經尿道留置剝皮鞘氣壓彈道聯合鈥激光碎石治療膀胱結石的體會

李 清 鄭 旭 劉先萍

（湖北省當陽市人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 當陽 444100）

經尿道留置剝皮鞘氣壓彈道聯合鈥激光碎石治療膀胱結石的體會

李 清 鄭 旭 劉先萍

（湖北省當陽市人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 當陽 444100）

目的探討經尿道留置剝皮鞘氣壓彈道聯合鈥激光碎石治療膀胱結石的療效。方法對165例采用經尿道留置剝皮鞘氣壓彈道聯合鈥激光碎石治療膀胱結石患者的臨床資料進行回顧性分析。結果165例手術均一次性取凈結石，成功率100%；術后無結石殘留、膀胱穿孔和尿道損傷等并發(fā)癥；效果令人滿意。結論經尿道留置剝皮鞘氣壓彈道聯合鈥激光碎石治療膀胱結石安全、損傷極小、效果確切，值得臨床推廣。

膀胱結石；輸尿管鏡；剝皮鞘；氣壓彈道碎石；鈥激光碎石

膀胱結石約占泌尿系結石的5%是臨床常見疾病，其主要是由于長期排尿不暢、尿液濃縮、尿液潴留以及合并感染等因素導致尿液中結石與尿鹽結晶沉淀積聚而形成的[1]。目前其治療呈現多樣化，如開放手術、體外碎石、液電碎石、經尿道氣壓彈道碎石、超聲碎石、鈥激光碎石等，各種方法各有利弊[2]。本研究對自2001年10月至2012年6月在我院診治的165例膀胱結石患者臨床資料進行回顧性分析，旨在探討采用經尿道留置剝皮鞘氣壓彈道聯合鈥激光碎石治療膀胱結石的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組165例，男162例，女3例，年齡26～86歲，平均（58.9±4.8）歲；病程8個月～5年，其中多發(fā)性膀胱結石95例，單個結石70例；合并前列腺增生19例，合并尿道狹窄11例，合并尿路感染5例，合并膀胱頸纖維化2例；所有患者術前均行B超、腹部平片及CT等檢查確診為膀胱結石。結石大小為15mm×15mm×13mm-55mm×42mm× 39mm。臨床表現主要有排尿不暢、中斷，排尿困難，排尿疼痛，鏡下血尿等。

1.2 手術方法

①術前行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，以及心電圖、胸片、B超等常規(guī)查。②采用腰麻或腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。先插輸尿管鏡（德國Wolf8/9.8輸尿管鏡）入膀胱，再引入斑馬導絲，在導絲引導下將F20-F22筋膜擴張器剝皮鞘經尿道插入膀胱，取出筋膜擴張器將膀胱排空，置輸尿管鏡至膀胱內，在電視屏幕（日本Olympus攝像監(jiān)視系統(tǒng)）監(jiān)視下，將輸尿管鏡與鞘配合，開啟液壓灌注泵（國產脈沖式灌注泵），輕擺鞘探尋沉入膀胱底部的膀胱結石，電視屏幕監(jiān)視下逐漸深入，探及膀胱粘膜清晰后用手將輸尿管鏡與剝皮鞘相對固定，將剝皮鞘向左、右、前、后緩慢移動可清晰探清結石位置、大小及數目；如尋找結石困難，可用紗布塊封堵剝皮鞘，充盈膀胱，用輸尿管鏡找到結石；氣壓彈道碎石桿插進輸尿管鏡通道內，對于直徑＞2.0cm結石，先以氣壓彈道擊碎后再置入鈥激光纖維以鈥激光（國產科瑞達鈥激光機）粉碎，＜2.0cm結石直接以鈥激光碎石；利用剝皮鞘遠端外口鎖定結石于膀胱壁；反復擊碎結石，碎石同時持續(xù)用生理鹽水沖洗，碎石粒則從剝皮鞘鞘內沖出，碎石完畢后，充盈膀胱，再用輸尿管鏡檢查膀胱及尿道無殘石后留置三腔氣囊導尿管，以便引流尿液及術后出血時沖洗；術后常規(guī)應用抗生素抗感染治療3d。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0對數據進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

