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2006,31(10):553-557.

[2] 伍虹劍.不同體位護(hù)理對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?,2011(3):327-330.

[3] 崔晶,段寶民.經(jīng)口與經(jīng)鼻氣管插管呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(9):225.

[4] 盧亞軍,謝愛秀,彭翠柏.不同吸痰方式對呼吸機(jī)相關(guān)肺炎控制的效果比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(16):199.

[5] 孫鐵英,柯會星.老年人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及其防治策略[J].老年醫(yī)學(xué)與保健, 2004,10(1):14-18.

R473.5

B

1671-8194（2013）18-0341-02