全部患者一次碎石治療成功，成功率100%；碎石手術時間38～92min，平均（65.1±7.9）min；術中出血量5～10mL，平均（7.7± 2.4）mL，導尿管治療時間3～5d，平均（4.1±1.2）d，術后住院時間4～6d，平均（4.7±1.4）d。碎石過程中膀胱無穿孔、黏膜損傷、大出血及水中毒等并發(fā)癥發(fā)生；術后常見并發(fā)癥為為血尿，經對癥處理后治愈。術后2～3d復查B超或泌尿系平片，均無結石殘留；拔除尿管后均能自主通暢排尿；效果令人滿意。

3 討 論

膀胱結石是最常見的下尿路結石，主要發(fā)生于老年男性及幼年，女性少見。該病發(fā)病機制多樣，治療方法也多樣。近年來，隨著腔內泌尿外科學的發(fā)展，以及微創(chuàng)技術的成熟和應用，泌尿外科醫(yī)師和患者都愿意選擇微創(chuàng)的手術方式[3]。目前主要微創(chuàng)治療途徑有：普通膀胱鏡途徑、經電切鏡鞘途徑、經恥骨上膀胱造瘺途徑、經膀胱鏡鞘途徑、輸尿管鏡、腎鏡途徑等，但是各有利弊；如電切鏡途徑鏡鞘管徑大，對尿狹窄患者不合適；恥骨上膀胱造瘺途徑會增加患者的損傷；膀胱鏡鞘、腎鏡在碎石過程易造成膀胱壁緊貼，影響結石的顯露，操作困難、效率較低，輸尿管鏡可使尿道發(fā)生機械損傷[4]。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石法是20世紀90年代開始應用的一種腔內泌尿外科技術，其原理是壓縮氣體產生的聲化波作用于碎石機手柄內的子彈體，使之高速運動沖擊結石而將結石擊碎；該方法優(yōu)點是不放電，產生熱能少，沖擊振幅不超過2.0mm碎石成功率高，但缺點是對膀胱黏膜會造成輕微損傷，擊碎后結石碎塊大，結石碎后位移大導致較小結石塊在膀胱內不易定位[5]。鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，通過一種“鉆孔效應”，其原理是使光纖末端和結石之間的水汽化成小球，汽化小球裂解形成的沖擊波使結石粉碎；該方法能粉碎任何成分的堅硬結石，且碎石顆粒細小，術后排凈率高，缺點是價格昂貴，不能同時進行膀胱沖洗排石，以及對于多發(fā)膀胱結石和較大結石治療時間長，增加手術風險[6]。

本研究結合氣壓彈道和鈥激光碎石的優(yōu)缺點，采用采用經尿道留置剝皮鞘氣壓彈道聯合鈥激光碎石法治療膀胱結石，克服了兩種方法的各自不足，使碎石、排石、取石過程更清晰、簡便、快捷，縮短手術時間，減輕患者痛苦和經濟負擔和康復護理時間，療效顯著，尤其是針對較大膀胱結石者和多發(fā)膀胱結石者，這一特點在文獻中也有體現[7,8]。總之，本法治療膀胱結石操作簡便、快捷，尿道及膀胱損傷極小，效果確切，值得臨床推廣。

[1] 吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2009: 789-793.

[2] Aron M,Goel R,Gautam G,et al.Percutaneous versus transurethral cystolithotripsy and TURP for large prostates and large vesical calculi:refinement of technique and updated data[J].Int Urol Nephrol,2007,39(1):173-177.

[3] 馬偉立,侯壘,崔功靜.電切鏡聯合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石治療膀胱結石療效觀察[J].中國現代醫(yī)藥雜志,2011,13(8): 51-52.

[4] 孫建民.經膀胱鏡氣壓彈道碎石術治療膀胱結石的體會[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(17): 101-102.

[5] 朱國輝.經膀胱鏡鈥激光術治療膀胱結石23例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(325): 93-94.

[6] 梁輝,陳煒,鄧立文.輸尿管導管在膀胱鏡下鈥激光碎石術中的引流作用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2011,5(4):267-269.

[7] 龐桂建,劉成倍,徐偉.經尿道腎鏡下氣壓彈道聯合鈥激光碎石治療較大膀胱結石45例[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2007,2(5):499.

[8] 崔書平,葛金山,陳文彬.經輸尿管鏡氣壓彈道聯合鈥激光碎石術治療復雜膀胱結石[J]. 白求恩軍醫(yī)學報,2005,3(2):84-85.

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1671-8194（2013）18-0190-02